À MES MAITRES DANS LES HOPITAUX DU HAVRE
L | MM. GUILLOT, VERGEZ, DUVAL, DUBOSC, do ea DANIEL.
A Monsieur Le Docreur DÉRUAS
Radiologiste des Hôpitaux du Havre
. À Moxsreur LE Docreur GAUCHET
Qui nous ont aimablement aidé DE. : dans la rédaction de ce travail.
À Moxssteur LE Proresseur GOSSET
Grand-officier de la Légion d'honneur Membre de l'Académie de Médecine
Hommage et reconnaissance pour {l'honneur qu’il veut bien nous faire en acceptant la présidence de notre thèse.
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Avant-propos.
Au moment où s'achèvent nos études médicales il nous est agréable de dire aux maîtres qui les ont dirigées, toute notre sympathie et toute notre reconnaissance, Nos premières années se passèrent à l'Ecole de Médecine et de Pharmacie de Nantes.
M. le Professeur Miraillé dont nous fûmes l’externe nous initia à la pratique médicale par des lecons cliniques particulièrement claires et intéressantes. Nous le remercions vivement de l'accueil bienveillant que nous avons trouvé près de lui.
Que notre reconnaissance aille aussi à MM. les D'° Tessier et Levesque professeurs de Clinique otorhino laryngologique, desquels nous fûmes l'externe et qui nous ont prodigué leur précieux enseignement.
Nous remercions également Mme le Dr Pouzin- Malègue des conseils éclairés qu'elle a bien voulu
nous donner lors de notre stage comme externe au
Sanatorium Laënnec à Nantes.
Nous eûmes l’avantage de faire deux années d’internat à l'Hospice général du Havre; à notre arrivée, nous eûmes le plaisir d’entrer dans le service de M. le D' Dubosc, qui voulut bien se charger de poursuivre notre éducation médicale. Qu'il soit assuré de notre reconnaissance et de notre respectueux attachement. à
Notre dernière année d'internat se passa dans le service de M. le D' Guillot, chirurgien des Hôpitaux du Havre; nous sommes heureux de pouvoir le remercier de son enseignement précieux et de la confiance qu'il a bien voulu nous témoigner; nous lui donnons l’assurance que l’exemple de son dévouement et de sa conscience professionnelle sera toujours présent à notre esprit dans les moments difficiles de notre carrière.
Devenu Interne de M. le D' Vergez chirurgien des Hôpitaux du Havre, nous avons bénéficié malgré notre trop court séjour dans son service, de son expérience et de ses conseils éclairés. Nous lui en serons toujours reconnaissant et nous le remercions vivement de l’accueil charmant qu'il a bien voulu nous réserver.
Nous remercions également M. le D' Duval, chirurgien des Hôpitaux du Havre de son précieux enseignement.
Il nous fit aimer et apprécier la chirurgie et l’œuvre chirurgicale.
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Introduction.
En 1847, Smith dans son Traité des fractures et des luxations, rapportait cette phrase d’Astley Cooper : « Je n’ai jamais vu de métatarsien luxé; leur union réciproque, leur engaînement irrégulier avec le tarse empêchent leur luxation; et si jamais on l’observe, elle n’en restera pas moins un fait véritablement rare ». |
Quenu et Kuss, au contraire, dans leur étude sur les luxations du métatarse parue en 1909 dans la Revue de Chirurgie, prétendent que les luxations de Lisfranc sont beaucoup plus fréquentes qu'on le croit, leur rareté serait faite uniquement de la difficulté de leur diagnostic. Malgré cela ils avaient pu en rassembler 126 observations publiées depuis près d’un siècle tant en France qu'en Angleterre et en Allemagne. Il semble que maintenant la difficulté de ce diagnostic soit très atténuée, car la multiplicité des centres radiographiques permet de compléter l’imprécision fréquente des diagnostics
cliniques en ce qui concerne le tarse et le méta-
tarse.
Malgré cela, nous avons recherché au Havre dans les centres hospitaliers et nous n’avons trouvé d'’au-
tres observations que celle de Engelbach publiée en 1901 dans la Revue Médicale de Normandie et rapportée par Quenu et Kuss dans leur travail. Il - semble doné que leur fréquence soit bien minime par rapport aux autres luxations.
