DIAGNOSTIC

Le diagnostic est parfois très difficile: l’on peut méconnaître le kyste et penser à toute espèce de tumeur abdominale; certains auteurs vont même jusqu’à affirmer que seules la ponction ou la laparotomie exploratrice peuvent fixer le chirurgien (Bianchi, Arékion). Il est certain qu’à l’occasion de ces malades, les diagnostics les plus divers ont été posés avant l’opération; cependant, cette opinion semble un peu exagérée et, avec de la méthode, on peut dans un certain nombre de cas poser le diagnostie de kyste et souvent aussi affirmer sa nature hématique.

Les divers points du problème sont d’ailleurs d’inégale difficulté. On devra, d’abord, s’efforcer de préciser le siège de la tumeur et, à ce propos, il faudra examiner tous les organes de l’abdomen pour s’arrêter au mésentère. Une fois la tumeur située, on se demandera si elle est solide ou liquide et, dans ce dernier cas, on éliminera les kystes non hématiques. Enfin, si la tumeur n’apparaît pas nettement mésentérique, on devra penser aux hématomes plus rares de l’épiploon; ceux de l’arrière cavité feront l’objet d’un chapitre spécial.

1° Diagnostic du siège. — Te premier souei du chirurgien, avons-nous dit, doit être de situer la tumeur. Il doit done avoir présent à l’esprit, dans ses traits principaux,

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le tableau clinique des kystes sanguins du mésentère; tumeur à marche généralement insidieuse, s’accompagnant de douleur, d’anorexie, vomissement et constipation, pouvant donner lieu à des crises d’occlusion intestinale et qui présente les signes physiques résumés par Tillaux: € Tumeur dont la partie eulminante occupe à peu près le milieu du ventre, très mobile dans tous les sens et surtout latéralement recouverte par des anses d’intestin grêle ». Ces caractères permettront, le plus souvent, d'éliminer les autres tumeurs abdominales, qui ne 1er PES OËt pas groupés de la même façon.

On ne s’arrêtera pas longtemps à l’hypothèse d’un néoplasme intestinal; le siège différent est souvent dans la 1osse iliaque droite ou sur l’angle gauche du côlon; les signes de sténose sont plus accentués; il existe souvent des hémorragies intestinales et la tumeur ne tarde pas à retentir sur l’état général : l’amaigrissement et la cachexie sont beaucoup plus rapides que dans le kyste sanguin.

Des considérations de même sorte s'appliquent au cancer de l’estomac; le siège fréquent au voisinage du pylore produit le tableau classique de la sténose ; on note fréquemment des hématémèses; d’ailleurs, la tumeur, lorsqu'elle est perceptible, dans le cas de néoplasme de la face antérieure, est plus haut placée dans la région épigastrique et présente des caractères de dureté, d’inégalité qui ne sont pas ceux du kyste.

Le cancer massif du foie sera aussi facilement reconnu. Outre les symptômes spéciaux qui l? accompagnent, on sait qu’il donne lieu à une tumeur énorme, dont l’augmentation de volume peut être suivie à vue d’œil; le siège de la matité qui se continue avec celle du foie est d’ailleurs tout à fait différent; l’interposition du côlon transverse peut cependant induire en erreur dans certains cas, par l’existence

d’une zone sonore entre la matité du foie et celle du kyste. Le cancer secondaire se présente sous une forme nodu- ‘laire, marronnée; il y a des signes concomitants, ictère, ascite. Ces signes permettront de faire le diagnostic des. autres hypertrophies hépatiques: ictère, hypertrophie de la rate dans la cirrhose de Hanot, grosse rate dans le foie de la syphilis et du paludisme.

Les kystes hydatiques, donnant lieu à une tumeur liquide, seront plus facilement confondus. Outre le siège de la matité continuant celle du foie, on recherchera les signes particuliers : frottement, frémissement hydatique, qui sont rares et d'interprétation difficile et surtout les petits signes du début: urticaire, douleur de l’épaule droite, lHiposiaborrhée, pleurésie droite, épistaxis, etc.

La péritonite tuberculeuse, dans sa forme fibro-caséeuse, sera facilement reconnue par ses zones alternantes de matité et de sonorité (matité en damier) ; les signes pleuraux qui l’accompagnent souvent aideront aussi le diagnostic.

