I. Traitement des luxations par destruction

Les lésions osseuses qui l'ont causée, sont un empêche-

ment absolu à loute réduction stable. La tête fémorale, aplatie, déformée, réduite souvent à l'état de moignon informe, le cotyle évasé, étalé, sans limites précises, sans toit bien constitué, ne se prêtent plus à la reconstitution d'une articulation normale.

On en est réduit au traitement palliatif qui consiste à corriger la position vicieuse, de manière à permettre l'usage du membre pendant la marche.

Cette indication peut être suivie à l’aide de divers moyens dont l'étude comparée nous entraînerait trop loin de notre sujet.

Le redressement lent ou brusque, l’ostéoclasie, les diverses sortes d'ostéotomie peuvent avoir leurs avantages dans certains cas particuliers. Cependant, l’ostéolomie oblique sous-lrochantérienne est préférable, car elle favorise la correction de l'attitude vicieuse par une opération simple, peu dangereuse : elle évite le raccourcissement dû à l'opération et permet parfois un accroissement de longueur du membre, ce qui n'est pas à dédaigner.

Aussi, ce moyen dont les résultats sont relativement si salisfaisants, est-il de beaucoup le plus employé.

Nous insistons sur ce sujet parce que, dans ces dernières années, on a fait le procès des néarthroses de luxalions pathologiques et proposé pour les trailer des moyens différents.

Lorenz surtout a fait remarquer les conditions anormales de l'extrémité supérieure du fémur. Fixée au bassin en position d'adduction plus ou moins forte, par de simples adhérences fibreuses, située trop en arrière de l'axe stalique du bassin, elle supporte le poids du corps dans des conditions d'autant plus mauvaises que toute

pression lransmise par les os ilaques tend à exagérer l’adduction, à tirailler les adhérences fibreuses et à projeter au dehors l'extrémité supérieure du fémur.

Les conséquences de cet état pathologique sont une certaine Inmaplitude aux longues marches, de la fatigue rapide et même des douleurs.

De là le principe d'une méthode consistant à corriger la position vicieuse par une opération intra-arliculaire, à reporter l’article 1éo-fémoral le plus en avant possible, et à mettre le fémur en abduction pour lui donner sur le bassin un appui osseux.

Deux auteurs, Lorenz et Calot se sont appliqués à réaliser ce principe.

En 1894, au Congrès de Rome, le chirurgien autrichien a exposé ses recherches pour l'obtention d'un résultat par une opération sanglante.

Considérant que l'obstacle à la réduction réside plus dans les groupes musculaires qui se fixent au niveau de l'ischion et de l'épine iliaque antéro-supérieure que dans les fessiers, Lorenz propose leur section, pour permeltre une heureuse transposition.

A ce sujet, du reste, l'éminent professeur s'exprime à peu près ainsi : « L'extension et la contre-extension du membre élant faite, je pratique une myotomie sous-cutanée des adducteurs et des muscles à insertions ischiatiques. Secondairement, je pratique celle des muscles qui se fixent sur l'épine iliaque, par l'intermédiaire d’une Imcision de 6 à 7 centimètres, qui, partie de cette dernière, se dirige directement en bas.

La capsule est alors ouverte par une incision cruciale

et le membre porté en adduction el flexion, de manière à

ne mettre en rapport la tête du fémur et le cotyle. Après dégagement de la tête des brides fibreuses qui l'entourent, le cotyle aplati est plus ou moins creusé, de façon à pouvoir maintenir la tête fémorale qui est descendue à son niveau, grâce à un mouvement d'extension du fémur. Après sutures, le membre est immobilisé dans un plâtre en légère abduction. »

Après avoir préconisé une pareille intervention, Lorenz est revenu récemment sur ce sujet et a proposé une méthode non sanglante, pour obtenir l'apposition latérale de l'extrémité supérieure du fémur contre le bassin.

« Dans ce but, les adducteurs étant déchirés, je cherche par des tractions manuelles à abaisser la tête fémorale de 2 et 3 centimètres, et à la transposer par des mouvements convenables en hyperextension et hyperabduction vers l'E. TI. A. S.

Cela fait, j'immobilise le membre dans cette position pendant trois où quatre mois.

Ce laps de temps passé, je rapproche le membre pour le fixer de nouveau pendant 90 ou 100 jours.

À celle immobilisation, je substitue dans la suite un traitement gymnastique et orthopédique pour obliger la têle fémorale à rester dans sa position antérieure. »

Calot, de son côté, indique une méthode à peu près analogue.

Elle consiste à amener dans l’ancien cotyle, par des manœuvres de réduction, non la tête qui est détruite ou insuffisante, mais le grand trochanter, et à l'y maintenir assez longtemps pour avoir une ankylose serrée et solide.

Tout en reconnaissant les avantages théoriques de ces

ro méthodes, 1l faut attendre leurs résultats pour juger de leur valeur pratique.

Dans quelle mesure cette transposition de la tête ou du trochanter est-elle possible ? Est-il prudent de rompre les liens fibreux qui se sont faits spontanément entre le bassin et le fémur, et a-t-on la certitude d'obtenir une ankylose où même une solidité équivalente dans Ja nouvelle position ? Enfin, le résultat à attendre est-il suffisant pour justifier un traitement aussi long, alors même qu'il serait démontré qu'il est sans mconvénient ?

Voici autant de questions auxquelles on ne pourrait répondre qu'avec des faits. Or, ceux-ci manquent ; Lorenz n'a appliqué jusqu'ici sa méthode qu'à des luxations congénitales anciennes, qui différent naturellement beaucoup des luxations coxalgiques ou ostéomyélitiques, et les observations de Calot sont encore trop récentes.

Peut-être, d’ailleurs, a-t-on exagéré les inconvénients de la position postérieure de la tête ? La lassitude rapide et les douleurs ne semblent pas être un inconvénient aussi constant qu'on a paru le dire. Nous allons, au contraire, chercher à montrer plus loin que, dans la seconde catégorie de faits que nous étudions, les luxations par distension et évasement, la néarthrose spontanée, est susceptible d’un fonctionnement assez satisfaisant, lorsqu'on a seulement redressé le membre.