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bientôt apparaissent, avec la même netteté dans les deux cas, les symptômes physiques d’une luxation de la hanche : le membre est raccourci ; la tête fémorale n’est plus perçue à sa place

normale(1), elle est perçue ailleurs qu’à sa place ; le trochanter est situé au-dessus de la ligne de Nélaton ; il y a une laxité articulaire anormale (flexion, abduction exagérée, hyperrotation

interne du genou).

2 Sympiomes particuliers à Ia luxation ostéomyélitique de la hanche

Les signes qui précèdent permettent d'affirmer une luxation de la hanche. Ceux qui suivent permettent un diagnostic exact entre la luxation pathologique ostéomyélitique et la luxation congénitale.

A) Avant tout, 2/ faut penser à la luxation ostéomyélitique de la hanche. L °

Quand on y pense, on interroge soigneusement les parents et souvent on retrouve dans les antécédents, comme dans l'observation de MM. Denucé et Papin, des symptômes d’ostéomyélite aiguë de la hanche et d’arthrite aiguë suppurée consécutive, survenues avant la marche. Cette arthrite aiguë s'est manifestée d’une façon que le récit de la maladie reconstitue ; nous n'insistons pas sur sa symptomatologie que nous suppo- Sons connue. On apprend par cet interrogatoire que l’arthrite a suppuré, qu’elle s’est ouverte spontanément au dehors ou qu'un médecin l’a drainée. Puis la suppuration s’est tarie et l’enfant a guéri.

B) La notion de ces antécédents doit faire rechercher l’existence de cicatrices au niveau de la hanche; mais, même en l'absence de cette notion d’antécédents ostéomyélitiques, dans tout examen d'enfant boitant dès les premiers pas, on doit

(4) Gazor, Tout praticien peut et doit reconnaitre les luxations congénitales de la hanche, mème sans le secours des rayons X. Un moyen sûr de diagnostic, /ev, gén. clin. thérap., 1917, &. XXXIL, p. 97.

rechercher ces stigmates d’abcès ouverts à l'extérieur pour que : l'examen soit complet. 4

Souvent, on trouve à la partie supérieure et externe de la cuisse, au voisinage du grand trochanter [Kirmisson (1)}, ou vers la partie moyenne du pli fessier | Bezançon et Ducrocquet (2) |, au niveau de la racine de la cuisse (observation de MM. Denucé et Papin) une ou plusieurs cicatrices profondes, nettement visibles: ces cicatrices sont la signature d'abcès développés dans la région de la hanche, ayant pu intéresser cette articulation et ouverts à l'extérieur, soit spontanément, soit chirurgicalement.

Mais ces cicatrices ne sont pas constantes; telle est l’observation de Rocher et Lasserre (3) où elles manquaient. Nul n’ignore, en effet, qu'une arthrite suppurée de la hanche, chez le nourrison, même ostéomyélitique, peut disparaitre par résorption, sans s'ouvrir au dehors.

De plus, une cicatrice dans la région de la hanche ne signifie pas fatalement arthrite suppurée d’origine ostéomyélitique. Elle signifie qu'il y a eu abcès ou phlegmon profond de la région de la hanche, ouvert spontanément ou chirurgicalement et guéri.

Il faut pousser plus avant son examen pour être en droit de rattacher cet abcès et cette cicatrice à une ostéomyélite de la hanche.

Ces cas sont rares. Cependant, lorsqu'ils existent, il faut avoir recours à d’autres moyens d'exploration pour assurer son diagnostic.

C) On doit pratiquer la palpation et an de la tète

: fémorale, afin de se rendre compte de l’état anatomique de la

tète et du col.

Nous rappellerons que, dans l’ostéomyélite de la hanche, «si on palpe la hanche et qu'on cherche à se rendre compte de la grandeur du col et de la position de la tête, on est frappé de

(4) Kirmissow, Aev. orthop. , 1908, p. 31, Loc, cit, (2) Loc. cit.

(3) Loc. cit.

‘leur absence à tous les deux. Le fémur semble se terminer en haut, comme un pilon, ce qu'on ne trouve jamais chez les enfants atteints de luxation congénitale (quelle que soit l’atrophie de la tête) » (1).

Le procédé de palpation de la tête fémorale, le plus couramment employé, est celui qui consiste à la palper au travers des muscles qui la recouvrent, en imprimant au membre les mouvements de rotation qui font saillir la tête au maximum et qui la présentent successivement sous ses différentes faces.