Une zone sonore existe, au devant des tumeurs du rein qui sont rétro-péritonéales ; mais elles ont des signes bien particuliers ; leur siège tout d’abord dans la région postéro-latérale de l'abdomen, le contact lombaire qu’elles présentent et la sensation de ballottement qu’elles donnent. Le rein mobile s'accompagne de troubles digestifs qui pourraient tromper ; mais son siège, presque toujours à droite, la sensibilité qu’il présente à la pression, sont déjà caractéristiques; on peut sentir, par le double palper, que Ja fosse lombaire est vide de son contenu.

Plus fréquemment, en raison même de sa grande fré-

quence, on à pris un kyste du mésentère pour un kyste de l’ovaire; l’erreur est cependant facile à éviter ; la tumeur de l’ovaire se développe de bas en haut, elle est d’abord latérale et ce n’est que lorsqu’elle a acquis un grand vo-

A + so lume qu’elle devient médiane; la mobilité est moins grande que dans le kyste du mésentère; la percussion ne permet pas de sentir une zone de sonorité au devant de la tumeur qui est en contact immédiat avec la paroi abdominale; de même, il n’y a pas entre elle et le pubis de zone de sonorité; enfin, le toucher montre que l’utérus est he du côté opposé. Pa

Mais les deux organes auxquels on peut penser plus volontiers sont le pancréas et la rate.

Les kystes du pancréas, il est vrai, ne sont pas très fréquents et, s’ils siègent sur la tête ou le corps de l’organe, ils peuvent s’accompagner de troubles d'insuffisance pancréatique ; mais 1l n’en est pas toujours ainsi et, lorsque, en particulier, ils siègent sur la queue, ces signes font défaut, car il suffit d’une très petite portion de tissu sain pour assurer le fonctionnement de la glande. Tout se borne alors à des troubles digestifs vagues, analogues à ceux des tumeurs du mésentère: anorexie, vomissements, ere tion. Lez Æ |

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a | Les signes physiques, il est vrai, mettent sur la voie dé

“.agnostic; on se trouve bien en présence d’une tumeur matte et lisse, mais elle est profondément placée, d’où mobilité à peu près nulle; elle est bien médiane, mais au devant d’elle se trouve une large zone de sonorité, due au refoulement de l’estomac. Il n’en reste pas moins que, dans les cas moins typiques, le diagnostic peut être difficile avec les kystes du mésentère et plus encore avec ceux de l’arrière Gavité.

Enfin, bien souvent l’on a pensé à une tumeur de la rate et, en raison des signes physiques de la tumeur, régularité, matité, souvent fluetuation, à un kyste hydatique de cet organe. Pour être moins communs que ceux du foie, ceuxci sont, en effet, relativement fréquents. Ici encore les

SVM, signes fonctionnels peuvent être assez peu accentués. Assurément, si le développement de la tumeur est ascendant, on retrouvera des signes thoraciques qui font défaut dans le kyste du mésentère, à moins qu’il n’ait atteint un énorme volume; mais, si la tumeur se développe par en bas, elle peut, par compression des organes abdominaux, n’entraîner que les troubles vagues que nous connaissons. C’est done surtout sur les signes physiques que l’on devra s’appuyer, le siège est différent; la tumeur est d’abord latérale gauche; e’est de ce côté qu’elle s’est développée au début et ce n’est que, secondairement, qu’elle a pu envahir l’abdomen.

La palpation permet généralement de reconnaître le bord antérieur de l’organe qui est tranchant et coupé d’incisures; la mobilité peut exister et, dans certains cas, elle est très grande, mais ces cas sont l’exception et l’on ne peut qu'à peine mobiliser la tumeur; l’on peut rechercher le frémissement hydatique, mais l’on sait combien ce signe est infidèle et son absence ne saurait infirmer le diagnostic. Un symptôme a beaucoup plus de valeur: c’est l’absence de zone sonore en avant de la tumeur ; la percussion faible aussi bien que la percussion forte dénotent une matité étendue à toute la surface.

2° Diagnostic de la ee de la tumeur. — I ne s’agit pas d'avoir reconnu le siège mésentérique du kyste, il faut encore s’efforeer d’en déterminer la nature, et cette deuxième partie du diagnostie présente, dans certains cas, de grandes difficultés. Certains auteurs n’hésitent pas à le déelarer impossible (Deffains, Arékion). Il est des cas cependant où on l’établira: la notion du traumatisme a une grande importance, si du moins il a été assez violent et s’il a été provoqué par une violence extérieure agissant