CHAPITRE V

SYMPTOMATOLOGIE

Nous aurons à envisager dans ce chapitre les symptômes fonctionnels qui précèdent et accompagnent le kyste hydatique, puis les caractères physiques qu'il présente.

Dans la plupart des observations que nous avons recueillies, le début est passé inaperçu et la tumeur à été le premier symptôme. Exceptionnellement, l'attention du malade avait été attirée par quelques troubles subjectifs. Nous retrouvons dans quelques cas le symptôme douleur, qui ne laisse pas de présenter un grand intérêt quand il existe.

Dans notre première observation, la malade, à la suite d'un effort, consulte son médecin pour des douleurs qu'elle présente dans son articulation scapulo-humérale droite; on pense à une déchirure musculaire, cela dix mois avant que. la tumeur ne soit diagnostiquée. Un autre symptôme, « Île bras qui devient faible », dira Mme BI... (Armande).

Le malade de l’observation XV, après une chute de cheval, ressent une vive douleur lombaire; cela dure quelques jours, et après quelques mois on s'aperçoit de l'existence, dans cette région, d’une tumeur de la grandeur d'un petit Citron.

Les douleurs sont ici tantôt lugaces et ne donnant qu'une sensation de gêne, de pesanteur intermittente, tantôt névralsiques. Le plus souvent, dans les kystes hydatiques musculares, elles sont sourdes, profondes, et échappent, sous des étiquettes diverses, à la sagacité du médecin. La malade de Lasserre éprouvait de la gêne pour se baisser depuis de longs

mois. Examinée par son médecin, elle lui fait part de ses inquiétudes et croit avoir une lésion de la colonne vertébrale. Il la rassure après l'avoir examinée, sans penser que l'élément douleur avait peut-être une cause organique.

à) Symptômes ionctionnels (contemporains de la tumeur).

L'apparition de la tumeur se fait parfois d'une facon indolente. Ainsi R..(J.), dans l'observation du Professeur Jeanneney, remarque par hasard qu'il à une tumeur au cou, du volume d'une noix; elle grossit sans jamais s'accompagner de douleur ni de gêne lonctionnelle.

W... (Louis), le malade de M. Pheulpin, présente une tumeur indolore du grand pectoral droit, gênant le port du sac et du fusil.

Habituellement, le malade, dont l'esprit est mis en éveil, présente une exacerbation de douleurs préexistantes. La région lésée devient hypersensible, mais peut-être faut-il considérer ce phénomène comme d'ordre purement psychique. Mais un kyste, indolent pendant une période de repos, peut devenir le siège de douleurs vives du fait de certains mouvements. Ainsi Mme G... (obs. XID fait un effort violent (tire un grand panier), elle ressent des douleurs, S’aperçoit de l'existence d’une tumeur au niveau du bras gauche; cette tumeur augmente rapidement et semble grossir à la moindre fatigue, dit-elle.

Donc, en tenant compte de l’état psychique surajouté, bien différent suivant les sujets, il nous semble que les kystes hydatiques des muscles sont indolents au début (ceci dans la majorité des cas). IIS deviennent douloureux quand la tumeur apparaît et qu'elle augmente de volume progressivement. Le plus souvent, il s’agit d'une gêne provoquée par certains mouvements et, par le fait même, variable suivant la profession ou les occupations du malade.

En dehors de certaines tumeurs à marche particulièrement envahissante, situées à la face profonde des masses muscu-

laires, et qui exercent des phénomènes de compression nerveuse (chez notre malade par exemple), les kystes hydatiques sont surtout gênants par leur volume et par leur poids ou par

la sensation de tension exagérée qu'ils provoquent,

b) Symptômes objectiis.

La tumeur est plus souvent lortuitement découverte, et son volume varie suivant la date exacte d'apparition et aussi sa tendance évolutive.

Le malade du Professeur Lombard présentait une tumeur de la cuisse depuis une trentaine d'années, elle avait à ce moment le volume d’une grosse noix. Dans d’autres observations, nous lisons : volume d’une bille, d'une noisette, d'un œul de poule, mais cette terminologie ne saurait avoir une grosse importance, Car nous n'avons les renseignements que de la bouche du malade et avec le recul du temps. Le plus souvent, l'absence de toute réaction douloureuse permet à la tumeur d'acquérir un volume notable sans que le malade s'en inquiète, ni même s’en aperçoive.

