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dité que l’autopsie montre un état congestif de tous les viscères sans lésions nodulaires visibles : l’abcès miliaire métastatique n’a pas eu le temps de se former. Dans ces cas, il existe une véritable sidération de tout l'organisme et le microscope lui-même ne montre souvent que des lésions minimes.

Le staphylocoque ne donne pas de PA pulmonaires à grand fracas. Même dans les cas de pneumothorax que nous rapportons, ce ne sont pas les signes fonctionnels qui attirèrent l’attention sur le poumon. Pas de point de côté, pas de dyspnée suffocante : une simple gêne dans le décubitus latéral. C’est l'examen clinique méthodique et précis qui a révélé l'existence d’un pneumothorax unilatéral et bientôt bilatéral.

L'évolution des localisations pleuro-pulmonaires est très variab'e dans le temps. Sans parler de l’évolution du nodule miliaire, lésion primitive, vers le gros abcès ou l’hépatisation étendue expliquant les variabilités de symptomatologie, il n’est pas rare d'observer que des foyers d’hépatisation, des épanchements séro-hémorragiques, louches, microbiens et pas simplement réactionnels, se résorbent. D’autre part, on s’explique que les lésions, relevant de l’embolie puissent apparaître brusquement, donner un petit foyer de râles crépitants, puis disparaître pour réapparaître ailleurs.

Dans un premier chapitre d'ensemble, nous étudierons d’abord comment peut se présenter au médecin le poumon d’un malade atteint de septicémie staphylococcique. I arrive quelquefois que dès les premiers jours de la septicémie, l’auscultation révèle des signes

de lésion déjà évoluée dus, soit véritablement à la rapidité de développement de ces lésions, soit à la constitution des foyers pulmonaires avant que la septicémie n’ait éclaté.

La dyspnée se rencontre parfois, mais elle est rarcment le signe qui invite à examiner le poumon. Même dans ces cas appelés à tort « broncho-pneumonie staphylococcique », la dyspnée n’est pas un élément dominant comme dans une véritable broncho-pneumo- nie. N'oublions pas qu'il s’agit de malades le plus souvent hautement fébriles, fatigués, chez qui, par ce seul fait, les mouvements respiratoires sont accélérés. La toux s’observe quelquefois, mais bien plus inféressante est l’expectoration qu’elle ramène.

Dans certains cas, il s’agit d’expectoration mucsgurulente banale, dont le seul intérêt est d’inviter à ausculter les poumons, mais dans deux cas, elle est révélatrice : Ë

1° Quand elle est hémorragique, parce qu’elle est la manifestation d’un infarctus pulmonaire sur l’intérêt anatomique et pathogénique duquel nous reviendrons.

2° Quand elle est abondante, quand c’est une vomique, parce qu’elle est lPaboutissant d’un gros abcès parenchymateux circonscrit.

L'hémoptysie n’est pas extrêmement fréquente. Nous ne l’avons guère retrouvée que six fois parmi toutes les observations que nous avons dépouillées.

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Dans un cas de Dejou, les hémoptysies auraient été abondantes, répétées six à sept fois, au cours d’une septico-pyohémie caractérisée par de nombreux abcès — dont une ostéite — et qui finit par guérir. Dans l'observation de Bourrat et Vincent, l’hémoptysie fut également abondante. Dans les autres cas, il s’est agi de crachats muco-purulents striés de sang (Cabot) qui se sont accompagnés, soit de point de côté et de dyspnée, soit de râles fins avec, un peu plus tard, frottements pleuraux réactionnels, soit de ces signes au complet réalisant bien le type de l’infarctus de Laënnec. Dans le cas cité par Grenet, selon cet auteur, les phénomènes pulmonaires auraient été dominés par l’existence d’une endocardite (terminée par la guérison). :

La vomique qui s’observe dans les cas de gros abcès pulmonaires circonscrits, sera étudiée en détail au chapitre des abcès pulmonaires staphylococciques.

À l’examen physique, les données de l’auscultation sont très variables. On peut voir survenir des foyers isolés de râles sous-crépitants. Certains de ces foyers sont accompagnés de souffles, soit nettement tubaires, soit plus « bâtards », intermédiaires entre le souffle pleurétique et le souffle de ia pneumonie. La dissémination des foyers a fait quelquefois parler de broncho-pneumonie avec le sens qu’attachent à ce mot les anaiomo-pathologistes.

