OBSERVATIONS

Observation 1.

Eclampsie. Albuminurie. Péritonite et pleurésie.

B...Léonie, âgée de 32 ans, employée de commerce, entrée le 16 février 1879 à la salle Sainte-Anne (hôpital Lariboisière, service de M. Siredey).

La malade ne présente pas d’autres antécédents morbides qu’une fièvre typhoïde qu’elle eut à l’àge de 13 ans. Réglée à 14 ans, elle le fut toujours régulièrement.

A 16 ans, elle lit une fausse couche de trois mois, qui ne fut suivie d’aucun accident. Les règles n’ont pas cessé d'être normales depuis.

Elle ignore à quel moment elle est devenue enceinte de l’enfant dont elle vient accoucher aujourd’hui. En effet, elle n’a pas cessé d'être réglée pendant presque toute sa grossesse. Seulement, à partir du mois d’août 1878, il y a eu diminution évidente dans l’abondance de l’écoulement menstruel. Enfin au mois de janvier 1879 il n’y aurait eu aucune perte ; mais la malade n’est nullement précise dans les réponses relatives à son état pendant ces derniers mois.

Les premières douleurs datent du samedi 15 février, à 6 heures du soir. Elle était entrée chez une sage-femme pour y accoucher ; de là on l’envoya à l’hôpital, à cause de ses attaques d’éclampsie et d’un œdème considérable des membres inférieurs et des grandes lèvres, œdème qui rend le toucher très difficile.

A son entrée dans la salle (16 février au matin) elle a une nouvelle attaque. L’urine recueillie au moyen de la sonde donne uu

abondant précipité d'albumine. Les membres inférieurs, particulièrement au niveau de la région tibio-tarsienne, sont excessivement œdématiés. Il en est de même de la vulve. La malade est dans un état de demi-stupeur, dont on ne la tire que difficilement. On apprend cependant qu’elle a depuis quelques jours une céphalalgie frontale intense et qu’elle voit trouble. T. A. 36,6.

La tête est très engagée, la rotation est faite; mais le travail n’avance nullement, malgré les contractions, qui ne sont, il est vrai, pas très fortes. On applique le forceps de Pajot. Le dégagement se fait facilement; la délivrance est naturelle et complète.— Seigle ergoté, 1 gram.

17 février, matin. La malade est toujours très prostrée. Il ne s’est présenté aucun accident depuis l’accouchement ; cependant l’utérus qui se contractait mal hier après l’accouchement, ne diminue pas suffisamment de volume. — Seigle ergoté, 1 gr en deux fois. On soutient le ventre avec un bandage de corps garni d’un peu d'ouate. — Le régime lacté est continué. — L’albumine est moins abondante, et l’œdème des cuisses a un peu diminué.

18 février. La malade a beaucoup toussé cette nuit. Elle présente un peu de laryngite; la respiration est anxieuse, difficile (R. 38).

L’œdème a beaucoup diminué, sauf aux malléoles et à la vulve. La miction est pénible. On sonde la malade; l’urine ne contient plus qu’un nuage d’albumine.

L’utérus revient un peu. La malade a rendu un caillot du volume d’un œuf. Cependant le ventre est douloureux à la pression. P. 100. Bien que la température soit à 37,6 seulement, on applique 8 sangsues sur la fosse iliaque gauche.

19 février. Amélioration pour ce qui est de la respiration. L’œdème a un peu diminué à la vulve ; il persiste autour des malléoles. La miction ne se fait toujours pas spontanément. Dans l’urine retirée au moyen de la sonde on trouve encore un léger nuage d'albumine. Le ventre est ballonné et douloureux, surtout dans la région sous-ombilicale.

20 février. Nuit un peu agitée. Douleurs dans la fosse iliaque droite. L’œdème diminue. T. 38. P. 88. — Frictions à l’onguent mercuriel belladonné ; suif, quinine, 1 gr.

21 lévrier. La nuit a été agitée. Le ventre reste douloureux. Les

seins sont gonflés par le lait, durs et douloureux. L’oedème persiste, et cependant la malade a été prise d’une diarrhée intense.

22 février. Nuit mauvaise. Diarrhée abondante. Le ventre est toujours douloureux. L’engorgement des seins a diminué. L’œdème ne se modifie pas.

23 février. La malade se plaint d’un point de côté à gauche; il n'y a cependant, à l’auscultation, que quelques râles de bronchite. Souffle doux au premier temps et à la base du cœur. La diarrhée continue, l'œdème a disparu. Soif intense.

24 février. Meme état.

25 février. Les râles ont fait place à un souffle doux, éloigné. L’expectoration est légèrement teintée de sang. Oppression extrême.

Morte dans l’après-midi.

Autopsie. — Dans la plèvre gauche on trouve 2 à 3 litres de liquide séreux, un peu louche, renfermant de nombreux flocons fibrineux. Dans la plèvre droite rien à noter.

A la surface du poumon gauche se trouvent quelques néomembranes molles, récentes. Ce poumon est diminué de volume; il est gris ardoisé à la coupe et présente la consistance et l’aspect du poumon atélectasié par épanchement pleurétique. Le poumon droit est congestionné. On y trouve, dans le lobe supérieur surtout, quelques noyaux de pneumonie lobulaire.

Péricarde contenant un peu de liquide séreux. Le myocarde est un peu augmenté de volume. Endocarde sain.

Cavité abdominale. — Des adhérences solides unissent le grand épiploon au pourtour du petit bassin et forment avec le cæcum quelques anses de l’iléon, la partie supérieure de l'S iliaque, le plafond d’une collection purulente occupant le cul-de-sac utérorectal et dans laquelle plonge l’S iliaque fortement recourbée sur le rectum et adhérant fortement à la partie supérieure de cet intestin.

Les adhérences qui unissent entre elles les anses du plafond sont faibles; il n’en est pas de même, au contraire de celles qui réunissent le grand épiploon au pourtour du petit bassin et au cæcum.

La cavité contient un demi- verre de pus.

Le reste de la cavité péritonéale est saine.

L’utérus est volumineux; on trouve à la coupe de nombreux Mayor. 10

vaisseaux sanguins renfermant, surtout au voisinage du col, des caillots déjà anciens. Pas d’autres allérations des vaisseaux sanguins.

Rien dans les lymphatiques.

Une veine du foie renferme un caillot ramifié semblable, comme aspect, à ceux de l'utérus ; à part cela, cet organe est simplement volumineux et gras.

Les reins, de volume normal, sont cependant fort malades. La capsule se détache mal et enlève par place des lambeaux de substance corticale. La surface du rein est polie; quelques vaisseaux remplis de sang indiquent encore par place la périphérie des lobules.

L’organe est flasque et mou.

A la coupe, la substance corticale pâlie offre l’aspect spécial dit chair de poisson ; elle est sillonnée cependant de nombreux vaisseaux se dirigeant vers la périphérie et qui tranchent sur ce fond blanchâtre.

La substance médullaire est congestionnée et un peu dissociée vers sa base.

Le bassinet des deux reins présente de la surcharge adipeuse.

Au microscope, par un simple raclage, on peut s’apercevoir que les cellules sécrétoires de l’organe sont remplies de nombreuses granulations ; de ces granulations, un certain nombre disparaissent par l'acide acétique ; la plupart résistent à ce réactif et se colorent fortement en noir par l'acide osmique. Dans certaines cellules elles sont assez abondantes pour masquer complètement le noyau; d’autres cellules ne sont plus représentées que par de petits blocs informes (noyau entouré d une écorce irrégulière de granulations grasses).

Méninges , hémisphère, pédoncules , protubérance , bulbe , cervelet. — Rien à noter.

Observation II.

Eclampsie. Hémorrhagie cérébrale. Lésions rénales.

Qué., ., Marie, âgée de 36 ans, entrée le 13 juin 1879, salle Sainte ■ Anne. • ■

Peu de renseignements sur cette malade, qui nous est envoyée de la ville parce qu’elle présente des attaques d’éclampsie. Elle est enceinte de sept mois environ , et en est à sa première grossesse. Elle arrive à l’hôpital dans un coma profond. La respiration est stertoreuse, le pouls plein. Il n’y a aucun mouvement spontané, cependant les membres supérieurs ne sont pas dans la résolution absolue, en ce sens que quand on les soulève, ils ne retombent pas absolument inertes. Pas de contracture. Les excitations ne sortent pas la malade de sa torpeur. Les pupilles sont égales, de grandeur moyenne et cachées sous les paupières supérieures, qui sont à demi fermées.

On sonde la malade. L’urine est peu abondante, rouge, contenant évidemment une forte pr-oportion de sang. Par l’acide nitrique il se forme un précipité d’albumine excessivement abondant.

Le palner nous indique qu’il s’agit d’une présentation céphalique fléchie. Position occipito-iliaque gauche antérieure. Par le toucher, on n’a pas la sensation de têre très dure. Le fœtus est encore très mobile. Nous ne trouvons nulle 'part les battements de son cœur. La dilatation n’est pas commencée. Pendant que nous examinons la malade, elle est prise d'une attaque d’éclampsie caractéristique, débutant sans cri. Cependant dans la phase prémonitoire, la tête n’est portée que du côté droit, en même temps que les yeux se convulsent vers ce côté. Dans la phase clonique, les membres supérieurs nous semblent agités des mêmes mouvements des de i x côtés. — L'attaque est peu longue, puis la malade retombe dans le coma.

Des sinapismes avaient été appliqués sur les cuisses dès l’entrée de la malade (8 h. soir). A 8 h. 1/2 on pratique une saignée de 400 grammes, qui parait du reste absolument sans effet. A minuit et demi la malade meurt, après avoir présenté de nouveau trois attaques d’éclampsie.

Autopsie faite le 15 juin à 10 heures.

C ivité' encéphiliqus. —Rien à noter pour les enveloppes de l’encéphale, si ce n’est que les vaisseaux de la pie-mère paraissent très remplis. Les circonvolutions sont un peu aplaties. En soulevant le cervelet, on trouve du sang dans le quatrième ventricule. On peut suivre ce sang en remontant dans 1 aqueduc de Sylvius jusque dans le troisième ventricule, où il est en caillots, puis on

trouve un caillot qui, passant par le trou de Monro, du côté gauche, se continue jusque dans le ventricule latéral de cet hémisphère qu'il remplit. Du côté droit, la paroi de démarcation des deuxième ettroisième ventricules est détruite ; de plus, on trouve dans l'hémisphère de ce côté, en dehors des corps optostriés, le foyer d’origine de cette hémorrhagie ventriculaire ; le foyer décolle les corps optostriés, puis pasf3e au-dessus d’eux pour pénétrer dans le ventricule latéral droit. Il offre d’avant en arrière l'étendue du noyau externe du corps strié. Ses caractères sont ceux du foyer d’hémorrhagie vulgaire. Dans la protubérance, nous trouvons deux ou trois petits foyers miliaires. Enfin nous découvrons à la surface des hémisphères trois ou quatre anévrysmes miliaires parfaitement caractérisés. Rien d'autre à noter pour la masse encéphalique.

Cavité thoracique.— Dans les plèvres, rien de spécial; mais sous la plèvre viscérale droite, au niveau de la scissure interlobaire, on trouve plusieurs petites ecchymoses d’un diamètre de 1 à 2 centimètres. Les poumons sont, du reste, tous deux fortement congestionnés.

Le cœur n’offre rien d’anormal dans ses séreuses ni dans ses orifices. Mais en examinant le myocarde on le trouve nettement jaune. Les fibres musculaires, examinées au microscope, à l’état frais par dissociation et après action de l’acide osmique , se sont montrées, pour la plupart semées d’un fin pointillé de granulations graisseuses.

Cavité abdominale , foie.— Sous la capsule de Glisson, à la face convexe surtout, se voient des ecchymoses très étendues , à bords déchiquetés. L'une d'elles recouvre presque entièrement le lobe droit : ce sont de vastes taches rouge vif. Il n'y a pas, à proprement parler à leur niveau de foyer hémorrhagique visible à l'œil nu. Cependant, en détachant la capsule en ces points, on la voit colorée en rouge à sa face profonde, tandis que la partie du parenchyme hépathique que l’on vient de mettre à nu reste elle-même plus colorée que les régions voisines. Nous nous sommes assuré qu il s'agissait bien d’une hémorrhagie et non d’un phénomène d imbibition en examinant au microscope la face prolonde de la capsule de Glisson, que nous avons trouvée recouverte de globules sanguins. Le parenchyme hépatique offre la couleur jaune et l’état

gras de la grossesse. Pas d’hémorrhagie dans la substance même du foie.

Rate. — Rien à noter.

Reins. — Sans augmentation de volume, flasques, à substance corticale semblant un peu pâle, surtout par places, et offrant même nettement, en certains points, les stries pâles de la néphrite parenchymateuse. En effet, en examinant les cellules épithéliales du rein à l’état frais et par raclage, nous les avons trouvées fortement granuleuses.

Quelques-unes de ces granulations disparaissent par l’acide acétique. Au contraire, par l'acide osmique, la plupart prennent une intensité de coloration noire qui les fait reconnaître pour de la graisse. Ce réactif fait reconnaître de véritables gouttelettes graisseuses dans le corps d’un grand nombre de cellules; celles-ci sont, du reste, déformées, frippées; un certain nombre semblent en voie de destruction. Mais ce caractère, s’il se fût présenté seul, ne nous eût pas paru avoir une importance majeure. Car au moment où nous faisions l’autopsie, l'organe n’était pas admirablement conservé ; il pouvait y avoir déjà un commencement d’altération cadavérique.

Vessie. — Rien.

Utérus. — Renfermant un fœtus de sept mois,dontle placenta était attaché au fond de l’organe, un peu en arrière, et qui ne présentait rien d’intéressant, non plus que l’utérus lui-même et ses annexes.

Obsekvation III

Lymphangite et phlébite utérines.

Célestine, âgée de 33 ans, lingère, entre le 26 décembre 1877, salle Sainte Geneviève, n° 17. Service de M. Siredey à Lariboisière.

Réglée à 20 ans seulement. Depuis, la menstruation a toujours été parfaitement régulière. Elle eut deux enfants. Le premier naquit il y a deux ans. La grossesse avait été bonne, l'accouchement eut lieu à terme et fut facile. Il ne fut suivi d'aucun accident.

Dès le cinquième jour elle se levait pour vaquer à ses occupa-

tions ordinaires ce qui ne l'empêcha pas de continuer à se bien porter.

La seconde grossesse a été bonne aussi, l’accouchement à terme a eu lieu le 15 décembre 1877. Tout se passa heureusement sous la surveillance d’une sage-femme.

Mais, des le lendemain, n’éprouvant aucune douleur elle veut rentrer chez elle. Elle s’y trouve seule avec une enfant de deux ans qui ne peut se passer de ses soins.

Elle se lève et essaie de faire son ménage; mais bientôt elle est prise d’un frisson. Elle se remet au lit, et alors elle éprouve une chaleur très vive avec soif intense. En même temps elle ressent dans le bas-ventre une douleur aiguë qui persiste malgré l’application de cataplasmes et le même état continue jusqu’au surlendemain.

Le 18 le lait monte. La malade se trouve mieux. Elle en profite pour se lever de nouveau. La douleur réapparaît mais sans frisson. Pendant quelques jours l'état général n’est pas trop mauvais; aussi malgré la douleur, qui persistera malade continue à se lever, à aller et venir. Enfin le 26 la faiblesse, la douleur et la fièvre deviennent telles qu’elle se fait porter à l’hôpital.

A son entrée on reconnaît une pelvipérilonite d’origine puerpérale. Badigeonnage de collodion.

Pendant quelques jours aucun phénomène nouveau ne se présente. Mais le 4 janvier 1878 au matin elle accuse un frisson nettement caractérisé. Le thermomètre monte à 40.5.

La malade est excessivement affaiblie, vieillie parla misère. La langue est blanche, 1 appétit presque nul, la soif vive. Elle vomit quelquefois mais peu abondamment et seulement quand elle mange. Diarrhée constante.

Le ventre est douloureux dans presque toute son étendue, mais surtout à l’hypogastre.

La palpation que la douleur rend difficile ne revèle aucune tumeur, mais seulement un empâtement assez vague.

Le 4 au matinal. Mais le soir du même jour elle est prise d’un nouveau frisson et la température s’élève encore à 40,5.

5 janvier au soir. La température tombe à 39.

Le 7, Pas de nouveau frisson. La température oscille autour de 39. L’état général reste à peu près le même. Mais de plus la

malade accuse une douleur vive lancinante, à la face postérieure du bras droit, à 10 centimètres environ au-dessus du coude. Les jours suivants, la douleur augmente. On commence à sentir de la fluctuation. Le 10 janvier on incise largement cette collection, et on applique le pansement de Lister.

Le 11. Léger frisson dans la journée.

Le 12. Le toucher vaginal indique que le col est déchiqueté et l’utérus immobilisé.

La malade se plaint avec insistance de sa diarrhée qui persiste. Sous-nitrate de bismuth et lavement laudanisé.

Le 14. Douleur vive, lancinante, au voisinage du sacrum. Rougeur, fluctuation au point indiqué. Il s’agit d’un nouvel abcès que l'on ouvre et sur lequel on applique des cataplasmes.

Le 20. Même état général. La malade est presque constamment endormie. Quand on lui parle elle ouvre péniblement les yeux et prend un air hébété.

Ses lèvres et ses dents se couvrent d’un enduit fuligineux. La ’ langue est sèche, la soif modérée, l’appétit nul.

La diarrhée persiste. Les urines très foncées précipitent abondamment par l’acide nitrique.

La plaie du bras va beaucoup mieux, mais celle du siège s’étend et tout son pourtour ^e sphacèle.

Le 21. Ce matin la face est injectée, couverte de sueur; les yeux presque constamment fermés. L’enduit fuligineux des lèvres et des dents a augmenté. La langue est sèche, ratatinée. La respiration est précipitée, suspirieuse.

En un mot la malade est à l’agonie.

Sous le collodion de l’abdomen on voit la peau s’ulcérer dans une assez grande étendue.

Les mains sont un peu bouffies.

Pouls 116. Température 39,6.

Décès à 1 heure du soir.

