CHAPITRE PREMIER

Les perforations de la cornée, qui sont la cause des leucomes adhérents, débutent par une ulcération de la membrane transparente, qui apparaît tantôt à la périphérie, tantôt en un point plus ou moins central de cette dernière. Elle gagne sans cesse en largeur et en profondeur jusau’à ce qu’elle aboutisse à la perforation. :

Lorsque la perforation a eu lieu, le canal produit peut être soit cylindrique, soit conique, et lorsqu'il est conique, son sommet peut être dirigé soit vers l’extérieur soit vers l’intérieur.

Le premier cas est relativement favorable; l'iris vient en effet se placer dans ce trajet où il forme une sorte de soupape souple et agencée comme celle d’un soufflet; la cornée n'étant pas affaiblie, l’iris s’engage comme un doigt de gant dans la perforation et forme le staphylome nommé le myocéphalon ou tête de mouche. Les deux autres cas sont loin d’être aussi favorables à cause de l’amincissement de la cornée qui pourra donner lieu à la

AU formation d’un staphylome. Le plus souvent c’est à son orifice interne que le canal est le plus large.

Lorsque la cornée se perfore, l'humeur aqueuse s’écoule au dehors et l'iris est immédiatement projeté contre l’ouverture. La pupille étant généralement enclavée l’humeur aqueuse sécrétée par le cercle ciliare ne peut plus pénétrer dans la chambre antérieure; elle pousse par suite de plus en plus l'iris vers la face’ postérieure de la cornée, jusqu'à coïncidence complète. Mais l'iris ne peut se mouler sur la face postérieure de la cornée sans former un certain nombre de plis, qui partant tous du sommet du cône vont en divergeant vers sa base. Au moment de la perforation, la membrane de Descemet se rompt comme les autres couches de la cornée, et se recroqueville, en partie à cause de son élasticité, en partie à cause de la pression qui est exercée sur sa face postérieure par l'humeur aqueuse. N’étant plus doublée par les autres lames de la cornée, elle est trop faible pour résister à la pression-intra-oculaire, et éclate en plusieurs lambeaux que l'iris en s’enclavant refoule contre Les parois même du canal. En se repliant, la membrane de Descemet entraîne avec elle quelques-unes des couches les plus profondes de la substance propre qui, ramollie par la suppuration, se laisse déprimer par la membrane élastique au lieu de lui résister. Ge serait, pour Hocquart, la cause de la fréquence de la largeur plus grande du canal à son orifice interne.

Tout autour de la perforation, les lames de la cornée sont dissociées par une énorme quantité de globules purulents remplissant les lacunes interfasciculaires. Les faisceaux sont gonflés, comme variqueux, ondulés ; quelques-

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uns ont plus de trois fois leur volume normal. Entre les lames de la cornée se trouvent parfois de grosses masses de pigment provenant de la portion d’iris enclavée. La lame vitrée antérieure disparaît très vite ; la postérieure est beaucoup plus résistante et on en trouve toujours des traces, même lorsque le staphylome est parvenu au degré ultime du processus.

Quant à l'iris, il a subi des modifications tout aussi importantes que celles de la cornée. Les grandes cellules rameuses à pigment jaune ont presque toutes disparu. Le tissu irien semble exclusivement formé par une énorme quantité de petites cellules embryonnaires. Les cellules de la couche uvéale postérieure perdent leur pigment, qui émigre jusqu’entre les lames de la cornée, où il se réunit en grosses masses irrégulières. Mais dans l’intérieur même de la perforation, entre l'iris enclavé et la paroi du canal cornéen, il se produit un épanchement exsudatif, dans lequel apparaissent en grand nombre des leucocytes qui s’y multiplient et s’y organisent. Ils sal-longent, deviennent fusiformes, et à force de pulluler, finissent par être tellement nombreux qu’ils se touchent par leurs faces ; en s’organisant, ils constituent un tissu cicatriciel blanchâtre, comblant tous les vides entre l'iris et la cornée et envoyant des prolongements dans les lacunes de cette dernière. L'organisation de l’exsudat en tissu cicatriceil amène un retrait de cet exsudat. qui applique encore plus fortement l'iris contre les bords de la solution de continuité. On a ainsi un fewcome adhérent.

À l'endroit de l’enclavement, l'iris est souvent si complétement fusionné avec la cornée qu’il est souvent difficile

EN ee de trouver une limite bien tranchée entre les deux membranes. Les vaisseaux sont ordinairement peu nombreux dans le tissu irien au sommet de l’enclavement. Assez souvent, en revanche, on en trouve un lacis extrêmement riche au niveau du coude que fait l'iris pour pénétrer dans l’orifice interne de la perforation.

Mais le processus peut aller plus loin. L’accollement de l'iris contre les lacunes de Fontana produit une obstruction de la grande voie lymphatique antérieure de l’œil. I en résulte une augmentation de tension intérieure, se manifestant par une distension et une projection en avant des membranes externes au point de minime résistance, c’est-à-dire au niveau de la perforation cornéenne. On assiste ainsi à la formation d’un staphylome.

Les leucomes adhérents, et à plus forte raison les staphylomes, ont des conséquences déplorables pour la vision. En effet, ils obstruent le plus souvent la pupille, et ainsi interceptent plus ou moins complètement, suivant leur degré de transparence, les rayons lumineux. D’autre part, de la projection en avant de la cornée sous l’influence de la pression intra-oculaire résulte une myopie énorme causée par l’allongement parfois très considérable du diamètre antéro-postérieur de l’œil, en même temps qu'un astigmatisme irrégulier, dû aux inégalités de courbure, et ne tolérant parfois qu'une perception extrêmement minime des rayons lumineux.

En outre, si un seul œil a été atteint, ce qui est assez rare dans les cas d’ophtalmies purulentes, mais ce qui est la règle pour les leucomes adhérents consécutifs par exemple à des traumatismes où à des abcès de la cornée, l'inégalité de l’acuité visuelle des deux yeux est une cause

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2 49 Rs de strabisme. Le plus souvent, c’est à un strabisme interne que l’on a affaire.

De plus, chez les nouveau-nés, les opacités qui résultent de l’ophtalmie purulente sont parfois suivies de la production de nystagmus.

En effet, les défauts de transparence agissent en empêchant chez l’eufant l'apprentissage d’une fixation exacte. Les muscles n'ayant pas appris à se faire équilibre et à contre-balancer leur action réciproque, et étant par suite mal disciplinés, il en résulte des mouvements du globe qui deviennent incoercibles, parce que l’impréssion reçue par la rétine n’ est plus assez forte pour exercer à un degré suffisant son action réflexe sur les muscles des yeux.

Enfin les perforations de la cornée peuvent amener à leur suite apparition de cataractes, qui appartiennent à la variété des cataractes capsulaires. Les cataractes pyramidales que l’on rencontre parfois ne sont qu’une forme des précédentes. En effet, au moment de la perforation, la cristalloïde antérieure, poussée en avant par la pression intra-oculaire, suit l'iris lorsqu'il s’applique contre la face postérieure de la cornée, et lorsque le tissu cicatriciel se forme, elle peut contracter ainsi des adhérences avec la cornée, adhérences qui donneront lieu à la production de cataractes capsulaires.

Les cataractes pyramidales exigent pour se former une fistule cornéenne plus ou moins persistante, de facon à ce que le cristallin reste un certain temps en contact avec la face postérieure de la cornée.

Elles consistent en une opacification du pôle cristallinien antérieur et se caractérisent par une saillie conique d’un blanc éclatant au centre de la pupille.