Les réactions pleurales sont très fréquentes. L’existence de matité aux bases, de diminution ou abolition

du murmure vésiculaire et des vibrations vocales fait pratiquer une ponction. On rencontre ainsi soit des épanchements séro-hémorragiques stériies ou microbiens, soit de véritables pyothorax. Il n’est pas indifférent de distinguer ces deux sortes d’épanchements, car nous verrons que leur évolution n’est pas la même. Le pneumothorax spontané a été rarement observé, aussi Croyons-nous intéressant de rapporter en détail l'observation due à l’obligeance de notre maître, le professeur Lemierre.

D’autres fois, on est en présence d’un véritable abcès avec syndrome cavitaire : souffle, gargouillement, signes radiologiques nets. Ces abcès font d’ailleurs leur preuve en s’évacuant par vomique. Dans certains

cas, la matité, l’exagération des vibrations vocales, le murmure vésiculaire remplacé par un souffle, entouré ou non de râles, évoque l’idée d’un bloc pneumonique et, en fait, il s’agit de véritable pneumonie lobaïire ainsi que nous en rapportons une observation complète.

Voilà bonc brièvement résumés dans une vue d’ensemble les divers aspects sous lesquels peuvent se manifester aux cliniciens les localisations du staphylocoque sur l’appareil pulmonaire. Maintenant, nous montrerons comment se fait l’infection du poumon et nous reprendrons l’étude symptomatologique détaillée en suivant l’évolution de la petite lésion primitive : L'ABCES MILIAIRE EMBOLIQUE.

ETIOLOGIE ET MECANISME. — La seule physiologie du poumon, lequel filtre toute le sang de l’organisme,

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jointe au caractère essentiellement emboligé‘ie des lésions staphylococciques, pouvait permettre de prévoir avec quelle fréquence le poumon serait atteint au cours des staphylococcémies.

L’infection du poumon se fait par emb''iie Quand nous avons étudié la staphylococcie maligne de la face, nous avons insisté sur deux gros caractères qui la différencient de l’érysipèle: la couleur bleu-violacé, l'absence de chaleur au niveau de la plaque. Cet œdème dur, bleuté, froid, est l’indice d’un processus, intense de thrombose vasculaire. Cela semble marcher de pair avec la fréquence des embolies septiques. Des amas microbiens parfois fibrino-leucocytaires (1) détachés du foyer vont aller semer l'infection dans les viscères. Seuls, les embolus qui auront pu traverser le filtre pulmonaire pourront atteindre le cœur gauche et essaimer dans les autres organes. La généralisation se fait plus rarement par voie lymphatique : les adénopathies sont rares.

Arrivé dans le poumon, l’embolus, s’il est de taille appréciable (fibrino-leucocytaire), va déterminer un véritable infarctus se manifestant cliniquement et visible à la coupe du poumon.

En règle générale, l’embolie qui s’arrête dans le poumon, ne va pas produire des troubles vasculaires, mais des phénomènes septiques. Elle va inoculer le parenchyme pulmonaire et déterminer une lésion nodulaire, |

| {1) L'existence d’infirctus typiques (avec bémoptysies) semble attester que l'embolus peut être de taille à produire une thrombose vasculaire lobulaire ou pauci-lobulaire.

spéciale, définie macroscopiquement et histologiquement, que nous appellerons l’abcès miliaire embolique. De cette lésion élémentaire va dépendre toute la gamme des manifestations pleuro-pulmonaires suivant son évolution, son groupement, la répétition des embohes dans le temps. Cette embolie nécrosante est absolument la même quel que soit l'organe étudié. Bien spéciale au staphylocoque, elle n’est pas la propriété du poumon, mais elle se rencontre dans les reins, le myocarde, les surrénales, la peau, en épargnant très souvent le foie et la rate qui ne souffrent souvent que d’altérations inflammatoires ou dégénératives non suppurées.

On ne saurait méconnaître l’importance des foyers profonds, cachés, et parmi ceux-ci, des foyers pulmoaires dans le mode de début de l'infection septicémique. C’est par eux que s'explique la période de latence qui sépare la lésion primitive (furoncle, anthrax), de la généralisation.

La localisation sur l’endocarde, importante à considérer dans l’étude dé la septicémie en général, ne nous paraît pas mériter une mention spéciale en ce œui concerne les manifestations pulmonaires.