Autopsie le 23 janvier à 10 heures du matin. — Les poumons adhérent dans toute leur étendue, à droite et à gauche, à la paroi thoracique. Mais ces adhérences sont, faciles à rompre A la coupe, on constate que le poumon gauche présente, au sommet, une cavernule de la grosseur d'une petite noix et dans son voisinage plusieurs petites masses de même dimension, ayant déjà subi la-trans-

formation caséeuse mais offrant encore un certain degré de consistance. Ces noyaux tuberculeux sont séparés par du tissu congestionné. Le poumon droit ne présente au sommet rien de particulier. Mais, dans son lobe inférieur, il est, comme le poumon gauche, le siège d’une congestion très manifeste. Ni dans 1 un ni dans 1 autre on ne constate, malgré des sections multiples, aucun abcès métastatique.

A l’ouverture du péricarde, on trouve une petite quantité de sérosité citrine et transparente. Le cœur, de volume normal, est rempli de caillots, dont les uns sont mous et noirâtres, les autres effilés, vermiformes, décolorés (caillots d’agonie).

Les valvules sont parfaitement saines, de même que 1 aorte.

Cavité abdominale . — Le ventre est rétracté. Au-dessous du collodion, la peau est ulcérée. Mais les lésions sont peu profondes. A l'ouverture de la cavité on ne trouve pas de liquide. Le foie et la rate présentent leurs dimensions et leur aspect normaux. Pas d’abcès dans leur intérieur.

Les reins sont augmentés de volume. A travers leur capsule on constate qu’ils sont pâles, jaunâtres. Le gauche surtout paraît malade. La capsule lui est peu adhérente et s’enlève facilement sauf en certains points où elle entraîne avec elle un peu de la substance corticale. A la coupe, les pyramides de Malpighi tranchent nettement par leur aspect rouge sur le fond uniformément gris jaunâtre de la substance corticale.

Dans le petit bassin de nombreuses anses intestinales sont adhérentes entre elles, à l’utérus et à ses annexes.

En cherchant l’état des vaisseaux de la région lombaire on ouvre, au niveau du détroit supérieur, un peu à droite, un vaisseau de la grosseur d’une plume à écrire environ, qui répond bientôt à la face antérieure de la veine cave.

Il s’écoule par les deux bouts, du pus en assez grande quantité. Quoique ce pus soit blanchâtre et crémeux la situation du vaisseau et 1 épaisseur considérable de ses parois ne laissent pas douter qu’il no s'agisse ici d’une veine, qui semble venir de l'utérus.

A droite de la colonne vertébrale, sur la face antérieure du psoas, à peu près au niveau de son quart supérieur, on ouvre une collection purulente que limitait une membrane très mince; toute-

fois eette collection ne paraît pas avoir de relations directes avec le vaisseau précédent.

Quant à la péritonite pelvienne, au milieu des adhérences intestinales, les ligaments larges sont d’abord difficiles à reconnaître.

On ne trouve plus de cul-de-sac ni en avant ni en arrière de l'utérus. Les adhérences qui les ont fait disparaître sont fort solides. Cependant on parvient à les détruire. En arrière les deux feuillets du cul-de-sac utéro-rectal se sont soudés entre eux. En les séparant on trouve, tout à fait au fond et un peu à droite, une collection purulente enkystée de la grosseur d une noisette.

En avant le cul-de-sac utéro-vesical est transformé par des adhérences périphériques en une loge, cavité virtuelle ne contenant aucun liquide, et dont les parois offrent la souplesse et le poli du péritoine normal.

Entre ces deux culs-de-sac proémine le fond de l’utérus volumineux et uni.

De chaque côté le bord supérieur des ligaments large est masqué par des anses intestinales adhérentes. Lorsque, par des tractions appropriées, on est parvenu à les séparer, il est encore impossible de distinguer les trois ailerons de ce bord.

L’ovaire, la trompe, le ligament rond sont enfouis dans une même masse inflammatoire.

On pratique une incision verticale d’arrière en avant d’abord à droite de l'utérus.

On tombe presqu’immédiatcment sur un foyer purulent dont le siège, l’ovaire, est facile à constater. En y faisant tomber un peu d eau on distingue très nettement une petite cavernule, assez régulièrement arrondie, qui occupe la partie interne de l'ovaire. La même incision, continuée d arrière en avant, on ne tarde pas à tomber sur un nouveau foyer, développé dansla cavité de la trompe. En même temps, autour de ces foyers principaux, on aperçoit sur les surfaces de section de nombreux orifices par lesquels sor un pus crémeux d'un gris blanchâtre Ainsique le d •montre un examen plus minutieux ces orifices ne sont autre chose que des sections de vaisseaux lymphatiques.

Du côté gauche les trois ailerons sont également unis ensemble

mais des sections pratiquées comme sur le côté opposé, ne montrent aucun foyer purulent. Aucun vaisseau enflammé.

L’utérus encore volumineux mesure 16 centimètres depuis le col au fond de l'organe.

La muqueuse qui tapisse sa cavité est noirâtre. Mais les altérations cadavériques ne permettent plus de faire la part des lésions morbides. Dans l’épaisseur de ses parois il n’existe aucun foyer purulent. Le pus contenu dans la trompe droite n’arrive pas jusque dans l’utérus.

Si nousavons rapporté, pour montrer dans l’étatpuerpé ral les lésions rénales observées à l’œil nu, cette observation entre le grand nombre de celles qui ont été publiées jusqu’à aujourd’hui, entre le grand nombre aussi des observations de M. Siredey où la lésion rénale se trouve notée, c’est parce qu’outre la bonne description donnée des lésions que nous voulons étudier, elle nous montre encore clairement, évoluant successivement chez la même femme les deux affections puerpérales principales dont la symptomatologie, le diagnostic anatomique a été fixée définitivement par M. Siredey et ses élèves. En effet, cette femme accouche le 15 décembre. Dès le lendemain, première imprudence suivie immédiatement d’un frissi n de douleur vive de l’abdomen et de l’amélioration passagère qui suit généralement le premier début de la lymphangite utérine. Le 18, nouvelle imprudence, la douleur réapparaît. Il se constitue graduellement la lésion qui accompagne presque constamment la lyunphangite : la pelvinéritonite, dont on reconnaît nettement l’existence lors de l'entrée de la malade à l'hôpital le‘ 25 décembre. Pendant quelques jours cette affection évolue normalement ; mais le 4 janvier apparaît le premier frisson de la ph lébite, bientôt suivi d’autres. Alors malgré la coexistence de la lymphangite qui

doit troubler un peu le tracé on observe les grandes oscillations thermiques irrégulières et sans cause qui sont plus importantes pour le diagnostic de la phlébite que les frissons répétés qui peuvent exister dans certaines lymphangites. Le thermomètre s’abaisse un matin à 37 pour remonter le soir môme à 40,5. Il s’abaisse d’autres fois à 37,3 et remonte à 39,5, le soir. Mais dans ces oscillations aucune régularité. C’est tantôt du matin au soir que se fait l’oscillation, d’autres fois elle met 36 heures à 48 heures, et même plus, pour être complète. Bientôt apparaît l’état typhique de la phlébite en mêmetemps que lesabcès disséminés. L’autopsie enfin démontre la réalité de la coexistence des deux affections.

Observation IV.

Phlébite utérine.

T R. (Annette), âgée de 35 ans, domestique, entrée le 14 mars 1879, à la salle Sainte-Anne.

Du côté de la famille de cette malade on ne trouve aucun antécédent morbide. Les parents de la malade, ses frères, ses soeurs sont bien portants. Un frère est mort mais accidentellement. Cependant dans son enfance elle a eu quelques symptômes de la scrofule : abcès sous-maxillaires, etc , mais jamais elle n’a fait de maladie sérieuse. Aucune affection thoracique.

Rég'ée à 15 ans. Ses règles sont très abondantes et indolores. Elles durent 8 à 9 jours ; pas de pertes en blanc dans l’intervalle. Jamais de fausses couches. Mais elle a eu déjà deux enfants venus à terme, après un travail de 5 à 0 heures seulement. A la suite de la première couche elle a du rester un mois au lit parce qu’elle éprouvait des douleurs abdominales. Les grossesses cependant ont été faciles.

Le vendredi, 14 mars, elle accouche à terme de son troisième

enfant. Une heure et demie de douleurs seulement ; présentation du sommet en position physiologique.

Le placenta sort immédiatement après l'enfant.

Mais on craint qu’il ne soitresté quelques débris de membranes dans l'utérus. Car elles manquent sur un point de la circonférence du placenta.

Le 17 mars, elle a trois frissons, durant une heure et demie chacun, et suivis de sueurs très abondantes.

Le 18. La malade est passée au n° 7 de la crèche. Elle offre déjà alors l’aspect typhoïque : teint plombé, yeux cernés, enfoncés, langue sèche, soif constante, sueurs abondantes. Cependant la constipation est absolue. Le ventre est souple dans toute son étendue, et il faut le comprimer fortement au-dessus de la symphyse pubienne pour provoquer un peu de douleur.

La malade ne se plaint du reste d’aucun organe spécialement. Elle est seulement très abattue, ne s’intéresse à rien, se trouve sans énergie morale ni physique. Au toucher vaginal, col mou, laissant écouler un liquide sanguinolent infect. Le vagin est brûlant. Le toucher ne dénote rien dans les culs-de-sac. (Inject. phéniquées répétées, sulfate de quinine, 1 gr. Bordeaux, Bagnols.)

Soir. Subdélirium.

Le 19. Ce matin pendant la visite la malade est prise d’un frisson. Il dure trois quarts d’heure et est suivi de sueurs très abondantes.

Le ventre n’est ni douloureux, ni dur, ni ballonné. L’écoulement continue à être infect. La miction se fait facilement. L’urine ne contient pas d’albumine. Les conjonctives offrent une teinte subictérique.

Soir. Elle a eu deux autres frissons dans l’après-midi.

Le 20. Abattement extrême. Ecoulement noirâtre, toujours infect. Surdité et bourdonnements dus au sulfate de quinine (19 gr. par jour). Les veines des membres ne présentent rien à noter. Le ventre est dans le même état. Cependant, la malade se plaint de quelques douleurs dans les fosses iliaques qui sont peut-être le siège d’un certain empâtement. Cataplasme, onguent napolitain bellad oné.

Soir. Agitation, délire do paroles. Ln malade a. eu trois frissons dans la journée.

Le 21. Même état. [Répond facilement aux questions qu’on lui pose. Ventre moins souple et plus douloureux au niveau des fosses iliaques.

Le 22. Beaucoup de délire nocturne (veut se lever, etc.). Ecoulement fétide, purulent, contenant des especes de débris de membranes.

Soir. A 2 heures, elle a été prise de subdélirium ; à 5 heures matin, le 23 mars, elle meurt.

Autopsie 28 heures après la mort.

Le ventre est déprimé au centre et fait saillie dans les fosses iliaques. Tout le gros intestin depuis le cæcum est énormément distendu et contraste avec l'intestin grêle qui est ratatiné et ramassé en un paquet peu volumineux.

L’utérus est mal revenu sur lui-même ; il est large et dépasse la symphyse de quatre travers de doigts au moins. Le péritoine en général, et particulièrement celui du petit, bassin ne présente aucune trace d’inflammation. Celui même qui recouvre l’utérus et les ligaments larges est absolument sain.

Ces ligaments eux-mêmes paraissent absolument sains. On ne rencontre dans leur épaisseur, ni sur les bords de l’utérus, aucun lymphatique enflammé. Les ganglions auxquels se rendent les lymphatiques utérins ne sont pas non plus enflammés. Mais, au-dessous de la trompe gauche se trouve une veine énormément dilatée (1/2 centimètre de diamètre environ) qu’on peut suivre jusqu’au point où elle se jette dans la veine cave au niveau du pilier du diaphragme. C’est donc la veine utéro-ovarienne. En l’incisant on lui trouve des parois épaissies et une tunique interne irrégulière comme tomenteuse^ et colorée en gris verdâtre. Elle est pleine de pus. En la suivant du côté de l’utérus on arrive à un bouquet de veinules d’origine, qui répondent à la surface d'insertion placentaire. On ne trouve aucune autre veine enflammée.

Le col do l’utérus est ouvert, déchiré.

La cavité offre des parois d’une teinte noir verdâtre à odeur infecte, et qui sont atteints vraisemblablement de gangrène superficielle. Sur la paroi postérieure de la cavité utérine se voit la trace de l’intestin placentaire couverte de sortes de bourgeons exubérants dont quelques-uns paraissent avoir une tendance à la gangrène. Aucun débris de l’œuf dans la cavité utérine.

La muqueuse des trompes est un peu injectée. Mais elles ne contiennent pas de pus.

On ne rencontre nulle part aucun abcès métastatique.

Le foie est un peu gros, stéatosé.

La rate est saine.

Le pancréas est sain.

Les reins sont de volume normal ; leur consistance est un peu diminuée ; leur capsule se détache facilement. La surface du rein est congestionnée par place, et parcourue de nombreux petits vaisseaux marquant la périphérie des lobules sur un fond jaunâtre En d’autres points, au contraire, elle est uniformément jaune grisâtre. A la coupe les mêmes apparences se reproduisent: la substance corticale offre une couleur jaune grisâtre ; par places elle est sillonnée de nombreux vaisseaux parallèles se dirigeant vers la surface de l’organe; en d’antres régions elle est comme anémiée.

La substance médullaire est plutôt un peu congestionnée.

L’examen des épithéliums de la région corticale fait à l’état frais et à l’aide de l'acide acétique et de l'acide osmique, les montre fort altérés. Beaucoup de cellules contiennent des granulations graisseuses, quelques-unes de véritables gouttelettes graisseuses. Un certain nombre paraissent en voie de destruction.

Observation V,

Lymphangite utérine.

M.... (Rosalie), âgée de 19 ans, couturière, entre le 19 juillet à la salle Sainte-Anne. Ne présentant aucun antécédent pathologique, ni héréditaire, ni personnel, cette fille a été réglée à 13 ans, facilement, et elle la toujours été régulièrement depuis. Elle est arrivée facilement au terme de sa première grossesse; l’accouchement a eu lieu le 20 juillet à 2 heures du matin. Il a été facile ainsi que la délivrance qui n’a été marquée par aucun accident.

La montée du lait se lait le 22 juillet, sans être accompagnée d’aucun phénomène anormal. C’est le 23. à 11 heures du matin, que la malade présente son premier frisson. 11 dure une heure et est suivi de sueurs abondantes.

Le 24, au matin, on constate de la douleur spontanée dans le bas-ventre ; cette douleur est exaspérée par la pression et elle siège exactement des deux côtés de l’utérus. Le fond de ce dernier organe est à trois travers de doigts au-dessous de l'ombilic ; diarrhée.

IG sangsues; suif, quinine, 1 gr. ; exlr. théb .. 0 gr. 10 centig. cataplasmes.

Le 25. Nouveau frisson, suivi de sueurs; faciès fébrile ; douleur abdominale au même point qu'hier ; ballonnement du ventre.

Le 26. Nouveau frisson à 7 heures et demie du matin. T. A.^ 40,1 ; face altérée, un peu jaunâtre; météorisme; douleurs spontanées et à la pression dans l’abdomen ; diarrhée ; passe au n° 6 salle Sainte-Marthe bis (crèche).

Le 27. Frisson à 10 heures du matin ; diarrhée persistante ; même météorisme, moins grand ; langue sèche. T. A., 40,6 et 39,7.

Le 28. Cette nuit, la malade a commencé à ressentir dans l’articulation coxo-fémorale gauche des douleurs sourdes qui, par ins- • tants, deviennent lancinantes ; de plus, ce qui la frappe particulièrement, c’est, qu’il lui est impossible d’étendre complètement la cuisse de ce côté ; léger gonflement et chaleur à ce niveau ; enfin, ce matin, la malade s'est aperçue de douleurs siégeant au niveau de 1 insertion du deltoïde sur l’humérus, c’est-à-dire sur la région externe du bras droit; elle ne peut bien soulever ce membre.

La douleur abdominale a diminué, mais le météorisme reste très accentué.

Djs plus, il y a eu un frisson d’une demi-heure de durée à 9 heures et demie ce matin; la peau est chaude et sèche ; la langue un peu sèche ; le pouls fréquent, un peu bondissant ; la respiration est brève et fréquente; la malade se plaint, en outre, d’une difficulté à respirer, qu’elle attribue spécialement au côté gauche de sa poitrine ; soif vive ; anorexie.

En examinant le cœur, on n’y trouve absolument rien d anormal non plus que dans les vaisseaux du cou.

Quant aux loumons, la base gauche présente une légère diminution du son à la percussion et de la respiration; au sommet droit, au contraire, on entend des râles sibilants.

Le creux épigastrique et la région hépatique sont un peu doulou-

veux à la pression ; il n’en est pas de même de la région splénique.

Les lochies sont peu abondantes et fétides ; la vulve est un peu tuméfiée.

Le 29. Les douleurs de la cuisse et du bras persistent; celles du bras ont augmenté d’intensité; la malade se plaint, en outre, de douleur presternale, siégeant à droite, au niveau des insertions antérieures du grand pectoral; au cœur, bruit de souffle intense au premier temps, s'entendant à la pointe, mais aussi à la base.

Le 30. La température reste toujours élevée ; la peau est moite; ]a face anémiée ; la soif vive ; l'oppression devient considérable ; la vulve est tuméfiée, sans que le toucher vaginal permette de comprendre pourquoi.

Le bruit de souflle du cœur s’accentue et ferme un timbre râpeux.

La douleur du bras droit persiste, mais celui de la hanche a diminué fortement ; la tuméfaction, au niveau de l’articulation coxofémorale, a disparu.

On continue le salicylate de soude ; potion de Tood ; badigeonnage au laudanum sur le bras malade.

Le 31. Nouveau frisson le matin.

Le 1er août, apparaît une escharre au sacrum.

Le 2. Même état ; pendant ces trois jours, il n’y a aucune modification de l'état du cœur et de même aucun changement dans l’état du bras.

Le 3. L’œdème de la vulve a en partie disparu ; la malade a de la peine à respirer; en l’auscultant, on trouve que la respiration s’entend moins bien à droite où se rencontrent des râles très fins; l'état du cœur est le même ; on continue le même traitement,.

Le 4. Rien de nouveau, si ce n’est que la congestion pulmonaire augmente un- peu; diarrhée peu abondante; soif vive. T., 38; 39,5.

Le 5. Rien à noter. T., 37.8 ; 40.

Le 6. Mêmes phénomènes du côté du cœur ; la malade respire toujours avec peine; cependant les râles sont plus gros; le poumon est plus perméable ; en outre, la malade éprouve de la douleur au niveau de l’insertion deltoïdienne gauche ; la diarrhée a diminué: même traitement. T., 39 ; 40.