Forme. — La /orme de ces kystes hydatiques musculaires est très variable, nous avons vu dans le chapitre anatomopathologique ce qu’il faut en penser. Cette complexité croît encore lorsque la tumeur est située dans un muscle profond comme le psoas, tout au plus peut-on dire qu'elle est arrondie ou sphérique; quand il s’agit d’un muscle superficiel, tout dépend de la masse tissulaire interposée, Parfois nous discernerons cependant une masse lobulée, il s’agit vraisemblablement, en pareil cas, d'un kyste multivésiculaire qui présente une évolution en surface qui le rend mieux accessible à l’investigation clinique.

VoLuuE. — Le volume présente aussi une grande variété. Ce qui paraît être plus intéressant à connaître est la tendance évolutive du Kyste hydatique. Dans bon nombre de nos observations nous voyons nettement exposé le temps qui

Sest écoulé depuis l'apparition de la tumeur jusqu'au moment Où un examen clinique à été pratiqué. Que lisonsnous ? quelques mois, quelques années. trente ans même «obs. du Prof. Lombard). Habituellement le développement a été lent et progressif, environ dans la moitié des cas. Dans un quart des cas, on peut noter que l’état est resté longtemps stationnaire, puis la collection à subi une augmenlation rapide. Marguet considérait ce mode de développement en deux temps comme caractéristique du kyste hydatique musculaire.

Les auteurs se sont préoccupés de savoir si certaines affeclions intercurrentes pouvaient imprimer au kyste une impulsion rapide. Finsen dit que la grossesse agirait comme stimulant dans l'accroissement.

Gutmann et Martin Muller signalent un signe qui, pour eux, aurait une grande importance diagnostique : l’alternative d'augmentation et de diminution du kyste, due à la variation des propriétés osmotiques de la membrane hydatique.

On à invoqué également la ménopause.

ConsisrancE. — Elle est habituellement dure par suite de la surdistension de la poche (Lannelongue). Il faut la rechercher dans l’état de relâchement musculaire. En réalité, elle peut être ferme, rénitente, élastique. La fluctuation pourra ôtre mise en évidence, mais on observe souvent une résistance inégale, à côté de zones fluctuantes, d'autres nettement indurées. L'état de contraction musculaire accroît la consistance, c'est une donnée qui est souvent mise en reliel par les auteurs.

Connex1oNs : 1° Superficielles. — La peau sus-jacente à la tumeur est normale, ne présente aucune modification, glisse facilement, est parfois tendue, mais non envahie. On signale l'élévation de la température locale et la circulation veineuse collatérale; c’est très rare, bien que Mandillon l’ait observé chez le gendarme D... (Barthélemy) : la peau était rouge,

Éd hce

dit-il. Il s'agissait d'une tumeur des adducteurs chez un homme qui montait à cheval ou à bicyclette, tumeur suspecte de suppuration. Nous pensons en effet que la dispariion de la mobilité cutanée pour un kyste superficiel plaide en faveur de l’inflammation du kyste ou du périkyste.

2° Profondes. — Les rapports de la tumeur avec les parties voisines sont notés dans quelques-unes de nos observations, mais ceci d’une manière souvent insuffisante. Le kyste se trouvant dans Je muscle se meut latéralement lorsque ce dernier est dans le relâchement et se trouve immobilisé quand la contraction survient. Ce signe du blocage de la tumeur par contraction musculaire permettrait théoriquement d'éliminer les kystes sus-aponévrotiques. À signaler cependant que lorsqu'il s’agit d'un kyste hydatique musculaire à son début, alors qu'il n'est gros que comme un pois ou une noisette, il paraît très mobile sous les téguments. Cette particularité ne lui serait pas spéciale, puisque l'examen histologique fait par Sevestre (Union médicale, 1883. p. 457), d'un homme mort de ladrerie sous-cutanée, a démontré que tous les cysticerques qui venaient faire saillie sous la peau appartenaient aux muscles.