Les variétés de luxations du métatarse sont assez nombreuses. Leur classification est basée sur ce fait qu'on peut considérer, toujours d’après Quenu et Kuss, le pied comme formé de deux parties : une tarso-métatarsienne comprenant tout le massif tarsien et le premier métatarsien, et une autre métatarsienne pure comprenant les quatre derniers métatarsiens. La première constitue l’arc de force et de mouvement du pied, tandis que la seconde n’est que la palette d'équilibre du pied.
Les métatarsiens peuvent d’abord se luxer dans le même sens; la luxation se fera alors en dehors, en dedans, en haut ou en bas. Le premier métatarsien peut se luxer en dedans et les quatre autres en dehors ce qui constitue la luxation divergente, variété à laquelle appartiennent les deux observations que nous rapportons. Il peut y avoir enfin luxation isolée d’une des deux parties du métatarse avec fracture ou luxation de l’autre partie.
En général, les luxations du métatarse sont totales, rarement partielles; tous les métatarsiens sont déplacés sauf parfois le cinquième, et dans 45 % environ des observations, il y a du diastasis des premier et deuxième cunéiformes. Ces luxations se compliquent souvent de fractures, tantôt de la
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base du premier métatarsien, tantôt du premier cunéiforme, des bases des quatre derniers métatarsiens ou des deuxième et troisième cunéiformes.
Il nous a été donné d’en observer deux cas, au Havre, à un intervalle assez rapproché, c’est ce qui nous a décidé à entreprendre ce travail. Nos deux observations concernant des luxations divergentes, nous ne nous occuperons que de cette variété.
Après avoir rapporté ces observations nous étudierons le mécanisme de cette luxation dans chaque cas particulier ; nous passerons rapidement en revue la symptomatologie pour en arriver à discuter le traitement et à analyser les conditions qui nous semblent être les facteurs d’un bon résultat.
Observations.
OBsERVATION I. — Inédite (D' Gauchet).
Mile C.…., âgée de 17 ans, profession fde bonne, est envoyée à la Clinique le 15 octobre 1930, pour une luxation divergente du métatarse du pied gauche.
L'accident remonte à trois jours ; elle est tombée dans un escalier et elle s’est trouvée ‘retenue l’avant-pied pris entre deux des montants de la rampe. Radiographiée le lendemain de son accident on porta le diagnostic de luxation en dedans du premier métatarsien avec luxation en dehors des quatre derniers métatarsiens.
A son entrée à la Clinique, on constate une exagération de la convexité de la face dorsale avec une saillie anormale sur le hord interne du pied au niveau de la base du premier métatarsien. En examinant la face plantaire le pied paraît raccourci et la mensuration comparée à celle de l’autre pied donne une différence d’un peu moins de 2 centimètres.
La palpation confirme le déplacement de la base du premier métatarsien qui masque complètement la saillie que fait normalement le premier cunéiforme sur le bord interne du pied. Sur la partie dorsale et externe du pied correspon-
dant à l'interligne de Lisfranc, on perçoit une saillie anor-
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male qui est celle de la base des quatre derniers métatar-
siens déplacée en haut et en dehors. On note de plus une augmentation de la largeur du premier espace inter-osseux. L'examen est d’ailleurs difficile par suite de l’infiltration séro-hématique des parties molles et la douleur provoquée par la palpation.
La radiographie montre :
Une fracture de la base du premier métatarsien ; le fragment postérieur est solidaire du premier cunéiforme, le fragment antérieur constitué par le corps de l'os est luxé en dedans.
Le deuxième métatarsien est ‘fracturé à sa base en plusieurs fragments, un des fragments restant solidaire du premier cunéiforme, les autres du deuxième cunéiforme ; le corps de l'os est dévié en dehors.
Les trois autres métatarsiens semblent désinsérés des cunéiformes et du cuboïde et sont luxés en dehors.
En résumé, luxation divergente des métatarsiens avec fracture de la base des premier et deuxième métatarsiens.
Réduction. — Anesthésie au chlorure d’éthyle. La réduc-
tion de la luxation est facile. Le premier métatarsien est.
remis en place par traction simple exécutée de la main droite alors que les autres métatarsiens sont réduits par traction en haut et en dedans, la main gauche faisant contre-extension au niveau du cou-de-pied. À chacun des deux temps de la réduction on perçoit un ressaut net qui indique le bon résultat de l'intervention. On fait un pansement ouaté très compressif pour maintenir la réduction pendant la vérification radiographique qui a lieu aussitôt
après. La radio montre une réduction très satisfaisante : le