L’enfant étant parti en nourrice, on fait passer la malade au n° 25, salle Sainte-Geneviève.

Le 7. T., 39 et 40 ; rien de nouveau.

Le 8. T., 39,8 ; oppression considérable ; on entend de gros râles sous-crépitants et des frottements pleuraux à droite, en avant et en arrière. Le soir, la malade a un frisson, et la température s’élève à 41°.

Le 9. Même état. T., 39,3 et 39.

Le 10. T., 38,1 et 39,3; même état ; le soir, un frisson; on suspend le salicylate: potion digitale (teinture, 2 grammes).

Le 11. Sueurs visqueuses ; état général très mauvais ; mêmes signes quant au poumon et au cœur; le ventre est souple ; l’utérus mou; moins de douleurs du côté des bras.

Le 12. Matité dans toute l'étendue du poumon droit; en avant, râles sibillants, ronflants et sous-crépitants ; en arrière, souffle jusqu’à la partie moyenne; matité complète avec apnée à la base; ce matin, petit frisson. T., 40,5 ; diarrhée ; potion laudanisée ; soir, T., 41,1.

Le 13. Abattement extrême ; frisson pendant la visite. T., 39,5; le bras droit est extrêmement douloureux; il paraît y avoir un peu d’empâtement du côté de l’épaule ; l’oppression va toujours en augmentant ; la face est pâle, jaunâtre, bouffie; on examine les urines et on les trouve fortement albumineuses; le soir, T , 39,1; à 11 heures, il y a un frisson, On a remplacé la digitale par le salicylate de soude.

Le 1 1. Le matin, la malade se trouve mieux, mais le soir la malade paraît agonisante ; abattement extrême, sans délire; oppression ; gros râles trachéaux , entendus à distance ; cependant la nuit se passe sans aggravation. T., 37,4 et 40.

Le 15. A 9 heures du malin, la température est à 39,8 ; le pouls à 140; la respiration à 42; la malade répond difficilement aux questions qu’on lui pose et qu’elle entend a peine ; abattement considérable ; elle se dit mieux cependant ; la peau est chaude, moite; même état du cœur; respiration pénible; râles de toutes sortes à l'auscultation. Albumine en quantité considérable dans l’urine; puis survient un délire léger; la malade demande si on veut la laisser partir; enfin elle succombe à 11 heures du matin.

L’autopsie ne peut être faite que quranie-cinq heures après la Mayor 11

mort : cerveau, cervelet, pédoncules, protubérance et bulbe, rien

noter; les méninges sont assez rouges et difficiles à enlever, mais cela paraît tenir à l’état de mollesse du cerveau.

Cavité thoracique. La plèvre droite contient au moins deux litres de liquide séreux et de fausses membranes; toute la surface du poumon est recouverte de néomembranes molles , qui font adhérer légèrement son sommet à la plèvre pariétale; le poumon, lui-même est œdématié.

La plèvre gauche n’est pas enflammée et ne contient aucun liquide. Le poumon est simplement congestionné surtout à la base. Le cœur (250 gr.) présente un endocarde imbibé et des valvules auriculo-ventricuiaires qui à l’épreuve de l’eau paraissent insuffisantes. Cette insuffisance provient d’un certain degré de dilatation qui lui-même paraît le résultat d’une dégénérescence du myocarde. En effet, celui-ci offre une teinte légèrement jaunâtre.

Cavité abdominale . Contient du liquide en certaine quantité. Mais il n’est pas certain que ce liquide n’ait pas passé par accident de la plèvre dans l’abdomen, au moment de l'ouverture du cadavre.

L’estomac est simplement dilaté et n’offre aucune autre lésion. Les intestins sont absolument sains dans toute leur étendue.

Le foie. (1480 gr.) Paraît gras.

Rate. (200 gr.) Un peu diffluente.

Organes génitaux. Pas de traces de pelvi péritonite ni de phlé. bite utérine.

Dans le ligament large gauche on trouve un ganglion un peu volumineux.

À droite, au niveau de la corne utérine, à un centimètre en arrière de la trompe, on trouve un vaisseau plein de pus crémeux qu’on peut suivre dans le ligament large au-dessous de l’ovaire, jusque dans un ganglion suppuré auquel il aboutit et au delà duquel on ne trouve rien.

En pratiquant des coupes successives sur l’utérus on trouve près de 1 angle d roit un petit foyer purulent qui paraît communiquer avec le vaisseau précédent.

On trouve encore un foyer dans le tissu utérin, au niveau de la jonction du col et du corps en arrière. Il a la grosseur d’un pois et contient du pus très concret. On ne peut le suivre.

La muqueuse utérine est recouverte, ainsi que celle de la portion

interne de la trompe, d’un liquide noirâtre sans odeur spéciale. Sur la face postérieure on trouve la trace du placenta maternel à ce niveau, les coupes ne montrent aucun vaisseau suppuré.

Dans la région lombaire, sans que l’on ait trouvé de lymphatique suppuré, on rencontre d’abord des ganglions volumineux manifestement enflammés, puis en arrière de la veine rénale un autre ganglion qui celui-ci est suppuré.

Reivs. Le gauche pèse 190 gr. et se décortique facilement. Cependant la substance corticale paraît un peu ramollie mais seulement à la surface car à la coupe le parenchyme glandulaire est ferme, un peu dur même. Sur la surface du rein qui est pâle se dessinent des arborisations vasculaires assez abondantes. A la coupe, la substance corticale épaissie offre l’aspect blanc demi-transparent que l’on peut comparer à de la chair de poisson. Les pyramides plutôt violacées présentent une base dissociée par la substance corticale tuméfiée.

Quant au rein droit qui pèse 180 gr., il n’est nullement ramolli mais plutôt un peu ferme. Son aspect est le même que celui du rein gauche, c’est-à-dire qu’il présente l’aspect de la néphrite parenchymateuse avec cette différence qu’il est un peu plus congestionné que son congénère.

La vessie est absolument saine.

Observation VI.

. Lymphangite utérine. Péritonite.

Lh..., âgée de 38 ans, journalière, entre le 2 novembre 1879, salle Sainte-Anne.

Du côté de sa famille, aucun antécédent morbide. Réglée depuis l’âge de 11 ans, sans irrégularités, sans douleurs. Mariée à 20 ans elle a eu trois enfants. Son dernier accouchement date d il y a deux ans. Toutes ses couches ont été physiologiques. Llie n a jamais en d’accidents à la suite . Il y quatre ans environ, fluxion de poitrine.

La grossesse actuelle, assez facile, se termine le 2 novembre, nubout de 8 mois par un accouchement gémellaire. Le deuxième on fant se présente par le siège et est expulsé mort. Pas d intervention. Accouchement et délivrance facile.

1 novembre. Grand frisson d’une demi-heure.

Le 5. L’utérus est gros, douloureux à la pression, le ventre est météorisé.

On transporte la malade à la salle Sainte-Geneviève, n° 11. L’état général est mauvais, le teint plombé, les yeux cernés, le faciès nettement abdominal. Le ventre extrêmement météorisé est très douloureux ; pas d’autres symptômes importants.

Le 6. Frisson le soir. T. 41,3.

Le 7. Langue noire, sèche, inappétence, soif vive, pas de diarrhée. Rien de nouveau à part cela. T. 39,8 et 41,3.

Todd, aconit, opium. Suif. g. 1 gr.

Le 8. Etat général déplorable. Beaucoup d’albumine dans l'urine. T. 37,8-40,9.

Le 9. T. 39°-39,8.

Le 10. T. 37°-39,8. Yentre uniformément ballonné, très douloureux au moindre attouchement, quelques vomissements.

Morte le 11 novembre, à 9 h. matin.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. Les intestins très distendus par des gaz sont couverts d’arborisations vasculaires. Dans le petit bassin on voit les trompes énormes, gonflées, terminées par un pavillon injecté de sang et recouvert de pus. Il adhère aux parois du bassin. Celui-ci renferme environ 100 gr. d’un pus blanc laiteux. L’utérus remonte jusqu’à deux travers de doigts de l’ombilic, il est recouvert de pus adhérent. A la coupe on ne trouve rien autre d’anormal que la présence au voisinage du hile d’un certaiunombre de lymphatiques, quise continuent, sous forme de troncs monoliformes dans les ligaments larges, principalement dans celui du côté gauche. Des lymphatiques suppurés se retrouvent jusque au niveau de la colonne lombaire. Ils se rendent dans des ganglions de cette région qui sont grisâtres, mous et diffluents.

Dans les plèvres gauches on trouve des adhérences anciennes ; rien autre à noter pour le poumon.

Cœur. Rien d’important à noter.

Le foie est gros, d’aspect gras et luisant à la coupe.

Rate saine.

Estomac sain.

Reins. Ils offrent d’une façon évidente les mêmes altérations qui

sont décrites dans l’observation précédente. Cependant il n’y a pas «^augmentation de volume. (Voir p.39).

Observation VJJ.

Lymphangite utérine. Péritonite.

P... (Joséphine), âgée de 39 ans, entre le 12 mars 1880 à la salle Sainte-Anne pour y accoucher à terme de son troisième enfant.

Toutes ses couches antérieures ont eu lieu à terme. La dernière date d’il y a six ans. L’avant-dernière aurait nécessité l’opération césarienne qui fut pratiquée en Amérique. Il existe une cicatrice verticale peu apparente dans le flanc droit. À l’un des accouchements précédents on avait du faire une application de forceps.

La grossesse actuelle n’a été marquée d’aucun phénomène anormal. I^a présentation est celle du sommet. Elle accouche le 12 mars à 6 heures du soir, d’une fil 1 e pesant 3 kilog. 550. Hémorrhagie peu abondante après l'accouchement.

13 mars. Coliques violentes. L’utérus énorme, très certainement rempli de caillots, remonte jusqu’au niveau des fausses côtes.

Température normale, 36,7-37,7.

Le 14 matin. Expulsion d’une grande quantité de caillots. Les tranchées diminuent, l’utérus revient sur lui-même. La montée du lait ne s’est effectuée qu’incomplètement. Seigle ergoté 1 gr.

Le soir, les coliques reprennent, plus douloureuses, pas de frisson proprement dit, mais sensation de froid durant une demiheure environ ; état nauséeux, sueurs abondantes, céphalalgie. La température monte brusquement de 36,4 à 39,4.

Le 15. La malade a vomi trois fois depuis hier soir. Vomissements jaunes bilieux, abondants. Le ventre est extrêmement sensible dans les parties inférieures ; pas de météorisme. L’utérus, difficile à explorer, à cause de la souffrance que détermine la pression, est resté gros. Le visage est altéré, les yeux excavés, la langue sèche, la soif ardente. Le pouls est fréquent et petit. T. A, 40. Teinte subictérique des téguments. La malade est transportée au lit n°8de la crèche. Les urines examinées le 14 n’avaient présenté

aucun précipité albumineux. Le 15 le cœur bat précipité, les bruits sont assourdis ; du côté du poumon rien d anormal non plus que du côté du foie.

Inj. morph., pii. d'op., glace.

Soir. Les vomisssements sont arrêtés. T. 40°-39, 5.

Le 16. Les vomissements verdâtres reparaissent; le ventre se météorise, apportant une gêne notable aux mouvements de la respiration ; la palpation est moins douloureuse qu’elle ne 1 était hier ; la paroi abdominale est tendue ; pas de masse péritonitique ; quelques râles fins dans les poumons; rien de net au cœur; constipation; intelligence conservée.

La sécrétion lactée s’est tarie ; les lochies sont abondantes et sans odeur. T., 39,4-38,9.

Le 17. Les vomissements sont incessants depuis hier ; ventre météorisé, de moins en moins douloureux; respiration difficile ; faciès très altéré. T., 38°.

Le 18. Morte à 5 heures du matin, après une nuit très agitée.

Autopsie faite le 19 mars.

Cavité thoracique. Plèvre saine ; poumons simplement congestionnés, mais à un assez haut, degré et dans leur totalité ; bronches rouges congestionnées.

Cœur. Le péricarde est sain.

Le myocarde a une teinte jaunâtre feuille morte.

L’endocarde est imbibé et d’une teinte rouge violacé ; sur la face auriculaire de la grande vulve de la mitrale, près du bord libre, se voit une toute petite végétation ; du reste, aucune insuffisance valvulaire, ni pour les sigmoïdes, ni pour les auriculo-ven* triculaires.

Cavité abdominale. Le péritoine contient au moins un litre de pus verdâtre, de mauvaise odeur, mélangé de fausses membranes ; les intestins sont, à la face externe, recouverts do ce liquide poisseux, et ne présentent qu’assez peu d’arborisations inflammatoires.

L 'estomac et l'intestin ne présentent aucune altération de leur muqueuse,

Foie offrant l’aspect tacheté par îlots jaunâtres, qui indique l’état gras distribué inégalement; un petit angiome caverneux de la grosseur d’une noisette au centre du lobe droit.

Vésicule saine.

Rate. Rien à noter.

Reins. Voir leur description, page 44.

Vessie saine.

L 'utérus mesure 20 centimètres de hauteur; on voit à sa partie antérieure une cicatrice semi-lunaire peu nette (opéra1 ion césarienne). Sous le feuillet séreux de cette même face, viennent faire saillie deux petites collections purulentes.

Dans le ligament large, du côté gauche, se voit un tronc lymphatique suppuré, avec une branche de bifurcation de la grosseur d’une plume de corbeau.

A droite, on Irouve quatre ou cinq troncs lymphatiques sinueux monilifor-mes, qui, de l’angle supérieur de l’utérus, ou du voisinage du col se dirigent vers les parois pelviennes. Ceux qui appartiennent à l'angle supérieur, tirent leur origine d’un gros tronc lymphatique que l’on voit se dégager d’un foyer purulent, qui siège immédiatement au-dessous des annexes. Ce foyer, de la grosseur d’un œuf de pigeon environ, est constitué plutôt par une sorte d’infiltration purulente, au milieu d'un tissu œdémateux. Il est contenu en partie dans le ligament large en partie dans le tissu utérin luimême. Les incisions faites sur le tissu utérin au voisinage du hile,, montrent surtout adroite les orifices de lymphatiques suppurés.

Enfin, sur la colonne lombaire se voient quatre ou cinq ganglions dont le plus élevé correspond à la veine rénale gauche, et qui, volumineux et blanchâtres se montrent à la coupe évidemment infiltrés de pus.

Absolument rien dans les veines de l'utérus.

La cavité de cet organe présente au point où s’insérait le placenta (sur la face antérieure et sur le fond), des détritus noirâtres..

Les ovaires, en partie masqués, ainsi que les trompes, par des fausses membranes péritonéales, ne paraissent pas malades. Au contraire, il y a évidemment de la salpingite.

Les fausses membranes, d’ailleurs rares, qui se rencontrent sur le ligament large, ne nous ont paru avoir aucune relation directe avec les lymphathiques enflammés.

Vagin sain.

Observation VIII.

Lymphangite utérine. Péritonite.

Le 26 mars 1880, entre à la salle Sainte-Marthe bis (crèche), hôpital Lariboisière, une primipare âgée de 20 ans, qui vient d’accoucher le 21 mars. D’une bonne santé antérieure ; sa grossesse est arrivée à terme sans qu’il se présentât le moindre accident. Le 21 mars, le travail commence, et elle se présente à Lariboisière. Comme la position est physiologique et le bassin normal, on envoie la parturiente chez une sage-femme. L’accouchement se fît le jour même, mais il paraît qu’il fut suivi d’une hémorrhagie qui nécessita la délivrance artificielle. La main et même l'avant-bras, au dire de la malade, auraient été introduits dans le vagin.

Deux jours après, le 23 au matin, bien qu’elle n’ait commis aucune imprudence, elle est prise d’un frisson, avec hoquet et douleurs hypogastriques vives. Elle prétend qu’il lui fut administré un purgatif.

Depuis ce jour, les douleurs n’ont pas cessé, la fièvre a persisté, le ventre s'est météorisé, le hoquet a continué ainsi que la diarrhée qui avait commencé la veille; les vomissements reparaissent.

Le vendredi, 26 mars, la sage-femme fait transporter sa malade à l’hôpital ; on la trouve dans un état de saleté remarquable ; elle est encore souillée du sang de l’accouchement, et les plis génitocruraux sont le siège d’une rougeur érythémateuse.

Figure livide, altération extrême des traits, yeux profondément cernés, nez effilé ; faciès péritonéal. T., 38,6.

Le ventre est énorme et peu douloureux à la pression : la respiration devient difficile; l’intelligence s’émousse.

Pas d’albuminurie.

Soir. T., 39,9.

La malade meurt dans la nuit.

L ’ autopsie fut faite le 28 mars.

Cavité encéphalique. Absolument rien d’anormal, si ce n’est une épaisseur et une lourdeur très marquées des os de la voûte du crâne ; hémisphère, pédoncules, bulbe, protubérance, cervelet, méninges absolument sains.

Cavité thoracique. Côtes très résistantes.

Adhérences celluleuses assez solides, s’étendant à toute la surface des deux poumons ; pas de liquide dans la plèvre, pas de signes de pleurésie récente.

Poumon gauche congestionné et œdémateux.

Poumon droit œdémateux simplement ; à part ils n’offrent rien à étudier.

Cœur. Péricarde contenant deux cuillerées de liquide citrin; aucune trace d’inflammation à sa surface ; au niveau de l'oreillette droite, sur sa face postérieure, se voient une série de petites plaques laiteuses, plus ou moins régulièrement quadrilatères ; elles offrent une surface qui varie de 1 millimètre à 1 centimètre carrés et sont séparées les unes des autres par des espaces sains de 1 à 3 millimètres environ ; ces plaques figurent ainsi une sorte de dallage, dont les éléments diffèrent d’étendue, et qui occupe presque toute la face postérieure de l’oreillette, sauf dans la partie interne. Rien sous le péricarde pariétal correspondant..

Myocarde. Hypertrophie évidente des parois du cœur gauche.

Endocarde sain, sauf un très léger épaississement des valvules tricuspide et mitrale; les sigmoïdes sont saines et suffisantes.

Aorte thoracique . Absolument saine.

Cavité abdominale. Le péritoine, manifestement enflammé dans toute son étendue, contient environ un litre d’un pus verdâtre. Des adhérences fort molles appliquent le grand épiploon sur l’intestin grêle et accolent entre elles les anses de celui-ci.

L’injection vasculaire est fort vive.