Nous voyons dans l'observation I les rapports étroits que le kyste avait contractés avec les vaisseaux et nerfs du bras, occasionnant les phénomènes douloureux paroxystiques que signale notre malade, ces faits trouveront un plus large développement dans le chapitre que nous avons réservé aux complications des kystes hydatiques musculaires.

Pour ce qui est des connexions osseuses, la clinique ne nous sera pas d'un grand secours, tandis que lexamen radiosraphique nous apportera les plus précieux renseignements.

Dans ce chapitre des symptômes, il nous faut signaler un phénomène qui, lorsqu'il existe, est d'une rare valeur pour le diagnostic des kystes hydatiques en général et qui s’applique aussi aux musculaires en particulier, nous avons

Nb

nommé : « le frémissement hydatique ». Nous nous empressons d'ajouter que, dans nos observations, il n’a jamais été retrouvé, quelques auteurs l’ont recherché sans résultat. Dévé a pu dire que la plupart des auteurs considèrent ce signe comme absolument exceptionnel, dans une communication faite à la Société de médecine de Rouen, le 43 mars 1922, à l’occasion d’un malade du Docteur Jeanne, présentant un volumineux kyste hydatique de la cuisse, développé dans le quadriceps, avec frémissement hydatique typique.

Le frémissement hydatique a été signalé au niveau de kystes de lovaire et du mésentère, de certaines hydronéphroses, ou même d’ascite. À Bordeaux, le Professeur Loubat l’a retrouvé au niveau d’un épanchement traumatique de sérosité, dans le tissu cellulaire de la région lombaire, mais seulement dans certaines positions du malade.

Le trait distinctif du vrai frémissement hydatique est la vibration exquise, analogue à celle d’un ressort, qui se prolonge tout à fait distinctement au-delà du moment de la percussion, qui s'associe à la résonance de tambour (Drumlike), perçue à la percussion auscultatoire (Barnett).

Il faut retenir, des nombreuses controverses qu'a suscitées ce signe, qu'il est caractéristique d’un kyste hydatique en général et aussi bien d’un kyste musculaire; que dans la règle il indique qu'on a affaire à une poche à contenu multivésiculaire (Dévé); plus précisément on peut conclure : présence d’hydatides multiples, juxtaposées dans une poche surdistendue sans interposition de liquide.

Il faut signaler pour mémoire la crépitation amidonnée, bien décrite par Reclus. Elle a quelque analogie avec le froissement de l’amidon, celui de la neige sous les doigts et relève donc uniquement de la palpation. On l'attribue au passage des hydatides à travers le détroit d’un kyste en bissac.

Les auteurs lyonnais admettent plutôt qu'elle est due au froissement des parois des vésicules les unes contre les autres.

Su

«) Complications mécaniques.

Celles-ci tiennent surtout au volume du kyste et à sa topographie. Pouvant aller depuis la gêne qu'entraîne la présence d’une tumeur de quelque importance à des lésions beaucoup plus grandes, telles des Tésions osseuses ou des compressions nerveuses.

Dans un cas commenté par Marguet, les hydatides étaient logées dans le canal rachidien. On a pu observer des déviations de la colonne vertébrale avec usure des corps vertébraux. Notre malade, Bl... (Armande), illustre le chapitre des complications nerveuses par compression du plexus brachial, occasionnant des crises douloureuses durant parfois trois quarts d'heure, se reproduisant dans la journée. De même le bras droit était devenu presque impotent et était le siège de troubles circulatoires importants, avec œdème et circulation veineuse collatérale. Il faut dire que ces phénomènes ont disparu à la suite de l'intervention chirurgicale et qu'à l'heure actuelle cette femme n'’éprouve aucune gêne dans les mouvements de son bras.

d) Complications inflammatoires.

Le kyste hydatique suppuré du grand droit, qui a été pubhé par le Docteur Jean Bouquet, nous renseigne avec précision sur cette complication des kystes hydatiques musculaires.