Nous donnons la préférence au procédé d’exploration décrit par Gourdon, sous le nom de «palper tridigital » (2). Technique : L'enfant est couché sur le côté. L'observateur embhoîte de sa main la région antérieure du genou de l'enfant, fléchit la cuisse au maximum et la met en adduction forcée, puis rotation interne aussi complète que possible. Il voit alors dans la région fessière une saillie constituée par le grand trochanter qui va servir de point de repère.

L’observateur place sur cette saillie sRphEenIe le pouce de la main droite, par exemple, si la luxation est à gauche, et avec le majeur il cherche en arrière du point de repère et plus profondément située une autre saillie qui est la tête fémorale. Dès qu'il l’a trouvée, rien n’est plus facile que d’en préciser la situation par rapport au grand trochanter et de la contourner pour en déterminer les dimensions et la forme. Enfin il introduit l’index dans l’encoche qui sépare la tête du grand trochanter. La largeur et la profondeur de cette encoche donnent une idée du degré d’éloignement qui sépare la tête du- trochanter, c’est-àdire du degré de développement ou d’atrophie du col.

La tête du fémur, normalement placée, doit, dans la position d'examen donnée à la cuisse, se percevoir en arrière du grand trochanter sur un plan perpendiculaire au plan du lit et passant par le trochanter. Normalement aussi, la tête du fémur doit

(4) PT et Bezançon, Loc. cit.

(2) Gourpow, L’exploration tridigitale de l'extrémité supérieure du fémur.

Son importance pour le diagnostic et le pronostic de la luxation congénitale de la hanche, Presse médicale, 1910, p. 529. .

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être sphérique et plus ou mois développée suivant l’âge du sujet. La longueur du col. varie avec l'âge. 2

Ce procédé d'examen a l’avantage de donner simultanément : 1° la direction de l'axe du col par rapport au grand trochanter (degré d'antéversion du col), puisqu'il situe la tête par rapport au grand trochanter; 2° la configuration extérieure (volume et forme) de la tête fémorale ; 3° le degré de developpement ou d'atrophie du col (par la distance qui sépare le grand trochanter de la tête fémorale). Dans l'observation que nous publions, ce procédé a permis de constater, avant le concours de la radiographie, que la tête était détruite et que le col avait disparu.

Avec une certaine habitude, ce procédé d'exploration peut : suilire à donner sur la tête et le col les renseignements qu'il importe de connaître avant d'entreprendre la réduction d’une luxation. Cela est très utile aux médecins qui n’ont pas à leur disposition une installation radiographique.

D) Cependant, chaque fois que cela sera possible, il faudra compléter l'examen de l'enfant par la radiographie des deux hanches, prises simultanément, même si la luxation est unilatérale, afin d’avoir un terme de comparaison.

Nous commencerons par dire que jusqu'à l'âge de deux ou trois ans, l'appréciation d’une radiographie est très délicate et que son interprétation exige du médecin une étude spéciale, approfondie, de l’ossification du squelette: le degré d’ossification du squelette varie trop d’un âge à l’autre et, sur des enfants du même âge, d'un sujet à l’autre, pour qu’on en connaisse le mode d'évolution sans l'avoir étudié spécialement.

Néanmoins on examinera radiographiquement son sujet en s'inspirant des données suivantes qne nous empruntons au trâvail très complet publié, sur la Radiographie des os et des articulations, par Nové-Josserand, dans les Archives d'électricité médicale, de 1913, page 449 :

« Chez le nouveau-né, le cotyle est encore presque entièrement cartilagineux. Des trois noyaux d'ossification du bassin, deux effleurent à peine ses bords.

» Vers l’âge de trois ans, le fond du cotyle est ossilié sur près

LR ONE de la moitié de sa surface. La moitié inférieure du cotyle reste cartilagineuse jusqu’à sept ou huit ans.

» De quinze à dix-sept ans, les bords osseux du cotyle deviennent apparents et on peut distinguer leur contour.

» L'extrémité supérieure du fémur n'est utile à étudier qu'à partir du moment où le noyau épiphysaire est assez ossifié pour devenir opaque aux rayons X, c’est-à-dire vers la fin de la première année. On distingue. alors la tête, le cartilage de conjugaison, le col. Les trochanters se dessinent un peu plus tard. »

La radiographie, que nous permet-elle de constater? Que les lésions osseuses de l’ostéomyélite de la hanche ne ressemblent en rien aux lésions osseuses de la luxation congénitale.