L 'estomac est entièrement sain, ainsi que le duodénum , Y intestin grêle et le gros intestin dans toute leur étendue.

Foie volumineux et gros.

Rate volumineuse, peu résistante.

Pancréas normal.

Capsules surrénales . Celle du côté droit présente, dans sa partie externe, un noyau fibro-caséeux évidemment très ancien, de la grosseur d’une petite noisette. Celle du côté gauche est saine.

Dans le ligament large du côté gauche, sous la trompe, on voit un lacis de lymphatiques suppurés.

D’aufre part, un groslymphatique suppuré, moniliforme, typique, est couché obliquement sur la colonne lombaire; il atteint un gan-

glion de cette région, qui est lui-même suppuré et s’étale à sa surface en constituant ses vaisseaux afférents. Ceux-ci, augmentés de volume par la suppuration et plus blancs que la substance ganglionnaire, se voient à la surface de la glande, aussi bien que s’ils avaient été injectés avec une masse colorée. Ils offrent la disposition classique des vaisseaux afférents.

Les autres ganglions de la région sont aussi suppurés.

L 'utérus reste gros, ne présente rien de particulièrement interressant, non plus que les ovaires; les trompes sont enflammées.

La vessie est saine, ainsi que les uretères.

Quant aux reins, leur description a a été donnée page 47.

Observation VIII (bis).

Péritonite puerpérale. Eclampsie tardive.

Antoinette B..., âgée de 24 ans, journalière, atteinte d’accidents puerpéraux, entre le lor décembre 1879 à l'hôpital Lariboisière, salle Sainte-Marthe bis (crèche. Service de M Siredey).

Le père decetle malade est mort à 55 ans, « à la suite d’ivresse,» dit-elle. Sa mère est bien portante. Elle a encore trois frères bien portants. Mais une sœur est morte phthisique à l’âge de 22 ans. Elle-même a eu la rougeole à 8 ans et la variole à 12 ans. De plus, elle a été pendant sa jeunesse très sujette aux angines. Avec une impressionabilité exagérée, ce sont les seuls antécédents morbides à noter chez cette malade en dehors des accidents puerpéraux. Réglée à 17 ans, elle 1 était fort régulièrement jusqu’à son premier ac. couchement (avril 1875). Le second accouchementeut lieu en mars 1878. D après elle, ces deux grossesses et ces deux accouchements se sont passés sans accidents notables. Les suites ont été bonnes. Elle se levait le septième jour et reprenait ses occupations. Cependant, depuis cette époque, elle éprouvait de la pesanteur périnéale et perdait en blanc.

Mariée depuis un an seulement, elle a été à dater de cette époque I dans une grande misère, subissant des privations de toutes sortes j et ne mangeant pas tous les jours. Son logement était malsain ; I l’air s’y renouvelait fort peu. I

Les pertes blanches devinrent extrêmement abondantes et prirent une teinte jaune verdâtre.

Dans ces conditions, cette femme devint enceinte, pour la troisième fois, vers la fin d’avril. Aulieu de se passer sans incidents comme les deux premières, cette grossesse fut compliquée au deuxième mois d’une pleurésie dont elle n’a, dit-elle, jamais été bien guérie. En outre, dès le début, sont apparus des vomissements qui ont duré jusqu’au moment de l’accouchement et l’ont réduite à une faiblesse extrême.

L’accouchement eut lieu chez une sage-femme de l’Assistance. Il fut simple. La délivrance fut complète.

Cependant, dès le lendemain, elle avait un frisson de trois quarts d’heure de durée, suivi de chaleur et de sueurs abondantes. Le ventre était douloureux, les selles fréquentes et involontaires.

Au troisième jour, la malade se levait pour aller à la selle. Elle eut alors une sensation de froid et à partir de ce moment se plaignit d'étouffer.

Lesjours suivants, fièvre intense, douleurs abdominales, diarrhée.

C’est le dixième jour après son accouchement, le 1er décembre, que la malade entre à la crèche. Le 2 décembre, on la trouve dans l’état suivant : il y a eu du délire toute la nuit. Cet état mental persiste encore un peu ce matin; tantôt elle répond clairement aux questions adressées, tantôt elle se contredit ou profère des paroles sans suite, enfin par moment elle se figure que la poignée de la corde de son lit est un biberon et elle crie pour l’avoir.

Il y a eu quelques vomissements. La fièvre est vive (39,4), le pouls est fréquent (120), à peine sensible : la malade offre un aspect typhique évident, fuliginosités de là langue et des dents, abattement, subdelirium, etc., à tel point que l’on cherche s’il n’y a pas de taches rosées. Elles n’existent nullement et il n’y a pas de gargouillement, pas d’augmentation de volume ni de douleur de la rat o.

Mais il y a un peu de toux, quelques crachats qui sont assez adhérents aux parois du vase. Et de fait, si le cœur n’offre qu’un premier bruit peut-être un peu sourd, tandis que le second est plutôt trop clair, la poumon gauche est manifestement mat à sabase. C’est le côté, du reste, sur lequel se retrouvent les traces de vésicatoires appliqués pendant la pleurésie.

L’abdomen est douloureux à droite ; l’utérus est à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Par le toucher on le trouve immobile. Il y a une sensation d’empâtement de la paroi antérieure du vagin et de la douleur dans le cul-de-sac antérieur. Rien ailleurs.

Les seins ne secrétent presque pas. La malade s’est, beaucoup amaigrie. Elle semble épuisée. L’urine contient une quantité considérable à' albumine.

(Macération de quinquina, cataplasmes.)

3 décembre. Encore délire ayant nécessité la camisole de force. Les idées sont encore très vagues. La malade est très abattue. Elle a de la diarrhée (selles involontaires), du gargouillement dans ( la fosse iliaque droite. Langue sèche et noire. Cependant pas de taches.

Macération de quinquina. Potion Todd et laudanum 25 gouttes, j Lait phéniqué. T. A. 39,6; 38,9.

Le 4. Hier, dans l’après-midi, elle a eu quelques secousses convulsives, sans cri, avec dilatation pupillaire. Un filet d’écume blanche aux lèvres. Les dents grincent. La crise, peu longue, est suivie de vomissements verdâtres bilieux. La malade ne revient pas complètement a elle à la suite de l’attaque, en ce sens qu’elle tombe dans un délire calme d’abord, puis très agité, très bruyant, qui ne cesse que vers cinq heures du matin.

Le matin elle est très abattue et se plaint surtout de céphalalgie. Elle répond assez nettement aux questions qu’on lui pose. Elle refuse le cataplasme qu’on veut lui appliquer sur le ventre sous prétexte qu’il l’étouffe. Pupilles égales, normales. Pouls 120, filiforme. Langue poisseuse, noire au centre.

La face est pâle, terreuse, avec les pommettes marbrées. La peau est froide et moite (36,8 et 38). Les urines contiennent une grande quantité d’albumine.

Le ventre est dur sans être ballonné.

Le 5. Constipation depuis le 3. Délire nocturne. Vomissements verdâtres.

Calme jusqu’à midi et même la nuit. 39 et 38,5.

Le 6. Calme la nuit. Cessation des vomissements. Pas de diarrhée. 38; 39,5.

Du 7 au 9. Températures 38,2 et 39,2; 38 et 39; 38,3 et 38,3.

Mais avec cela, pas de changement notable dans son état. Suppression du laudanum.

Le 10. La paroi vaginale antérieure semble moins dure que les jours précédents.

La diarrhée a reparu. T. c8,8; 37,5.

(Friction mercurielle. Sulfate de quinine. Lavement.)

Le 11. Nuit agitée, délire intermittent et bruyant. Elle s’endort le matin. Elle rêve à voix haute. T. 37,7 ; 38,7.

Le 12. Nuit calme, mais au matin, vers dix heures, elle se découvre, semble vouloir sortir de son lit, cherche à prendre son enfant. Œil fixe, hagard. On la recouche. Agitation. Etat adynamique prononcé, parole lente, embarrassée.

Morte, soir à cinq heures.

Autopsie faite le 14 décembre.

Méninges. Absolument saines, ne contenant ni pus ni tubercules. Aucune exagération dans la quantité du liquide céphalorachidien.

Le bulbe , le cervelet, la. protubérance, les pédoncules sont absolument sains. 11 en est de même du cerveau, dont la substance est très ferme; les ventricules offrent des parois normales comme aspect et comme consistance. Ils ne contiennent pas de liquide en quantité exagérée.

Cavité thoracique , péricarde, myocarde , endocarde ne présentent rien à noter. Le cœur droit est peu volumineux.

Le poumon droit est libre de toute adhérence. A la surface de la plèvre, à travers laquelle on voit la congestion excessive du poumon, on remarque un semis irrégulier assez abondant de petites granulations tuberculeuses à l’état demi-transparent.

A la coupe, on constate que les lobes inférieurs sont extrêmement congestionnés, violacés et parsemés d’une foule de petits tubercules miliaires à l'état jaune.

Au sommet droit existent deux petits tubercules, l’un crétacé et l’autre caséeux, tous deux de la grosseur d’un pois. Ils sont entourésd’une zone scléreuse très accentuée.

Le poumon gauche est adhérent dans toute son étendue par des néomembranes résistantes, quoique d’apparencecelluleuse. Dans le parenchyme, les lésions sont les mêmes qu’à droite. Mais les tubercules anciens du sommet sont plus nombreux et tous caséeux,

«ans être toutefois plus volumineux. Ils présentent la zone périphérique scléreuse exagérée, caractéristique du tubercule de guérison.

Ca vité abdominale. Le péritoine est le siège d’une inflammation purulente manifeste avec fausses membranes jaunâtres, assez consistantes. En regardant la surface de l’intestin on voit, entre les arborisations, signes de l’inflammation péritonéale, un petit semis de granulations analogues à des grains de semoule très fins. Ces granulations se rangent de préférence le long des arborisations.

La muqueuse intestinale ne présente aucune lésion, pas plus que la muqueuse stomachale,

Foie. A sa surface existe une fausse membrane dans laquelle se trouvent disséminés quelques petits tubercules gris demi transparents

A la coupe, c’est un foie un peu gris, dans lequel on trouve cependant par places des points où la veine centrale du lobule est marquée d'une façon anormale qui indique la congestion passive. Aucun tubercule dans le parenchyme hépatique. Rien dans les voies biliaires.

Baie un peu congestionnée.

Pancréas. Semble sain.

Reins. Leur surface, un peu blanche, est parsemée de vaisseaux en nombre excessif et un peu dilatés. Elle présente en outre un grand nombre de granulations tuberculeuses, au début à l’état blanc jaunâtre. A la coupe on retrouve quelques caractères de la néphrite parenchymateuse au début '. pâleur de la substance corticale avec sillons tracés par les vaisseaux dilatés. En outre, on re- j trouve aussi quelques petites granulations, la plupart situées dans la zone qui sépare les pyramides de la couche corticale.

Observation IX. !

Péritonite puerpérale. Pneumonie, etc. Mort subite(l).

W..., Joséphine, âgée de 25 ans, journalière, arrivée à la fin du sixième mois de sa seconde grossesse entre en travail le 9 février.

(1) Cette observation nousa étéremise par M. le professeur Bouchard. Elle a été recueillie sous sa direction par M. Schachmann, externe des hôpitaux.

9 au 10 elle est prise d’une hémorrhagie, résultat de l’insertion vicieuse du placenta. L’écoulement du sang est assez abondant pour nécessiter le tamponnement. Le travail continue, et le 10 à 11 h. 1/2 du matin la femme accouche d’un enfant mort-né pesant 800 gr. L'accouchement a eu lieu sans nouvel accident. La femme est du reste habituellement bien portante. Elle est aussitôt transportée à la salle Sainte-Mathilde, service de M. le professeur Bouchard.

A ce moment elle a comme température 39,3. Son pouls est à 120. La langue est légèrement saburrale . Il y a, dit-elle, de la constipation depuis trois jours. Le cœur est sain. Elle ne tousse pas.

L’utérus, globuleux, remonte à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic; il est indolore et les seules parties du ventre où la pression réveille de la douleur sont les deux fosses iliaques. Les lochies sentent mauvais.

Lavement simple. Injection intrautérine, avec le liquide suivant :

Acide phénique. . . . 0,50 centigr.

Chloral . . 1,00 —

Eau 5,00 —

Bouillon. Soir, T. 40,2.

11 février. La malade a eu une selle et a dormi toute la nuit. Elle se sent mieux ce matin. Le ventre est plus souple. L’utérus est séparé de l’ombilic par un espace de trois travers de doigts. Les fosses iliaques, un peu rénitentes, sont douloureuses à la pression. La femme perd moins, et les lochies sont moins fétides. La langue est saburrale, peu humide. Cependant la malade, en même temps que la soif accuse de la faim. Le cœur bat régulièrement et présente un souffle, rude au premier temps à la pointe, et un autre souffle au premier temps, à la base, au niveau du foyer d’auscultation de l’artère pulmonaire. Bruit de diable dans les vaisseaux du cou. T. 39,2.

Injection intrautérine. Lavement simple. Limonade.

Sulfate de quinine, 2 gr.

T. soir 39,8. Le lavement a déterminé une selle.

Le 12. Bonne nuit, lochies' peu abondantes. Les seins se gonflent fortement. Tout l’abdomen est indolore sauf les fosses iliaques.

Un petit point très voisin du bord gauche de l’utérus est particuliérement sensible. Il y a de l’empâtement en ce point. T. 30,4.

Sulfate de quinine, 2 gr., potion ergotine, 4 gr.

Le 13. T. 37,7. Assoupie, elle est couverte d’une sueur froide. Elle ne se réveille que difficilement. Elle a vomi sa potion d ergotine et se plaint de coliques. L’utérus est plus rétracté. Traces d albumine dans les urines.

On supprime la quinine et l’ergotine.

Eau-de-vie, 50 gr. T. soir 38,7.

Le 14. A dormi tranquillement. Cependant la peau est chaude, le pouls petit, accéléré. La température s’élève à 40,4. L’utérus encore gros est à la même distance de l'ombilic; la fosse iliaque droite est douloureuse.

Sulfate de quinine, 2 gr. Injection intrautérine avec la solution à 2 0/0.

T. soir 41,1.

Le 15. Trois vomissements pendant la nuit, pas de frisson, peau rès chaude, langue saburrale, soif ardente. T. 40,6 P. 108. L’utérus est à trois travers de doigts de l’ombilic. Il est globuleux, indolent. Indolence des fosses iliaques. Injection intra-utérine solution 2 0/0.

Sulfate de quinine. 2 gr. Lavement, acide phénique et chloral.

Injections vaginales.

T. soir 40,5.

Le 16. Pas de vomissements ni de frissons.

Epistaxis hier. — Tousse un peu; on entend dans les poumons quelques râles sibilants et ronflants. L’utérus ne varie pas. La langue est sale; soif. Traces d’albumine dans les urines.

Injection intrautérine; potion avec acide phénique, acide salicylique, et eau-de-vie. Sulfate de quinine. 2 gr. T. matin, 40,3; soir ,'40,4.

Le 17. T. matin, 40,2: soir, 39,7,

Le 18. T. 40,3. Quelques frissons hier soir, un peu de délire cette nuit. Vers une heure du matin, elle a vomi, puis a eu une épistaxis. Ce matin elle se sent mieux. La soif est cependant ardente, l’appétit faible. Les matières sont jaunes et liquides. Elle perd très peu, l’utérus est rétracté, le ventre indolent.

Injection intrautérine. Sulfate de quinine, 2 gr.

T. soir, 39,4.

Le 19. Vomissement hier après-midi. Nuit tranquille, soif, anorexie, diarrhée, ventre moins ballonné. T. matin 39,1; soir 40,1.

Injection intra utérine. Lavements. Injection vaginale.

Le 20. Pas de vomissements ni d'épistaxis. Nuit tranquille. Même état général, même état de l’abdomen. Eruption abondante d’acné sur les fesses. Injection intra utérine, potion de créosote 2 gr.

T. matin 39,4; soir 39,6.

Le 21. L’abdomen est plus ballonné. L’utérus s’est rapproché de l’ombilic, cependant il est indolent. La langue est saburrale, la soif vive. Injection intra utérine et vaginale.

Lavement. Charbon de Belloc, potion d’ergotine 4 gr.

Créosote 2 gr. T. matin 39,4; soir 40,3.

lie 22. Abdomen moins ballonné, à part cela rien de changé. Lochies toujours fétides. Même prescription.

T. matin 39,7 ; soir 40,6.

Le 23. Etat général meilleur. Langue plus humide, moins, soif, faim, pas de diarrhée, l’abdomen est plus ballonné que ces derniers jours. L'utérus est toujours à 2 travers de doigts de l’ombilic, même prescription. T. matin 38,8; soir 39,5.

Traces d’albumine dans les urines.

Le 24. Même état, sauf du côté du ventre qui est moins ballonné; l’utérus est à 4 travers de doigts de l’ombilic. Légère éventration près de l’ombilic. Onzième injection intra-utérine. T. ma- ^in 39,5; soir 39,8.

Le 25. Légère douleur à la pression, dans la fosse iliaque gauche, renitence; même état général.

Même traitement. T. matin 38,6; soir 38,2.

Le 26. Même état général. Douleur de la fosse iliaque gauche. Fétidité extrême des lochies , treizième injection intra utérine. Même prescription. T. matin 39,4; soir 38,8.

Le 27. Pas de frisson, mais sueur nocturne abondante. Ce matin éruption abondante de sudamina.

Depuis quelques jours ecthyma des fesses. Empâtement douloureux de la fosse iliaque gauche, fétidité des lochies. Même traitement. T. matin 37,4 ; soir 39,6.

Le 28. Etat général relativement satisfaisant. Ecoulement puru-

Mayor.

lent abondant parlé vagin. La résistance augmente dans la fosse iliaque.

La douleur à la pression est vive. Sueurs nocturnes abondantes. T . matin 38,2 ; soir 39,6.

Le 29. Même état, mais en outre elle se plaint d’une douleur vive du bras droit qui n’est le siège d’aucune déformation. Même prescription.

T. matin 38,2; soir 38,4.

1er mars. Même état exactement. Sulfate de quinine 2 gr.

Dix-septième injection intra utérine, oii continue les autres médicaments. T. matin 39,7; soir 39,9.

Le 2. Nuit tranquille. Deux selles seulement. Langue humide non chargée. Soif vive le matin. Appétit. Abdomen souple sauf dans la fosse iliaque gauche.