La pathogénie de cette suppuration a été remarquablement mise en lumière par les travaux de MM. Chaullard et Widal. La membrane hydatique saine est imperméable aux microbes, donc, pour que ceux-ci la traversent, il faut qu'elle ait été au préalable fissurée ou altérée par une périkystite suppurative. Nous comprenons que, chez la fillette de l’observation XVII, le kyste situé dans le grand droit, soumis à des biraillements incessants du fait de la contraction du muscle, dans une région facilement accessible au tramatisme, ait pu suppurer.

Mais cette complication ne s'annonce pas toujours à grand lracas, ce ne sera qu'à l'intervention que l’on découvrira le kyste en voie de suppuration dans d'autres observations. Enfin, l'accroissement rapide dans les derniers mois, un peu de sensibilité au niveau de la tumeur (« sensation de picotements », dira Armande Bl...), quelques phénomènes généraux, peuvent mettre sur la voie du diganostic de kyste suppuré.

La suppuration qui se manifeste à l'intérieur du kyste n'est pas seulement localisée au parasite, elle peut déborder pour intéresser le tissu conjonctif de la paroi adventice: nous avons vu ce fait remarquablement mis en lumière dans notre première observation et nous l’avons développé au chapitre anatomo-pathologique.

La tumeur absolument méconnaissable, dont l’examen microscopique du Professeur Sabrazès n’a pu déterminer la nature, macroscopiquement avait l'apparence de ne contenir aucun produit hydatique vivant.

Il est probable que cette suppuration a débuté au moment où Bl... (Armande) a ressenti une gêne, des douleurs même, au niveau de son articulation scapulo-huméraäle. L’effort qu'elle déclare avoir produit semble bien être le point de départ des phénomènes inflammatoires qui se sont manifesiés au niveau de la poche hydatique et aussi du kyste adventif.

En parcourant les observations, nous constatons que cette complication est fréquente et mérite d’être retenue à l’occasion de l'étude des kystes hydatiques musculaires.

La calcification des kystes hydatiques musculaires n’a pas été souvent signalée; Jauregui et Monserrat ont publié deux observations très intéressantes à ce sujet dont nous faisons par ailleurs l'analyse du point de vue anatomo-pathologique. est une curieuse coïncidence qu'il se soit agi, à deux reprises différentes, chez des hommes, de tumeurs calcifiées développées dans le muscle psoas.

e) Complications toxiques.

Nous avons en vue surtout l’urticaire hydatique qui se produit à la suite de rupture du kyste, mais plus souvent après ponction de celui-ci. Nous ne la voyons signalée que deux fois dans les observations, et peut-être ne faut-il pas y attacher l'importance qu'elle aurait s’il s'agissait de kyste hydatique du foie.

Les accidents toxiques relèvent des phénomènes d’anaphylaxie hydatique (Dévé), se produisant le plus souvent grâce à la sensibilisation de l'organisme par transsudation du liquide Kkystique à travers une membrane fissurée.

Î) Essaimage des lésions.

Cette dernière complication peut relever de causes diverses. Il peut s'agir de prolifération vésiculaire exogène. Les hydatides plus ou moins indépendantes creusent dans le tissu qui les héberge des loges où elles se multiplient. En pareil cas, l’opération montre une poche irrégulière, diverticulaire, cloisonnée de diaphragmes parcheminés et fibreux. Ces clapiers exposent à une exérèse chirurgicale incomplète par suite de la dissémination parasitaire. Le plus souvent, les lésions se sont disséminées grâce à la rupture du kyste musculaire primitif à l’occasion d'une brusque contraction du muscle où d’un traumatisme violent. Une échinococcose secondaire diffuse envahit alors très rapidement les espaces conjonctifs inter et intramusculaires et rend irréalisable une exérèse complète des lésions.

Parmi les complications tardives, Signalons la récidive postopératoire. Elle provient soit d'une exérèse incomplète, soit d’un réensemencement des tissus au cours de l’intervention. Dévé rappelle que les longues suppurations postopératoires d'autrefois contribuaient (elles n’y réussissaient pas toujours) à mettre les opérés à l'abri des récidives.