Il s’écoule toujours du pus en plus faible quantité par le vagin. Les paupières droites sont œdémateuses. Cependant on ne trouve plus d’albumine. Même prescription. T. matin 40,1; soir 40,4.

Le 3. Même état. Œdème des parois abdominales.

T. matin 39,2; soir 39,4. Même prescription, dix-neuvième injection intra utérine.

Le 4. T. matin 39,6; soir 39,9. Même prescription, sauf la quinine que l’on supprime.

Le 5. La nuit a été bonne. A 6 heures selle abondante. A 8 heures frisson intense, céphalalgie, point de côté atroce empêchant tout mouvement.

Respiration accélérée. Soif vive, faciès fébrile, rougeur des deux pommettes, langue très sèche, saburrale, pouls petit 130, peau sèche chaude.

Tousse peu.

Percussion. Matité intense et étendue à la base droite en arrière. — A l’oscultation, râles crépitants nombreux et souffle bronchique, intense en ce point.

Poumon gauche, rien.

Rien de changé du côté de l’abdomen. T. 41,4.

Sulfate de quinine 3 gr. Soir 37,8.

Le 6. Un vomissement, pas de diarrhée. Langue moins sèche, soif moins vive. Anorexie. En arrière et à droite, matité dans la moitié inférieure. Souffle intense, suppression des vibrations vo-

cales. Plus haut, soufrle bronchique avec râles crépitants, bronchophonie.

A gauche et en arrière tout le long de la poitrine, gros râles bullaires. En avant et aux sommets, respiration un peu rude ; ne crache pas. — Pouls ample fréquent.

T. matin 38°; soir 38,6.

Le 7. A vomi tout ce qu’elle a pris hier. Pendant la nuit a dormi. Tousse et crache peu lia respiration est moins pénible. Les signes physiques sont les mêmes, sauf ce fait qu’à lali.uite supérieure, les râles deviennent plus gros. Herpès de la lèvre inférieure à droite. Abdomen, même état : l’œdème ne persiste plus qu’à la figure. Appétit, moins de soif, diarrhée.

T. matin 39,8; soir 38".

Le 8. Même état, sauf ce fait qu’il y a du muguet(langue et voûte palatine). Abcès volumineux à la base du sacrum ; ouvert spontanément, vaste décollement. Injection phéniquée, collutoire au borax.

T. matin 40,5; soir 38°.

Le 9. Etat général meilleur. L’œdème de la figure persiste, l’herpès augmente. Les signes physiques pulmonaires diminuent d’intensité. Respiration un peu rude aux sommets en avant. Du côté de l’abdomen diminution de la tumeur iliaque. Arrêt de l’écoulement vaginal. Injection phéniquée dans l’abcès.

T. matin 39,4; soir 40,1.

Le 10. Pas de vomissements, soif moins vive, trois selles, moins de muquet. T. matin c9,6; soir 38,2.

Le 11. Même état. L’abcès sacré ne fournit toujours que fort peu de pus. T. matin 37,8; soir 37,2.

Le 12. Auscultation de la partie postérieure du poumon droit; souffle au niveau de la fosse sous-épineuse, avec quelque râles humides; plus bas râles humides. Dans le tiers inférieur, souffle intense, pas de murmure vésiculaire, égophonie, presque plus de suppuration au niveau de l’abcès. Œdème facial persistant à droite. Etat général meilleur. T. 38,3 ; 38,2.

Le 13. Même état. T. 38,6; 40,6.

Le 14. Hier soir, frisson violent pendant un quart d’heure, puis vomissement. Toux sèche, fréquente. La matité persiste. A l’auscultation, le souffle a disparu. On entend quelques râles humides épars. T. 39,6.

Le 15. Vomissements, toux fréquente, muguet de la langue; pouls petit, accéléré. Mêmes signes quant aux poumons. Cessation de la suppuration de la région sacrée. T. 38,5; 39,2.

Le 16. Les vomissements continuent. Le ventre est indolent; deux selles abondantes; langue un peu sèche, muguet, soif, anorexie. Toux fréquente, expectoration peu abondante. Il ne reste plus à l’auscultation que de la rudesse de la respiration. L’épaule droite est très douloureuse. La bouffissure de la face persiste. Suif. q. 2 gr. T. 39,6.

Le 17. Les vomissements et la toux persistent. De même la matité et l’absence de murmure vésiculaire persistent dans le tiers inférieur du poumon droit. Au-dessus la respiration est rude. L’expiration devient même soufflante dans la fosse sous-épineuse.

Le 18. Même état. D plus, douleur vive, spontanée, exaspérée par la pression au niveau de la fosse iliaque droite. Vingt minutes après la visite, frisson intense. Suif. quin. 2 gr. T. 40,2.

Le 19. La douleur abdominale a disparu, mais l’épaule est très douloureuse. Suif. quin. 1 gr. T, 39°; 40,2.

Le 20. Même état. T. 39,4; 40,2.

Le 21. Vomissements moins fréquents, la malade se sent mieux. Appétit. Langue encore saburrale. L’œdème de la figure et la douleur de l’épaule droite persistent. L’abcès se ferme. T. 38,6.

Le 22. Etat général un peu meilleur. L’œdème de la figure per- ' siste. La face est pâle, bouffie. La malade évidemment très affaiblie, est cachexiée en quelque sorte par cette longue maladie, f Au niveau de l’épaule, œdème qui s’étend jusqu’au coude et : indique la présence de pus. Du reste on perçoit manifestement de i la fluctuation en avant de l’articulation scapulo-humérale. Du côté U du poumon la matité avec absence de murmure persiste. Rien du I côté de l’abdomen. Ext. de qq. T. R. 3,48. I

Le 23. Même état général. M. le Dr Duplay déclare que la -col- • I lection de l’épaule est périarticulaire (ong. nap., catapl.). I

Du 24 au 28. L’état ne change absolument pas. La température I reste assez élevée (au-dessus de 39°), la fluctuation devient de plus I en plus manifeste du coté de l’épaule. Du côté de la poitrine la I situation reste la même. Il en est de même du côté de l’abdomen. I

Le 28. Pendant la visite publique, alors qu’elle causait ayec un I

visiteur, elle demande à boire, et à peine a-t-elle déposé le verre qu’elle s’affaisse en portant la main à la région précordiale. La mort avait été instantanée.

L’autopsie faite le 30 mars nous montra les faits suivants :

La quatrième articulation chondrosternale droite est le siège d’un petit foyer purulent au niveau duquel le cartilage est ramolli.

Cavité crânienne. Les méninges ne sont pas injectées et s’enlèvent facilement. Les artères delabase examinées avec soin, les vertébrales et le tronc basilaire particulièrement, ne montrent pas de coagulation. La substance cérébrale possède sa fermeté habituelle. L’examen attentif (fait à l’œil nu) de la surface et des coupes des hémisphères, des pédoncules, de la protubérance, du cervelet et du bulbe n’y révèle absolument rien d’anormal.

Cavité thoracique. Les plèvres ne contiennent pas de liquide. Légères adhérences au niveau du sommet gauche. Le poumon gauche est rouge dans ses deux tiers inférieurs. Dans le sommet on trouve deux zones de sclérose avec aspect cicatriciel qui à la coupe présentent au milieu de leur tissu ardoisé de petites granulations tuberculeuses en voie de caséification.

Le poumon droit est simplement congestionné.

Le cœur n’est pas augmenté de volume. Très peu de tissu adipeux à sa surface, coloration normale de celle-ci.

Les ventricules sont légèrement dilatés. On n’y trouve que quelques caillots blancs. L’endocarde, et particulièrement les valvules sont absolument sains.

Le myocarde examiné à l’état frais avec l’acide acétique et l’acide osmique comme réactifs nous a paru sain.

Le péricarde viscéral est un peu rugueux sur une petite surface au niveau de la base du cœur.

Cavité abdominale. Le péritoine ne paraît malade qu’au niveau du bassin, aux environs des organes génitaux internes.

L'estomac , l'intestin sont parfaitement sains. Cependant, au niveau de la fosse iliaque droite, deux anses de l’intestin grêle sont unies par de fausses membranes et entre elles se troin e une petite collection purulente.

Le foie paraît stéatosé par zones.

La rate est un peu volumineuse, diffluente. L’utérus est fortement attiré à gauche ; son fond adhère à l’S iliaque et limite avec

cet intestin une petite cavité purulente. Les annexes sont restées dans la fosse iliaque et y sont fixées par des fausses membranes.

En disséquant la masse formée par l’S iliaque, le rectum, l’utérus et les annexes unis par des fausses membranes, on trouve dans la partie gauche de ce qui fut le cul-de-sac recto-utérin une cuillerée de pus concret, trace d’une péritonite suppurée. Dans la partie antérieure du péritoine pelvien rien à noter que quelques adhérences de l’utérus dans sa partie inférieure avec la vessie.

Le ligament large du côté gauche est épaissi, son tissu est un peu dur, comme s’il avait subi une sorte d’inflammation chronique. Du côté droit rien à noter.

L’ovaire et la trompe de chaque côté sont unis l’un à l’autre par des adhérences solides.

L’utérus est encore volumineux, sa muqueuse paraît saine. Le vagin est sain. Il nous a été impossible de retrouver les traces de l’ouverture de la péritonite dans le vagin. De même il n’y a aucune trace pouvant faire penser à une relation existant entre l’abcès sacré et la collection intra pelvienne.

La vessie, les uretères sont sains, mais les reins sont altérés. Leur capsule se détache facilement et laisse voir une surface blanchâtre ne présentant que par place un peu d’injection vasculaire. De même, à la coupe, la substance corticale est presque partout pâle, jaune grisâtre. La substance médullaire au contraire est plus violacée.

L’examen histologique de ces reins que nous avons fait au laboratoire d’histologie des hôpitaux nous a donné les résultats que nous avons relatés page 88.

Observation X.

Phlébite utérine.

Dr..., fleuriste, âgée de 25 ans, entre le 13 avril 1880 dans le service de M. le D1' Siredey, à Lariboisière, salle Sainte-Geneviève, n° 19.

Cette femme n’a jamais eu aucune maladie antérieurement. Réglée à 17 ans, la menstruation a toujours été régulière. Elle eut

une première couohe à l’âge de 20 ans. La grossesse était arrivée au terme et les suites de couches furent normales. Vingt mois plus tard elle accouchait pour la seconde fois ; elle présenta alors quelques accidents sur lesquels elle ne donne que des renseignements absolument incomplets.

Enfin, il y a trois semaines, elle accouchait pour la troisième fois chez une sage-femme. Celle-ci ne pouvant terminer l'accouchement, fit appeler un médecin qui appliqua d’abord le forceps, puis termina l’accouchement à la main (?).

J/enfant était mort. A la suite de la délivrance survint une porte qui ne s’arrêta pas complètement. Le sang continua à couler pendant quinze jours. Dès les premiers jours elle était prise de fièvre débutant par un frisson violent, et accompagnée de douleurs dans la région lombaire et dans la partie droite du ventre, En même temps survint une diarrhée abondante.

Le 24 avril elle entre à l’hôpital et on la trouve dans l’état suivant : faciès profondément altéré, anxiété extrême , P. 120, T. A. 40°; langue sèche, hoquet, sueurs profuses. Respiration pénible, saccadée, irrégulière. En auscultant le cœur on y trouve un bruit de frottement péricardique (va-et-vient) très intense. Dans le poumon gauche la respiration est soufflante à la base. Mais on entend en outre des râles sibilants et ronflants. Rien à droite. Enfin le ventre est très ballonné, douloureux, assez souple à gauche, mais présentant à droite un empâtement assez marqué. Au toucher on trouve le vagin très chaud, le col déchiré, cntr’ouvert ; dans le cul-de-sac latéral droit existe une tuméfaction rénitente. Enfin on constate un écoulement lochial purulent abondant et fétide. Les urines prises à la sonde avec les pré>cautions usitées, présentent un léger nuage d’albumine. Injection intra utérine phéniquée.

Soir. T. A. 39,6.

Le 25. La fétidité des lochies est moindre ; la inspiration est plus gênée. P. 130. T. M. 40°. T. S. 40,1.

Le 26. Mêmes signes à l’auscultation du poumon et du cœur. T. M. 39,4. T. S. 40°.

Le 27. Tympanite de plus en plus prononcée, ta quantité d’albumine contenue dans les urines augmente. P. 128. T, M. 39,6. T. S. 39,9.

Le 28. P. 130. T. S. 39,6. T. M. 39,8. Faciès extrêmement altéré, trépidation générale continuelle. Gonflement douloureux de tout le genou gauche.

Le 29. Même état très grave. T. M. 40°. T. S. 40,4.

Le 30. T. M. 39,8. T. S. 40,4. L'état est le même.

1er mai. Au moment de la visite la malade agonise ; faciès décomposé, respiration difficile, extrêmement rapide, pouls presque imperceptible. Les extrémité sont froides, tandis que la température axillaire est encore à 39,8.

La malade meurt une heure après.

Autopsie faite le 2 mai à 9 h. matin.

Cavité crânienne. Rien à noter quant aux méninges. Rien d’anormal non plus à la surface et à la coupe des hémisphères, des pédoncules, de la protubérance, du bulbe.

Cavité thoracique, plèvre. Celle du côté gauche contient environ un litre de liquide séro-purulent. A la surface du poumon dans sa partie inférieure en avant et en arrière se trouvent quelques fausses membranes molles, jaune verdâtre, A droite il n’y a que quelques adhérences celluleuses d’ancienne date qui du reste se laissent rompre assez facilement. Elles occupent toute l’étendue du poumon et le fixent même en partie au diaphragme. A gauche il existe bien aussi quelques adhérences anciennes mais elles n’occupent absolument que le sommet.

Poumons. A la coupe, le poumon gauche présente un lobe inférieur congestionné, à la base duquel se voient plusieurs noyaux dont la forme rappelle celle des infarctus. Ils sont assez régulièrement disposés de côté et d’autre d’un tronc vasculaire qui se distribue à la partie inférieure du poumon. Ces nodules ont à peu près le volume de petites noix. Ils sont noyés au milieu du tissu splénisé qui forme entre chacun d’entre eux une sorte de cloison de 5 à 10 millim. d épaisseur. A leur périphérie, ils offrent une teinte franchement purulente qui va en se dégradant jusqu’au centre où le tissu a la couleur de l’hépatisation rouge tendant cependant vers la suppuration. Sur ce fond se marque, pleine de pus, la bronche avec toutes ses divisions. Le tissu pulmonaire de ces noyaux est friable.

En examinant le vaisseau qui forme l’axe de ce groupe d’infarctus on reconnaît d abord qu il s’agit d’une artère, puis en ouvrant

les branches collatérales on remarque qu’à chaque infarctus correspond une artériole oblitérée par un petit caillot qui paraît être d'origine embolique. Il semble donc que les abcès lobulaires en voie de formation, que nous venons de décrire ne soient qu’une série d’infarctus, produits par des embolies de mauvaise nature.

Le sommet de ce poumon présente un petit groupe tuberculeux de la grosseur d’une noisette. Les tubercules élémentaires qui le forment appartiennent à la variété grise fibreuse.

Dans le poumon droit on ne remarque que l’existence au sommet de quelques gros tubercules caséeux, noyés dans un tissu scléreux et une petite cavité sans communication avec les bronches et pleine de pus caséeux. Cette petite cavité parait être une dilatation bronchique séparée de l’arbre aérien, ou bien une petite caverne dont l’orifice se serait oblitéré.

Cœur. Le péricarde n’offre comme traces un peu nettes d’inflammation qu’une série de petites fausses membranes molles punctiformes, encore assez molles, qui siègent sur la partie antérieure de l’auricule droite et sur la face antérieure de l’artère pulmonaire. En arrière, sur la face postérieure du ventricule gauche, se trouvent quelques fausses membranes un peu plus étendues, mais fort minces.

Endocarde sain. Le myocarde n’offre pas d’altération bien marquée.

Aorte thoracique saine.

Cavité abdominale . Le péritoine est le siège d’une inflammation adhésive déjà assez ancienne, accompagnée d’exsu dat séropurulent (1 litre environ). Les fausses membranes, déjà assez solides, fixent le grand épiploon au devant de la masse intestinale. De plus, cette membrane adhère par ses angles ? u détroit supérieur et aux annexes de l’utérus. A droite, limitée par l’épiploon et les annexes, en avant de la trompe, se trouve une cavité représentant le volume d’un petit œuf et qui renferme un pus verdâtre assez épais. Plusieurs anses intestinales adhèrent ensemble et ces adhérences sont d’autant plus intimes que l’on s’approche plus de l’utérus. Au fond de cet organe adhèrent quelques anses de l’intestin grêle. Quand on les détache, elles laissent leur trace imprimée en creux sur la surface de la matrice. En outre, entre les

circonvolutions et l’utérus se trouvent en divers points, de petit collections purulentes.

L 'estomac est sain ainsi que le duodénum.

La muqueuse de l’intestin grêle et celle du gros intestin jusqu à l’anus sont entièrement saines.

Les ganglions mésentériques sont un peu volumineux sans être altérés dans leur coloration ni dans leur consistance.

Le Foie est de volume normal, de coloration rouge grisâtre pâle, fond sur lequel tranchent de petits traits plus clairs, jaunâtres, irrégulièrement ramifiés, caractérisant la stéatose de certaines parties des lobules.

Les voies biliaires sont libres et saines.

La Rate est saine mais à la surface, comme au niveau du foie, se rencontrent nombre d’adhérences relativement récentes quoique déjà assez solides.

Le pancréas est volumineux, ferme et d’un blanc mat à la coupe. Dans la queue de cet organe on rencontre un noyau gros comme une noisette et qui offre, à la coupe, exactement l'aspect du tissu splénique.

Les reins sont volumineux (215 gr.), fermes. Leur capsule se détache facilement. Elle laisse à découvert une substance jaune, grisâtre qui ne présente plus que par places les vaisseaux constituantles étoilesde Verheyçn. Sauf en quelques petits départements dans lesquels les veines se montrent encore, la surface du rein offre l’aspect désigné par Rayer sous le nom d’anémie inflammatoire. A la coupe on trouve encore le rein assez ferme. Les deux substances sont pales. La substance corticale est uniformément jaune grisâtre, opaque et un peu luisante. Ce n’est que dans les cônes correspondants aux points où les étoiles de Yerheyen se montrent encore, que persistent des vaisseaux se portant de la base des pyramides à la surface du rein. Les pyramides, dont la limite externe est encore assez accusée, présentent des stries longitudinales blanches interrompues par des stries longitudinales rosées. Les sommets des cônes de Malpighi sont blancs, en voie de desquamation.

Examen histologique (voir page 92).

Les capsules surrénales sont saines.

Les uretères sont absolument sains ; il en est de même de la vessie.

L 'utérus, volumineux, présente à sa surface de nombreuses fausses membranes qui l’unissaient aux intestins. Dans le ligament large, du côté gauche, dont le péritoine est manifestement épaissi, le tissu cellulaire offre une teinte noirâtre ; il est le siège d’une sorte d’œdème dur, ou plutôt à' infiltration plastique. Ce tissu se continue; au niveau de l’articulation sacro-iliaque et un peu en avant d’elle, avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque, qui présente le même aspect dans sa partie interne.

Au milieu de ce tissu enflammé, on rencontre, au niveau de la jonction du col, avec le corps, une veine pleine de pus, qui se continue en dehors, probablement jusqu’à la veine hypogastrique. En effet, celle-ci contient un caillot adhérent que l’on retrouve dans la veine iliaque primitive gauche où il n’occupe pas, du reste, tout le calibre du vaisseau. On le suit dans la veine-cave inférieure où il offre l’aspect d’une lame fibrineuse très adhérente qui recouvre la paroi postérieure de la veine, et présente au courant sanguin une surface inégale et rugueuse, surtout dans sa partie supérieure, qui atteint l’embouchure des rénales. Ces caillots sont probablement l’origine des embolies septiques qui ont donné lieu aux infarctus pulmonaires suppurés. En pratiquant des coupes dans le tissu utérin, on suit la veine suppurée jusqu’au milieu de la paroi postérieure de l’organe où elle prend naissance à l’union du col et du corps, un peu au-dessous de l’insertion placentaire. Au-dessus de ce point, au niveau même de l’insertion, naissent deux veinules suppurées, qui se dirigent vers la corne gauche, et là se continuent avec une veine dans laquelle on trouve des caillots fib. ineux déchiquetés. Cette veine, qui longe le bord inférieur de la trompe, devait se jeter dans l’utéro-ovarienne. Cependant les veines utéro-ovariennes sont absolument saines jusqu’à. leur embouchure. Dans le ligament droit, on ne trouve pas de veine suppurée.

Le péritoine de ce ligament est épaissi comme à gauche. Mais le tissu cellulaire paraît sain. On ne trouve de lymphatiques suppurés ni d’un côté ni de l’autre, et cela malgré les recherches les plus attentives.

Les ganglions de la région lombaire sont bien un peu volu-

milieux et décolorés à la coupe, mais nullement suppurés. Les trompes sont augmentées de volume. Leurs parois sont épaisses. Leur cavité renferme du pus. L’ovaire droit renferme trois petits abcès de la grosseur d’un pois. L’ovaire gauche est sain.

Le genou gauche est le siège d’une arthrite purulente au débuts

Observation XL Lymphangite utérine.

G..., (Marie-Catherine), journalière, âgée de ,31 ans, entre le 21 septembre 1879, à la salle Sainte-Anne (service de M. le Dr Siredey), à Lariboisière.

Rien à noter pour l’accouchement, mais dès le 22 elle est prise des signes de péritonite parfaitement nets ; frisson, fièvre intense, douleur, etc. •.

C’est dans cet état que le 24 septembre, au soir, onlafait passer à la crèche.

Les douleurs abdominales sont vives : il y a une grande anxiété, des nausées fréquentes ; les lochies sont fétides ; la fièvre est vive. T. A., 41,2.

14 sangsues ; 13 ont pris.

Le 25. Douleur toujours très vive ; il persiste un certain degré ’ d’anxiété, bien que la température soit tombée sous l'influence de l’émission sanguine; les nausées continuent.

Le soir, apparaissent les vomissements ; puis il survient un frisson.

T., 37,8; 40,8 ; cat. ong. nap.

Le 26. Délire cette nuit; ce matin les douleurs abdominales sont très vives ; la peau est chaude et moite ; la langue blanche, chargée ; le pouls est petit, précipité ; la sécrétion lactée se tarit. La malade est fort agitée et délire même par instants; les vomissements persistent ; une éruption hydrargyrique partielle fait supprimer les cataplasmes avec onguent ; large vésicatoire ; sulfate de quinine 1 gramme. T., 39,8; 40,2.

Le 27. La douleur abdominale a diminué, mais les nausées per-

sistent continuelles ; langue chargée ; soif vive ; pouls petit, presque filiforme ; sulfate de quinine, 1 gr. 50.

Morte le 28 septembre à 1 heure du matin.

Autopsie faite trente-deux heures après la mort.

Le cadavre présente déjà des signes d’altération très marquée ; le ventre est très ballonné, et la peau en est verdâtre.

Poumons. Ne présentent rien autre anormal que des adhérences des deux sommets.

Cœur. Plaque laiteuse de l’étendue d’une pièce de 2 francs environ sur la face antérieure près de la pointe ; les cavités sont pleines de caillots ; l’endocarde est imbibé, mais sain ; aucune altération des valvules, qui sont suffisantes.

Foie volumineux, refoule le poumon droit jusqu’au niveau de la troisième côte ; sa surface est recouverte de fausses membranes ; à la coupe, il offre l’aspect gras.

Rate molle, friable, presque diffluente, mais sans abcès.

Estomac distendu.

Intestins pris en masse par des adhérences molles et couverts d’arborisations vasculaires ; ils sont très distendus.

Reins. Même état que chez la nommée B..., page 84, sauf pour ce qui est de la tuberculose.

Le petit bassin est plein de pus.

Dans le ligament large, du côté gauche, on rencontre des lymphatiques suppurés allant se rendre à des ganglions également suppurés ; ces derniers sont en rapport avec une chaîne ininterrompue de ganglions volumineux, enflammés, qui remontent le long du psoas jusqu’au point de bifurcation de l’aorte.

A l’intérieur de la cavité utérine, se voit la cicatrice placentaire exubérante.

Observation XII.

Lymphangite utérine. Péritonite.

S... Louise, âgée de 17 ans, domestique, entre le 15 janvier 1880 dans le service de M. Siredey, salle Sainte-Marthe bis (crèche), à Lariboisière, n° 7. Elle vient d’accoucher de son premier enfant le 10 janvier. Menstruée à 12 ans 1/2, elle l’était en somme

peu régulièrement. À part cela, aucun antécédent important lia grossesse est arrivée à son terme et l’accouchement, qui a eu lieu chez une sage-femme, n’a', paraît- il, présenté rien d anormal. Peut-être cependant y a-t-il eu un peu d’hémorrhagie après la délivrance, mais elle fut sans importance. Trois jours après, bien que l’accouchée ne se fût pas levée, il y eut un frisson léger d’une durée d’un quart d’heure environ, suivi aussitôt de douleurs du bas-ventre qui s’étendirent bientôt à tout l’abdomen. Ces douleurs ne cessèrent pas jusqu’au moment où la sage-femme jugea prudent de faire transporter sa malade à l'hôpital. En même temps que la douleur, commença la diarrhée ; puis dans la journée du 14 apparurent des vomissements verdâtres, à deux reprises et du hoquet.

Dès son entrée, le 15 janvier au soir, on lui applique des ventouses scarifiées à l’hypogastre.

Le 16. On la trouve dans un état de prostration extrême. La langue est sèche, le pouls petit, misérable; la température élevée (40.4), la respiration fréquente, superficielle, purement costale et s’accompagnant à chaque inspiration d’une dépression épigastrique. La dyspnée tient non pas à une lésion cardiaque ou pulmonaire, ainsi qu’on s’en assure par l’auscultation et la percussion, mais bien évidemment au météorisme exagéré et aux douleurs abdominales vives que la pression exagère énormément. L’utérus est à trois travers de doigts de l’ombilic. Il n’y a pas de tumeur appréciable dans la fosse iliaque dont l’exploration est rendue difficile par la distension et la sensibilité du ventre.

La mamelle est absolument flasque, la secrétion lactée est presque tarie. L’écoulement lochial est peu abondant et d’odeur fétide. La miction est régulière.

Potion de Todd avec 0,15 centigrammes extrait Thébaïque, onguent napolitain et cataplasmes sur le ventre. Glace.

Le 17. Même état que la veille, bien que la température soit un peu tombée (39,2). Vomissements porracés et hoquet dans la journée d’hier. Ce matin, persistance de l’état nauséeux. T. soir 37,4.

Même traitement.

Le 18. T. 38,7; 40,8.

Le 19. On trouve l’explication de la température élevée d’hier soir dans une tuméfaction profonde de la région parotidienne qui est fort douleureuse et dont la peau a déjà une teinte rosée La

bouche ne peut être ouverte qu’avec les plus grandes difficultés. On n'aperçoit rien d’anormal dans la cavité buccale ou pharyngienne. Du côté de l’abdomen il y a un peu d’amélioration.

L’enfant étant parti en nourrice, la malade passe au n° 9 de la salle Sainte Geneviève.

Le 20. Le gonflement dur s’est étendu à toute la face jusqu’au niveau de l’œil. Il est impossible de sentir trace de fluctuation. La fièvre se maintient vive (39,3), La prostration s’accuse. On constate une eschare au début au côté droit du sacrum. Du côté du poumon on trouve des râles sous-crépitants fins aux deux bases. La vessie se laisse distendre par l’urine qu’il faut évacuer par la sonde et que l’on trouve chargée d’un léger nuage d’albumine. Le ventre est à peine douloureux à la pression.

Le 21. Aux râles sous crépitants fins s’ajoute un souffle assez vibrant entendu des deux côtés, principalement à gauche. La percussion révèle de la submatité aux mêmes points. Les crachats sont ceux de la congestion pulmonaire. T. 39,2; 40,4. La région parotidienne est toujours empâtée; la peau y est œdémateuse et conserve l’empreinte du doigt. L’orifice du canal de Stenon laisse sourdre quelque gouttelettes de pus.

Le 22. T. 39,4; 39,9.

Le 23. Même état du poumon et de la région parotidienne. Le ventre moins douloureux permet de reconnaître l’utérus volumineux et immobilisé au milieu de masses péritonitiques.

Le 24. T. 38,2; 39,4.

Le 25. Fluctuation manifeste au-dessous de l’oreille. Une incision donne lieu à une quantité considérable de pus crémeux. T. 40,2; 40,3.

Le 26. Amélioration du côté de la parotide. Les phénomènes péritonitiques reparaissent. Ventre douloureux, tendu, dyspnée intense.

Les phénomènes s’accentuent les jours suivants. Des sueurs profuses paraissent, puis du délire, de la mussitation. La température oscille autour de 40. Enfin le 29 janvier, après la visite, la malade

meurt.

Autopsie. — Caoitè thoracique. Poumons simplement congestionnés, surtout à leur base. Pas de pneumonie. A droite, le lobe inférieur est atélectasié, mais flasque, mou, semblable à un poumon comprimé par un épanchement, sauf pour ce qui est de la couleur qui, au lieu d'être d’un gris ardoisé, est rouge brunâtre. Il est du reste parfaitement perméable à l’air.

Cœur. Absolument sain, ainsi que l’aorte.

Cavité abdominale. Les anses intestinales sont agglutinées par des fausses membranes qui se déchirent assez facilement, bien que, cependant, elles offrent déjà un certain degré de consistance. La surface muqueuse de l’intestin est saine.

L 'estomac est sain, rempli de matières bilieuses.

Foie. Offre l’aspect déjà un peu gras.

Reins. Déjà un peu blancs quoiqu’encore sillonnés de vaisseaux Offrent à la coupe l’aspect de la néphrite parenchymateuse secondaire au début. Les sommets des pyramides laissent échapper quand on les presse le liquide puriforme produit par la desquamation des tubuli.

Organes génitaux. En examinant les ligaments larges et les annexes on trouve un lymphatique, plein de pus, qui suit toute la face antérieure de la trompe droite, en se dirigeant vers l’utérus. 11 se continue, pendant un certain temps, dans l’épaisseur du ligament large en se reportant en dehors. Il offre alors l’aspect noueux à un haut degré. Plus en dehors on trouve un second tronc qui se porte vers le bord adhérent du ligament large et qui communique peut-être avec le premier par un petit lymphatique fin, tortueux, difficile à voir. Ce second tronc présente une ramification pleine de pus aussi.

Il en résulte une sorte de figure à trois branches plus ou moins tortueuses. Ce lymphatique est appliqué contre la lame postérieure du ligament large. En examinant la surface péritonéale de ce ligament, on trouve une fausse membrane assez épaisse qui dessine les trois branches que constitue le lymphatique. Nécessairement la fausse membrane présente une largeur plus considérable que celle du lymphatique.

D’autres fausses membranes se rencontrent sur les ligaments larges de 1 utérus sans que l’on puisse trouver des rapports de voiisnage aussi immédiats avec des lymphatiques enflammés.

Dans le ligament large gauche il existe aussi manifestement un tronc lymphatique enflammé dessinant un chapelet de petites collections purulentes plus ou moins manifestement reliées entre elles par de petits cordons (également vaisseaux lymphatiques enflammés).

A la coupe, on trouve du pus verdâtre, assez épais, au niveau de l’insertion placentaire, au-dessous du caillot noirâtre qui la recouvre. Mais il est impossible de découvrir des vaisseaux enflammés faisant communiquer ce foyer avec les lymphatiques suppurants que l’on rencontre dans le tissu au voisinage du hile.

Les veines ne sont nulle part malades.

Examen hüologique. — Reins. Au microscope les lésions sont celles de la néphrite puerpérale au début. Tous les tubes contournés sont malades. Leurs cellules sont pour la plupart arrivées à l’état caliciforme ou bien encore sont plus fortement érodées. Le calibre des canalicules est plein du réticulum protéique. Dans les anses de Henle un certain nombre de cylindres colloïdes, mais peu dedégénérescence granulo-graisseuse. Rien de bien intéressant dans les tubes de Bellini et de Ludwig.

Les cellules de la capsule de Bowmann sont simplement un peu gonflées.

Les glomérules paraissent sains, ainsi que les vaisseaux. Le tissu conjonctif est sain.

Foie. Les préparations n’ayant pas été faites par l’acide osmique ne peuvent être très facilement interprétées. Cependant il nous a paru que la dégénérescence adipeuse, qui existe bien réellement dans ce foie, occupait non le centre du lobule, mais la périphérie. Les quelques jours de maladie ont donc suffi pour changer la disi tribution de la graisse dans la glande hépatique.

Pancre'as. Il existe très évidemment une altération graisseuse des cellules de cette glande. Et dans un grand nombre d’acini, le centre du tube paraît occupé par une masse réfringente colorée en rose par le carmin et que nous n’avons point rencontrée à l’état normal.

.Poumon droit. Les préparations faites après durcissement dans l’alcool, la gomme et l’alcool, et colorées parle carmin et l’héma-

Itoxyline nous ont montré un état de réplétion excessif des capillaires pulmonaires qui dessinnent leur relief très exagéré sur tou - Mayor.

tes les parois alvéolaires. Les alvéoles paraissent vides, mais ils sont très diminués de volume par l’épaisseur de leurs parois, et par ce fait que le poumon paraît avoir été comprimé (?).

L’épaisseur des travées interalvéolaires est due uniquement à la réplétion vasculaire.

Observation XIII.

Scarlatine puerpérale.

(Cette observation nous a été remise par notre ami Marignac, interne

des hôpitaux.)

X...,22 ans, journalière. Entrée le 29 mars au soir à la salle d’accouchements de l'hôpital Saint-Louis.

RiôU à noter dans les antécédents. Réglée à 16 ans, n’a pas encore eu d’enfants. Accouchée au bout de sept à huit heures de travail d’un enfant àterme. Accouchement normal.

3 avril. La veille au soir la malade a eu un frisson intense, ce matin on la trouve avec de la céphalalgie, mal de gorge et envies de vomir. Sur la poitrine et les bras grandes plaques rouges-framboise ; la gorge présente également une coloration rouge intense. Langue blanchâtre. Respiration et pouls fréquents. Pas de douleurs dans le ventre à la palpation. L’urine, retirée parle cathétérisme, renferme de l’albumine en faible quantité.

T. A. matin, 39,6; soir, 40,4.

2 potions de Todd; sulfate de quinine, 0 gr. 75.

2 grammes de chloral.

Le 4. La nuit la malade a eu un délire assez violent. Extension de la rougeur à toute l’étendue du corps. Un peu de diarrhée. Légère tension du ventre.

T. A. matin, 40,1; soir, 40,3.

Le 5. T. A. matin, 40°; soir, 41°.

Le 6. La rougeur de la scarlatine commence à disparaître. Respiration très fréquente. Quelques râles aux deux bases des poumons. Augmentation de la diarrhée.

T. A. matin, 39,8 ; soir, 40,5.

Le 7. T. A. matin, 39,7 ; soir, 40,4.

Le 8. Délire continuel,' le malade ne prend plus qu’un peu de lait, de[bouillon et de vin.

T. A. malin, 40°; soir. 41°.

Lé 9. T. A. matin, 40,2; soir, 40°.

Le 10. Ce matin la malade est dans le coma; la respiration, très fréquente, est embarrassée. Râles muqueux en très grande quantité dans la poitrine. L’urine retirée parle Cathétérisme renferme beaucoup d’albumine.

T. A. matin, 40,2; soir, 41,5.

Mort le 11 avril à 2 heures du matin.

L’enfant, élevé au biberon, est mort le 9 avril d’athrepsie.

Autopsie le 12 avril 1880.

Cavité crânienne. Injection veineuse marquée des méninges. Quantité un peu considérable de liquide céphalo-rachidien. Rien à noter dans les hémisphères, les pédoncules, la protubérance, le bulbe, le cervelet, les méninges.

Cavité thoracique . La plèvre droite présente à sa surface une légère couche de pus verdâtre, poisseuse, étendue sur presque toute la surface du poumon. La plèvre, tant pariétale que viscérale est un peu épaissie; sur le diaphragme elle est en outre couverte de néomembranes peu épaisses, à teinte verdâtre. Toute la base du poumon gauche présente, à sa partie postérieure et externe, à deux travers de doigt au-dessous de la scissure interlobaire, un petit nodule fibro-crétacé, aplati, tout à fait superficiel, comme intrapleural, circulaire, d’un diamètre de 7 à 8 millimètres et d'une épaisseur de 2 millimètres environ.

Eu outre, les poumons sont congestionnés, même à un assez haut degré.

Cœur. Le péricarde présente une adhérence totale de scs deux feuillets. Les adhérences sont, en quelque sorte, celluleuses, et peuvent être détruites par tiraillements, mais en employant toutefois une certaine force. Il s’agit là d une lésion évidemment ancienne, probablement de même âge que la pleurésie.

En outre, à la surface, sur la face postérieure des ventricules, se voient des sortes d’ecchymoses sous-péricardiques, pénétrant cependant à une profondeur variable, 2 à 5 millimètres, 1 centimètre, dans le tissu cardiaque, mais étant alors moins marquées qu’à la

surface. A part cela, le tissu cardiaque lui-même semble sain. Le myocarde esta peine hypertrophié.

Valvules sigmoïdes suffisantes. Les sigmoïdes pulmonaires sont saines ainsi que les tricuspides. Mais les sigmoïdes aortiques présentent (deux d’entre elles) quelques petites végétations blanches, au lieu d’élection. La mitrale est comme rongée sur son bord, qui porte un assez grand nombre de petites végétations un peu anciennes. Ces lésions sont probablement de même âge que la péricardite. L’endocarde n’est pas malade en d’autres points.

Aorte thoracique saine.

Cavité' abdominale. Péritonite purulente généralisée (500 gr. à peine), mais fausses membranes en assez grande quantité, sur l'intestin, et particulièrement dans les fosses iliaques.

Estomac à peu près sain, sauf un léger piqueté hémorrhagique du grand cul-de-sac.

Duodénum sain.

Intestin grêle. Distendu par des gaz ainsi que le gros intestin ; présente dans sa partie inférieure un gonflement évident des follicules clos, qui se présentent, à la lumière oblique, sous forme de grains de semoule offrant un certain degré de dureté. Les plaques de Peyer sont pigmentées. Le gros intestin présente, dans sa partie supérieure, le même état des follicules clos.

Voies biliaires libres, saines, vésicules contenant une bile de couleur et de fluidité naturelles.

Foie. Offre l’aspect violacé, sale, des foies d’affection puerpérale.

Pancréas un peu violacé.

r Rate au moins doublée de volume. A la coupe, les follicules de Malpighi y sont nettement marqués de points blancs.

Reins. Volume normal, facilement décortiqués. Surface congestionnée, surtout pour le gauche, et plaques d’anémie inflammatoire. A la coupe, le droit offre, dans presque toute son étendue, l’aspect de l’anémie inflammatoire plutôt peu avancée, tandis que le gauche est encore assez congestionné, bleu violacé, sauf certains points blancs jaunâtres.

Uretères sains.

Vessie absolument saine.

Capsules surrénales saines. La gauche s’avance un peu plus que de coutume sur le rein et paraît allongée transversalement.

Utérus encore assez volumineux, offrant la trace d'insertion du placenta, grisâtre, etc. Les lymphatiques se retrouvent des deux côtés pleins de pus, mais tandis qu’à droite on a grande peine à en trouver quelques fragments, à gauche, au niveau de l’union du corps avec le col, on en aperçoit un appartenant à la région moyenne et qui va se jeter dans un petit ganglion enflammé, de la grosseur d’un haricot, situé à un centimètre de l’utérus. On voit les fines végétations des vaisseaux afférents marquées sur le ganglion, dont la couleur est jaune rosé. Mais dans la région lombaire, à gauche, on rencontre à une certaine distance de la veine utéroovarienne, un lymphatique très visible, moniliforme (suppuré), de la grosseur d’une fine plume de corbeau ; on ne peut le suivre très loin vers le haut; mais on remarque que tous les ganglions lombaires sont pris (volumineux, blancs, mais durs). Les plus malades sont les ganglions qui avoisinent les veines rénales. Ceux-ci sont transformés en petites masses spongieuses pleines de pus. Les veines sont absolument indemnes. Il paraît en être de même de l'ovaire et de la trompe.

Les lésions constatées au microscope sont intéressantes non seulement pour ce qui est du rein, mais encore pour d’autres organes. Nous relaterons ces faits ailleurs. Q.u'il nous suffise de dire ici que les reins offraient les altérations que nous avons décrites comme caractérisant la néphrite puerpérale.

Observation XIV.

Péritonite aiguë, survenue pendant l’époque menstruelle à la suite d’un refroidissement et de l’arrêt des règles.

(Nous devons cette observation à l’obligeance de notre excellent

collègue Sainton).

Bour (Elise), blanchisseuse, âgée de 20 ans, entre dans le service de M. Léon Labbé, salle Sainte-Jeanne, n° 20, le 24 janvier 1880, pour un abcès du sein droit.

Elle est accouchée le 28 décembre 1879. Après avoir allaité son enfant pendant huit jours, elle le sevra brusquement, et c’est trois ou quatre jours après qu elle commença à souffrir du sein.

26 janvier. L’abcès est ouvert. Pansement de Lister.

5 février. Un nouvel abcès, de petites dimensions, se forme audessous du précédent, s'accompagnant de quelques frissons, de fièvre, d élancements aigus, et s’ouvre spontanément.

Toux se passe les jours suivants d’une manière satisfaisante, et dès le commencement de mars, la cicatrisation était achevée.

Pendant son séjour la malade avait présenté des symptômes non équivoques d’hystérie ; attaques convulsives , dyschromatopsie, etc.

Le 21. Les règles s’étaient montrées sans manifestation particulière.

18 mars. Retour de l'époque menstruelle.

Le 19. La malade reste longtemps assise en plein air, prend froid et voit l’écoulement sanguin se suspendre. Le soir, elle se plaint de malaise, de fatigue; elle a quelques frissons; en se couchant, elle a une syncope. La nuit suivante est cependant assez bonne, mais le lendemain matin elle continue à se plaindre d’une fatigue considérable, d’une faiblesse telle, qu’elle ne peut s’asseoir sur son lit sans défaillir.

Le soir, elle a encore des frissons et commence à se plaindre de violentes douleurs dans le ventre qui continuent toute la nuit.

lie 21 au matin. On la trouve dans un état grave ; le faciès est très altéré ; le ventre est ballonné et très douloureux, à la pression, surtout à l’hypogastre et dans la fosse iliaque droite ; il est aussi le siège de douleurs spontanées très vives et presque incessantes. Des vomis ements se sont montrés vers six heures du matin et se sont reproduits plusieurs fois depuis lors; ils sont verts, bilieux, La malade est couchée sur le dos, les cuisses légèrement fléchies. Le toucher vaginal est médiocrement douloureux et le doigt ne constate l’existence d’aucune tumeur dans les culs-de-sac, ce qui éloigne l’idée d'hématocèle qui s’était présentée tout d’abord. L’examen du cœur et de la poitrine ne montre rien de ce côté. L’appétit est nul, la soif vive. Depuis trois jours la constipation est absolue.

Le pouls est petit, rapide : 120.

La température axillaire est de 40°.

Traitement. 25 sangsues sur l’hypogastre; potion de Todd; — 10 centigr. d’extrait thébaïque.

Les différents symptômes persistent avec toute leur intensité pendant cette journée. Le soir la température est de 40,4, et le pouls est à 124. Toutes les boissons sont vomies. Glace à l’intérieur.

Le 22. Abaissement de la température (38°). Le ventre, encore tendu, est cependant moins douloureux à la pression.

Les vomissements sont plus éloignés et dans leur intervalle la malade accuse un état incessant de nausée. Pouls : 108.

Le soir : température, 39,8; pouls, 128.

Quelques vomissements dans la journée.

Le 23. Matin : la rémission survenue la veille dans les symptômes n’a pas persisté. Température, 39,6; pouls, 140. Le ballonnement est considérable, les douleurs abdominales très vives. La respiration devient très fréquente et pénible. Les traits sont encore plus profondément altérés.

Quelques rares vomissements.

Le soir, température, 39°; pouls, 138, très petit. Les extrémités, le nez, la langue, sont froids; les lèvres sont un peu cyanosées; la respiration est encore plus gênée.

Le 24. Température matin, 38,8; pouls, 144. L’état reste très grave. Les vomissements ont cessé; la soif est toujours très vive, la langue, très sèche.

La malade est secouée à chaque instant par un hoquet opiniâtre.

Le soir, même état. Température, 39,8; pouls, 144. La prostration devient extrême ; les yeux sont cernés et excavés, les traits effilés, le faciès très altéré, les extrémités froides.

Le 21. Etat de plus en plus grave; des vomissements bilieux se sont de nouveau montrés pendant la nuit. Température, 39°; pouls 144.

Le soir, le pouls est insensible, la respiration extrêmement gênée et fréquente, la tympanite est considérable, la peau est couverte d’une sueur froide. Température 39,2.

Mort dans la nuit.

Autopsie. La cavité péritonéale contient au moins un litre de pus verdâtre, bien lié, nullement mélangé de sang.

La séreuse est fortement injectée dans presque toute son étendue; des fausses membranes minces, peu adhérentes, verdâtres comme le pus, sont étendues à la surface des anses intestinales» qu’elles agglutinent entre elles.

La muqueuse de l’intestin est saine dans toute son étendue. L’utérus a un volume normal; sa muqueuse ne présente aucune altération ; la cavité des trompes ne renferme pas de pus; les ovaires sont également intacts. L’ovaire gauche présente seulement un follicule de Graaf plein de sang, du volume d’une noisette. On ne découvre aucune goutte de pus dans l’épaisseur des ligaments larges.

En aucun point de la surface de ces différents organes on ne rencontre de fausses membranes. Les culs-de-sac, particulièrement le recto-utérin, ne contiennent nulle trace de sang.

Les veines utéro-ovariennes sont absolument intactes; on ne rouve aucun vaisseau lymphatique enflammé; les ganglions lombaires sont sains.

Le foie est volumineux, mais simplement congestionné.

La rate est normale.

Les cavités pleurales sont libres de tout épanchement; à droite, existent quelques fausses membranes faciles à rompre.

Le poumon gauche est sain.

Le poumon droit présente dans son lobe inférieur une congestion assez intense.

Le cœur est normal ainsi que le cerveau.

Dans le sein droit, on constate à la coupe un noyau de tissus, cléreux occupant la place des abcès, et, dans ce noyau, une petite cavité de 2 ou 4 eentim. de diamètre, à parois lisses, contenant quelques grammes de pus séreux.

Les reins, offrent en quelques mots l'aspect de la néphrite parenchymateuse au début, à la période congestive.

En somme, on constate l’absence de lésions dans les nombreux organes que recouvre le péritoine et qui sont le point de départ ordinaire des inflammations de cette séreuse.

D autre part, il est peu admissible qu’il s’agisse ici d’une péritonite albuminurique; ce n’en est guère la marche, puisque, dans la grande majorité des cas, cette péritonite est latente; de plus,

les lésions rénales sont légères, de date récente, et doivent être regardées comme consécutives.

La puerpéralité n’est pas en cause puisque la malade était accouchée depuis près de trois mois, que les règles étaient revenues deux fois, et enfin que la réparation de la muqueuse utérine était complète.

L’infeclion purulente ne saurait davantage être invoquée; on n’en a trouvé nulle part les lésions viscérales ou articulaires, et de plus l’abcès du sein était guéri depuis un certain temps déjà.

La seule cause que Ton puisse saisir c’est donc le refroidissement durant la période cataméniale et l’arrêt brusque des règles.

En effet, les lésions rénales sont légères dans la plus grande étendue du rein et absolument semblables à celles de la première période de la néphritepuerpérale. Mais, en outre, il existe, disséminés, quelques caractères de lésions plus anciennes, datant certainement d’une période antérieure à la péritonite purulente, peut-être de l’accouchement. En tous cas, ils sont, quant à leur étendue, absolument sans importance.

Observation XV.

Endocardite ulcéreuse. Infarctus rénal. (1)

J..., blanchisseuse, 32 ans, atteinte d’une affection cardiaque, entre le 18 avril 1879 dans le service de M. Siredey. Comme cause de son affection actuelle, nous ne trouvons dans les antécédents que la puerpéralité. Elle a eu en effet cinq grossesses. La première remonte à 1870. La seconde a été marquée par quelques attaques probablement éclamptiques. La dernière s’est terminée par avortement à 2 mois et demi ou 3 mois. A ce moment cette malade, qui était sujette à une bronchite chronique datant de sa première grossesse, a de la dyspnée et des palpitations, a eu une liémophysic.

Depuis ce temps, elle a de temps en temps présenté des crachats

Cl) Bull. Soc. Anat. avril 1879.

sanguinolents. Actuellement, elle est enceinte de 7 mois et demi environ. Elle entre paice que sa bronchite a redoublé, s accompagnant d’une dyspnée intense qui produit l’insomnie. On constate l’existence de râles de bronchite dans les deux poumons et de congestion à leurs bases. La dyspnée est intense. Cependant on entend facilement un bruit de souffle, offrant le timbre d un piaulement, au premier temps et à la pointe. Souffle au premier temps et à la base, beaucoup plus faible, et qui n’est peut-être que le retentissement de celui de la pointe. Grossesse évidente. Utérus audessus de l’ombilic. Battements du cœur du fœtus facilement perceptibles. Œdème léger des pieds. Urines foncées albuminuriques. Cependant on ordonne- un peu de digitale qui réussit bien.

Le lor mai. La bronchite a disparu. Le souffle cardiaque persiste avec les mêmes caractères. La dyspnée persiste aussi et nous engage à garder la malade jusqu’à son accouchement.

Le 25. A mesure que l’utérus augmente, la dyspnée s’accroît. Les battements du cœur s'affaiblissent. La bronchite et la congestion pulmonaire ont reparu. Albuminurie.

Le 27. Vu l’état asystolique, on se voit obligé de saigner légèrement la malade, qui s’en trouve du reste admirablement.

lie 30. Le travail commence ; par le palper, la position est occipito-iliaque gauche antérieure.

Le 2 juin. Accouchement normal en position physiologique (occipito-iliaque gauche antérieure). Enfant cyanosé (fille). Délivrance normale, pas de perte.

Le 3. La mère est en mauvais état, la dyspnée n’a pas cessé, le pouls ne se relève pas ; il est petit, irrégulier, inégal ; les battements du cœur sont confus.

Le 4. Cette nuit, délire; cependant pas d’élévation de température ; pâleur et légère cyanose. Impossible d’obtenir un renseignement de la malade, qui respire difficilement et semble étrangère à ce qui l’entoure. Quand on la sort de sa torpeur, elle divague.

Le soir, peau un peu chaude.

Le 5. Ballonnement du ventre qui ne paraît pas douloureux, mais la malade est dans le demi-coma. Respiration très difficile, subdélirium par instant.

Morte le 5 juin au soir.

Autopsie faite le 7 juin. Du côté des organes encéphaliques rien

d’anormal. Quant à la cavité thoracique nous avons, pour ce qui est des poumons, trouvé ces organes extrêmement congestionnés ; à tel point que vers sa partie centrale, un peu au-dessus do sa base, le poumon droit présentait une zone absolument apoplectique dont les fragments mis dans un vase tombèrent au fond de l’eau. Pour ce qui est du cœur, en ouvrant le péricarde, nous y avons trouvé une certaine quantité de liquide sans llocon, sans trace d'inflammation de la membrane qu’il baignait.

Le cœur lui-même n’était pas très volumineux.

Il était un peu flasque.

Les cavités présentaient quelques caillots cruoriques.

Mais ce qui est plus intéressant est ce qui touche les valvules. Après ouverture du cœur, nous constatons que les sigmoïdes pulmonaires et aortiques sont absolument suffisantes. En regardant l’orifice mitral par l’oreillette, nous le voyons oblitéré en partie par la valvule mitrale, relevée et rigide. Nous essayons d'introduire le doigt dans l’orifice auriculo-ventriculaire et nous ne pouvons, grâce à l’obturation valvulaire, faire pénétrer que la pulpe de l’index. Il n’en est pas de même à droite où l’orifice de communication de l'oreillette avec le ventricule est normal.

Le cœur ouvert, nous voyons, sur les valvules sigmoïdes pulmonaires, quelques petites végétations du volume d’une graine de pavot, et situées au lieu d’élection. La valvule tricuspide est un peu épaissie mais souple. Au-dessus d’elle, à la base de la cloison inter auriculaire, s’insère une sorte de polype mou assez semblable à certains molluscum très pédiculês, offrant la couleur dureste de la paroi cardiaque. Sa surface est lisse, comme recouverte de l’endocarde, et son volume égale celui d'un pois.

Dans le cœur gauche, les valvules sigmoïdes un peu rétractées, sont rigides à leur base sans être calcaires.

Entre elles, à leurs angles de réunion, d’anciennes végétations ont dessiné avec le bord de la valvule de petites figures triangulaires, limitant une logette concave de 1 millimètre de profondeur environ.

Enfin, la valvule mitrale, très épaissie et rétractée, est devenue presque horizontale. De plus , ses cordages, très rétractés, ont presque disparu par place et ne lui permettent plus de se relever. Enfin, sa rétraction l’empêche d'oblitérer complètement l’orifice

pendant la systole ventriculaire. Sur la face supérieure de cette valvule, au niveau du bord de la grande vulve, se voit une petite ulcération à fond rouge, tranchant sur la couleur presque noire de a valvule. Ce fond est inégal.

Quelques petites granulations fibrineuses s’y sont déposées. Les bords de l’ulcération sont taillés à pic. Elle atteint le bord de la valvule et présente un diamètre de 5à7 millimètres , sur une profondeur de 1 millimètre. Il s’agit là, évidemment, d’apres la couleur du fond, l’aspect irrégulier, corodé des bords de cette ulcération, d’un travail de date récente. Pour ce qui est du myocarde, il paraît sain, sauf quelques stries adipeuses sous l’endocarde, au niveau du ventricule gauche.

L’aorte n’est pas très athéromateuse. Dans la cavité abdominale nous n’avons à noter d’intéressant que l’état du foie, celui des reins, celui de l’utérus et de ses annexes. Le foie n’offre pas l’aspect du foie muscade, mais en l’examinant avec soin, on voit qu’en réalité les veines centrales du lobule sont bien dilatées, que les contours de la plupart des lobules sont marqués par une tache sanguine brunâtre, mais que la périphérie du lobule n’est point chargée de graisse, et que, par conséquent, la tache brune, veineuse, se détache sur un fond rougeâtre. De là l’absence de cet aspect finement marbré, alternativement jaune et brun, qui caractérise le foie muscade.

Pour ce qui est des reins, on les trouve volumineux, un peu congestionnés, mais avec des taches blanchâtres à leur surface. A la coupe même état de congestion, mais en outre au niveau de la réunion des pyramides et de la substance corticale se voient des zones irrégulières, blanchâtres, offrant à tel point cette couleur qu’elles semblent purulentes. Du reste, on fait sourdre de ces zones, qui se prolongent, par stries dans les pyramides, un liquide blanc, puriforme.

En outre, dans le rein gauche, sur la face postérieure d’une pyramide, se trouve un foyer assez étendu de haut en bas, sorte de foyer de ramollissement, décollant la substance corticale de la médullaire sur une surface d’environ 3 centimètres.

Il y a la un véritable ramollissement du tissu rénal qui forme une bouillie brunâtre, traversée par quelques débris celluleux. Les pa-

rois du foyer sont friables ; cependant à la surface même du rein, il n'y a rien de bien apparent en ce point. Ailleurs, on voit quelques traces de petits infarctus très anciens.

M. le professeur Yulpian, que nous avons consulté sur la nature de cette lésion rénale, la considère comme un infarctus récent, de nature septique probablement, ou bien comme un infarctus évoluant sur un mauvais terrain. La vessie était saine.

Quant à l’utérus, il offre encore un volume assez considérable. Cependant, au premier abord, il paraît sain, ainsi que ses annexes.

La surface d’insertion placentaire se trouve vers le haut. Incisée par tranches peu épaisses, elle nous semble normale; aucune trace de suppuration; les vaisseaux, sauf les superficiels, ne renferment pas de coagulations notables. Mais vers les bords de l’utérus, on trouve quelques petites collections purulentes. Elles ne sont que des dépendances des lymphatiques enflammés, et remplis de pus que l’on retrouve et reconnaît facilement dans le ligament large.

Les lymphatiques enflammés sont nombreux. Il nous a été impossible de déterminer leurs relations avec la surface d’insertion placentaire.

Il ne semble pas y avoir de péritonite; les ovaires et les trompes n’oflrent rien à noter, sauf pour ces dernières, une augmentation de volume considérable.

L’examen histologique du rein a été pratiqué dans le laboratoire de M. Vulpian. A l’état frais, nous avons déterminé d'abord la nature du liquide puriforme qui s’écoule des zones blanchâtres. C’est une véritable émulsion graisseuse : ce liquide contient, en effet, de nombreuses gouttelettes de finesse extrême, avec des débris de cellules renfermant elles-mêmes de nombreuses granulations grasses. Une coupe faite au couteau à double lame nous a montré dans les pyramides des tubes excréteurs remplis de ces granulations. Le raclage des portions sécrétoires nous a montré beaucoup de cellules épithéliales pleines de granulations graisseuses reconnaissables à leurs réactions caractéristiques. Enfin l’examen du liquide du foyer de ramollissement nous a montré, à côté des globules du sang plus ou moins conservés, des débris en dégénérescence granulo-graisseuse et même de véritables corps granuleux, formés de l’accumulation des goutelettes graisseuses extrêmement fines dans les quelques corps cellulaires.

Réflexions. — Nous nous bornerons à faire remarquer que nous n’avons trouvé dans les antécédents de cette maladie aucune des manifestations du rhu matisme ; et cependant l'endocardite ancienne, dont les valvules sigmoïdes et mitrales portaient les traces, n’offrait guère les caractères qui ont été attibués à l’endoca rd ite d’origine puerpérale. Sur la valvule déjà atteinte autrefois, a évolué, probablement dans les derniers temps de la grossesse, une endocardite, de nature ulcéreuse cette fois, qui a donn lieu à l'infarctus rénal récent.

Observation XVI.

Lymphangite. Péritonite.

R.. . (Louise), âgée de 23 ans, domestique, entre le 17 août 1879 dans le service de M. Siredey, à Lariboisière, salle Sainte-Anne, n° 10.

Sans antécédents pathologiques héréditaires ni personnels, cette femme a été réglée à 12 ans. Les règles se sont établies facilement, elles sont habituellement rég’ulières et abondantes. Elle vient aujourd’hui accoucher de son premier enfant. Pendant les cinq premiers mois de sa grossesse elle a eu des vomissements, puis ceux-ci ont cegsé pour reparaître pendant le dernier mois. A ce moment elle était obligée pour gagner sa vie de se fatiguer énormément. Elle s’aperçut alors que ses jambes étaient enflées; elle transpirait beaucoup et avec la plus grande facilité. La nutrition &e faisait mal. Ces accidents firent supposer, lorsqu’elle entra dans le service, qu’elle pourrait bien présenter une lésion rénale. Aussi ses urines furent-elles examinées. Mais on n’y trouva pas la moindre trace d'albumine.

Le travail dura 14 heures : l’accouchement fut normal, mais la délivrance fut incomplète. Il resta un peu de placenta dans l'utérus.

Dès le piemier jour, la malade éprouve de la douleur dans le

bas-ventre. Ces douleurs commencèrent après la délivrance.

La langue était un peu sèche, blanche

Le 18. T. 38,3; 39,5. Même état.

Le 19. Dans l'après-midi un frisson. L’utérus est gros, le ventre sensible spontanément et à la pression, un peu ballonné. Les lochies ont une odeur infecte. On la transporte à la crèche n° 7. T. 37,7; 39. Sulfate de quinine, 1 gr., 2 injections intra-utérines.

Le 20. Utérus toujours volumineux. Ventre très sensible. Cependant la peau est fraîche, la température normale le matin. La langue est humide, un peu blanche; pouls plein 120. Lochies toujours fétides. T. 37; 38.

Sulfate de quinine, 1 gr., 2 injections intra-utérines, glace sur le ventre.

Le 21. Ce matin à 3 heures, nouveau frisson d’un quart d’heure. Les lochies sont très fétides, le ventre tellement douloureux que la malade redoute l’application de la glace et l’approche de la main. Il est ballonné et les douleurs abdominales spontanées sont assez vives pour arracher des cris à la malade. Le lait est complètement tari. L’injection utérine revient transformée en un liquide roussâtre. T. 39; P. 120; R. 37.

Soir, à 5 h. 1/'}, nouveau frisson.

On supnrime la glace. Cataplasmes à onguent napolitain belladone. Sulfate de quinine. Injection intra-utérine. T. 40;

Le 22. Douleurs abdominales toujours très vives, nausées, vomissements. Respiration irrégulière, haletante. T. 39,5; P. 120;

Injections de morphine, 1 centigr. matin et soir. Pilules opium, 0,10. Eau de seltz. Cataplasmes onguent napolitain belladoné.

Soir, T. 38,9.

Le 23. Douleurs abdominales toujours vives. Le ventre est météorisé, la respiration plus précipitée que la veille (44); les nausées et les vomissements continuent, la soif est vive.

Souffle à la base du cœur au premier temps. Matité à la base du poumon droit. T. 38,8; P. 144*

Lochies toujours infectes; l'injection d’hier soir paraît avoir ramené un débris de placenta à peine reconnaissable ^?).

A dix heures et demie, la malade ressent une douleur très vive lancinante dans l’articulation scapulo-humérale droite.

Dans l’après-midi, les extrémités commencent à se refroidir. Elles sont froides et violacées à 6 heures du soir. Cependant, à ce moment, la température axillaire est de 39,3.

A partir de ce moment la malade s’agite au point qu’on est obligé de l’attacher dans son lit; les vomissements bilieux continuent.

A minuit l’agitation cesse.

Mort à 1 h. du matin.

Autopsie faite 32 heures après la mort.

Cerveau , 1,330 gr. Se décortique facilement. Les méninges sont seulement un peu rouges. La matière cérébrale commence à se ramollir. Les coupes ne présentent rien de particulier, si ce n’est un piqueté peu considérable dans la substance blanche du lobe frontal droit.

Cavité thoracique. Les plèvres sont saines ; pas d’adhérences.

Le poumon gauche (410 gr.) est absolument sain.

Le poumon droit (510 gr.) est excessivement congestionné, cependant il paraît perméable.

Cœur (250 gr.). Rien d’anormal. Imbibition de l’endocarde ainsi que de la membrane interne de l’aorte. Les cavités sont pleines de caillots cruoriques. Les valvules sont parfaitement saines.

Cavité abdominale. Le péritoine contient près de 3 litres d’un liquide purulent infect. L’estomac est très distendu ainsi que l'intestin dont la masse refoule le diaphragme et les viscères thoraciques. Le gros intestin atteint 10 centimètres de diamètre.

Foie (1,250 gr.). La face supérieure présente quelques adhérences molles. La coupe montrehm commencement de dégénérescence graisseuse disséminée. La vésicule biliaire renferme des gaz.

Rate (250 gr.). Adhérente au diaphrame. Substance friable et presque difiluente. Volume augmenté.

Reins. V. page 78.

Organes génitaux. Des adhérences unissent d’une part les annexes au paroi du bassin, d'autre part la face antérieure de l’utérus à la vessie.

Le col utérin est déchiré à gauche ; de ce côté un vaisseau lymphatique enflammé communique avec un foyer de suppuration

situé en arrière du col et à gauche. L’intérieur de la cavité du corps est tapissé d’une couche de matières grisâtres et sales, d’une odeur fétide.

Quelques ganglions lombaires sont augmentés de volume. Aucun n’est suppuré. Rien autre à noter.

Observation XVII.

Phlébite utérine.

P... (Marie), âgée de 33 ans, couturière, trois couches antérieures à terme. Accouche de son quatrième enfant le 7 mars 1880 à 1 heure. L’enfant (garçon) pèse 3,250 gr. Pas d’albumine dans les urines de la mère.

7 mars au matin. L’utérus est assez bien revenu. Il n’y a pas de coliques.

La montée du lait commence le 8. Mais déjà la veille au soir la malade, sans cause appréciable, avait T. A. 38,5. Le 8, elle a 38,7 et 38°.

Le 10 au matin. On lui trouve une température axillaire de 40° et cela sans frisson. La malade accuse simplement un peu de céphalalgie. Le bas-ventre est légèrement douloureux. Aucun accident du côté des seins. Le lait est peu abondant.

Le soir. La céphalalgie a augmenté un peu moins, il ne s’est montré aucun nouveau symptôme.

Le 11 matin. La céphalalgie est moins vive, quoique la température soit encore à 39,8. Le ventre est souple, indolent. Les lochies ne sont nullement fétides. Rien aux seins.

Le soir. La malade se plaint d’avoir de fréquentes envies d’uriner et d’éprouver un peu de cuisson pendant la miction. La céphalalgie persiste. La femme est très abattue; la face est pâle, terreuse, la température s’élève dans l’aisselle à 41,3.

Le 12. Le lait diminue. Même état.

Le 13 matin. La femme se trouve mieux, elle a moins mal à la tête. Les symptômes abdominaux sont toujours nuis. M. Sircdey la touche et ne trouve absolument rien dans les culs-de-sacs. Ils Mayor. 14

sont libres, souples, absolument indolents. Mais le col n’est pas referme et reste gros ainsi que le corps de l’utérus.

A partir de ce jour la température baisse le matin (38° environ), mais reste élevée le soir (39,8).

Le 16 (37,2-38,6.) La malade se sent mieux, elle est moins abattue.

Les températures continuent à être relativement basses le 17 et le 18 (37,2-37,7), puis elles s’élèvent le 19 jusqu’au 22. Le soir de ce jour-là elle est de 39,1.

Le 23 matin. T. A. 38°. Le ventre est toujours absolument souple, indolent, non ballonné. M. Siredey trouve au toucher l’utérus toujours gros, peut-être un peu d’empâtement (?) du cul-de sac latéral gauche. Aucune douleur du reste. Le col est à peu près reformé. L’appétit est peu revenu depuis trois à quatre jours, mais malgré cela le faciès reste mauvais ; face pâle, plombée.

Le soir. La malade se lève malgré les recommandations qui lui ont été faites. La T. A. est de 39,1.

Le 24. Elle apprend dans la journée que l’un de ses enfants est malade, de plus elle reste levée une partie de la journée. La température s’élève à 40,3.

Elle tend plutôt à s’abaisser les jours suivants, mais sans que l’état général s’améliore.

Le 28 mars elle apprend la mort de son enfant ; la température s’élève à 40,2 et reste les jours suivants fixée aux environs de 40.

Le 30 mars. On fait passer la malade à Sainte-Geneviève, n° 13.

Le lendemain, 31 mars, elle a un nouveau frisson.

Le 1er avril. Elle présente un aspect typhique accentué : face amaigrie, traits tirés, pâleur, teint plombé, lèvres et dents fuligineuses, respiration un peu accélérée (la fièvre est vive); mais l’abdomen n’est pas ballonné. En aucun point on ne trouve de la douleur à la pression, ni dans les régions supérieures, ni dans les régions inférieures du ventre. Un peu de diarrhée. La rate paraît un peu augmentée de volume. Les urines sont légèrement albumineuses. Au toucher, l’utérus est encore un peu gros. Mais les culs-de-sac sont absolument souples et indolores.

L’aspect typhique est si accentué, l’indolence du côté de l’utérus tellement absolue que, comme on est en période d’épidémie de fièvre typhoïde, on pense à la possibilité de cette maladie. Mais la

femme n’a jamais présenté de taches rosées. Les symptômes typhiques pouvant se rapporter aussi bien à une phlébite, la marche de la température offrant les grandes oscillations qu’on observe dans cette maladie, ce diagnostic, vu Yétat puerpéral de la malade, semble plus probable.

Cette femme mourut le 3 avril sans avoir présenté rien de nouveau.

Autopsie faite le 5 avril 1880.

Cavité encéphalique. Méninges, hémisphères, pédoncules, protubérance, bulbe, cervelet absolument sains.

Cavité thoracique. Adhérences celluleuses assez solides, étendues à toute la surface des deux poumons. Pas de trace de pleurésie récente.

Les deux sommets des poumons sont sillonnés de cicatrices, durs et transformés en tissus scléreux gris ardoisé, au milieu duquel sont semés un nombre infini de petits tubercules, depuis la granulation opaque jusqu’au tubercule caséeux de la grosseur d’ui pois. Pas de cavernes.

Dans les lobes inférieurs, congestion et œdème avec quelques petits groupes tuberculeux semblant anciens. Aucune trace de pneumonie ni d’abcès.

La trachée et les bronches sont évidemment enflammées.

Cœur. Péricarde sain contenant une cuillerée à café d’un liquide transparent. Myocarde paraissant sain, ainsi que les valvules dont le jeu est normal. Le volume du cœur ne semble pas exagéré. Il n’y a pas d’imbibition de l’endocarde.

Aorte saine.

Dans le médiastin on rencontre des ganglions bronchiques dégénérés, mais qui ne paraissent avoir pas comprimé d’organe important.

Cavité abdominale. Péritoine entièrement sain. Le seul endroit où il soit un peu injecté, c’est la partie inférieure de l’iléon. Dans le petit bassin il est très lisse et de coloration normale.

Œsophage , estomac , duodénum sains.

Dans l'intestin grêle , à la partie inférieure, on remarque quelques traces de congestion assez vives se montrant jusque sur le péritoine, un peu de psorentérie, et tout à fait à la partie inférieure, trois petites ulcérations de 5 mil. carrés environ, siégeant

vers le bord adhérent et présentant quelques points blancs sur leur fond. Mais du côté du péritoine aucune lymphangite tuberculeuse. Une de ces ulcérations siège sur la valvule iléo-cæcale.

Les ganglions mésentériques sont rosés à la coupe sans avoir notablement augmenté de volume.

Les ulcérations examinées au microscope nous ont montré dans leurs environs l’aspect caractéristique des tubercules miliaires intestinaux sur la description desquels nous n’avons pas à insister ici. Mais dans presque toutes les coupes, entre la couche musculaire longitudinale et la transversale, nous avons trouvé, dirigés suivant la circonférence de l'intestin, des sortes de boyaux contenant des masses vitreuses ou granuleuses que nous ne pouvons guère considérer autrement que comme des vasseaux oblitérés, coupés très obliquement presque parallèlement à leur longueur.

Gros intestin et rectum absolument sains.

Voies biliaires libres. Cependant dans l’épiploon gastro-hépatique le long des vaisseaux se voient deux ou trois ganglions caséeux et crétacés, probablement tuberculeux, en tous cas très anciennement lésés, mais qui ne paraissent rien comprimer.

Foie un peu diffluent, plutôt pâle de couleur, rose grisâtre. Mais aucun abcès, aucun point de congestion ni de suppuration.

Rate. Triplée de volume, difâuente, sans abcès.

Pancréas sain.

Capsules surrénales saines.

Reins offrant tous deux l’aspect de la néphrite catarrhale ou parenchymateuse (voir pour l’examen de ces reins, page 50).

Bassinets , uretères , vessie sains.

Les ganglions lombaires n’offrent rien à noter.

L 'utérus paraît de grosseur normale.

En examinant les ligaments larges on trouve que, de chaque côté, le plexus veineux situé sous la trompe forme une petite masse allongée suivant la direction de cet organe. Cette masse est ferme, résistante à la coupe.

Du coté droit surtout on fait sortir de certaines veines et particulièrement de l'utéro-ovarienne du pus sanieux. En ouvrant ce tronc \eis 1 utérus on lui trouve des parois épaissies, une surface interne offrant une couleur verdâtre et de petits caillots grumeleux. Ce paquet veineux est accompagné d’un certain degré de pé-

riphlébite sans aucune trace de suppuration. En suivant le tronc utéro-ovarien, vers le haut jusqu’à son embouchure, on lui trouve les mêmes caractères que dans son bout inférieur. Le tronc droit semble plus malade que le gauche. Il contient un peu de pus sanieux. Toutes les lésions s’arrêtent au niveau de l’embouchure. La veine cave et les rénales sont absolument saines.

La surface des ligaments larges n’est nullement enflammée. Aucun lymphatique enflammé. Les deux trompes contiennent une quantité notable de pus.

L’utérus encore un peu gros montre sur sa face postérieure l'insertion placentaire sous forme d’un gâteau circulaire de 5 centimètres de diamètre environ, à surface inégale, rugueuse, de teinte gris verdâtre et faisant une sailie de 2 centimètres environ sur la surface de l’utérus.

Cette malade était donc atteinte de phlébite utéro-ovarienne sans traces d’abcès métastatiques ni constitués, ni en voie de formation.

Taris. — A. Parent, imp. de la Faculté de Médecine, r. M.-le-Prince, 29-31