II. — S’AGIT-IL D'UNE TUMEUR MALIGNE

C'est la première idée qui vient à l'esprit. En effet, cette généralisation à tout l’appareil lymphatique, l'existence de foyers métastatiques au niveau du foie et de la rate notamment, des poumons fréquemment, de n'importe

me

quel viscère enfin, sont en faveur de cette hypothèse. Toutefois, certaines objections s'élèvent aussitôt que l’on examine les faits d’un peu près.

Cliniquement il est rare de voir une affection néoplasique se généraliser avec une semblable rapidité et donner aussi vite de nombreuses métastases. Le lymphosarcome reste fréquemment local et donne souvent des noyaux secondaires plus rares et plus discrets. En outre, les processus cancéreux donnent rarement des modifications : fébriles aussi accentuées que la lymphogranulomatose. . De plus, la leucocytose sanguine et l'évolution prolongée apparentent beaucoup plus cette dernière affection à un processus inflammatoire qu'à une néoplasie maligne.

Histologiquement, il est beaucoup plus difficile de faire des différences. Ce sont surtout les grandes cellules atypiques qui ont été invoquées pour soutenir la nature sarcomateuse de l'affection.

Nulle part, comme au niveau du système lymphopoiétique, il n’est plus difficile d'établir une différenciation nette entre les inflammations chroniques et les tumeurs. Nous ne possédons pas encore actuellement d'éléments d'appréciation histologique pure permettant d'établir la démarcation entre les deux affections. Tripier insistait d’ailleurs sur cette notion que Ménétrier met admirablement en évidence dans son livre sur le cancer.

« Nous avons jusqu'ici considéré comme le critérium «le plus sûr de la malignité des tumeurs l’expansion au

dehors des cellules néoplasiques, leur pénétration dans « les appareils vasculaires sanguins et lymphatiques et «leur diffusion dans l'organisme. Dans les appareils « hémo et lymphopoiétiques une semblable diffusion,

« une semblable migration sanguine et lymphatique ne « comporte pas du tout la même conclusion, ou plutôt, ‘« C'est dans les affections purement hyperplasiques que « nous trouvons au maximum l'envahissement du sang, . « dés voies lymphatiques, la généralisation des altéra- «tions à toutes les parties molles, ganglions, rate, et « dans les néoplasies vraiment cancéreuses la lésion ini- « tiale paraîtra circonscrite, réduite à un organe, à un « segment d'organe et sa diffusion ne se fera que par « cellules isolées tout comme les autres cancers et sans « envahissement massif du sang comme dans les hyper- « plasies. »

On ne doit donc pas tenir compte des généralisations pour affirmer qu'il s’agit d’une tumeur. Si l'on veut se faire une idée de la question, il faut comparer les lésions observées au cours de l’adénie éosinophilique prurigène avec celles que l'on trouve dans les tumeurs des ganglions.

Ces dernières sont représentées tantôt par des sarcomes globo ou fuso-cellulaires n'offrant aucun point de ressemblance histologique avec l'affection qui nous occupe (Iymphocytome typique ou atypique de Ménétrier), tantôt ‘ par « des cellules libres de grande taille à noyaux sim- « ples ou bourgeonnants situées dans les mailles lym- « phatiques circonscrites par un réticulum conjonctif à ‘« travées épaissés » (définition du lymphosarcome par Dominici et Ribadeau-Dumas, Jymphocytomes atypiques de Ménétrier, sarcome à cellules polymorphes). C’est surtout ce dernier aspect qui contribue à créer la confusion.

Mais dans les véritables sarcômes à cellules polymorphes, on trouve des capillaires plongés au sein de la

tumeur, des vastes placards hémorragiques et de fréquentes figures de karyokinèse. Dans le granulome malin, il existe à côté des cellules atypiques un tissu d'aspect inflammatoire indubitable qui est souvent moins net ou inexistant dans la tumeur maligne. Cet aspect inflammatoire existe d’ailleurs à l'état isolé avant l'apparition des grandes cellules d2 type néoplasique. Il persiste à côté d'elles. Ribadeau-Dumas et Dominici ont d’ailleurs noté, comme nous, dans leur « revision du lymphosarcome », sur des coupes se rapportant évidemment à l’adénie prurigène, des réactions diverses et simultanées : réaction phlegmasique chronique simple, réaction épithélioïde, réactioh lymphadénoïde à côté d'ilots d'aspect sarcomateux.- Ils concluent à la notion d'un pseudo-sarcome inflammatoire. On peut se demander avec eux, si la réaction inflammatoire est secondaire ou primitive, ou si la réaction inflammatoire et la pseudo-néoplasie suivent une marche parallèle. Ils tentent d’ailleurs à séparer des néoplasies la majorité des tumeurs désignées sous le nom de sarcômes à grandes cellules. EE

On doit néanmoins reconnaître que si au stade lymphoplasmatique avec éosinophilie on n'hésite pas à dire qu'il . s'agit d’un processus inflammatoire, il est beaucoup plus difficile de l’affirmer histologiquement lorsque les grandes cellules atypiques deviennent nombreuses. C’est surtout l'étude de ces stades successifs qui nous font croire qu’il s’agit d’une inflammation.

C'est enfin et surtout les données comparatives fournies par la clinique et l’histologie qui permettent de soutenir avec de sérieux arguments la nature infectieuse et non néoplasique de la maladie. Nulle part, plus qu'ici, l'asso-

ciation de l'étude clinique et de l'examen histologique, sur lequel insistait Tripier, n’est nécessaire pour pouvoir se faire une idée précise.

Néanmoins, un certain nombre d'auteurs étrangers continue à croire qu'il s’agit d'une néoplasie. Benda et Gibbons se basent sur l’ulcération de la capsule ganglionnaire par le processus granulomateux pour soutenir la nature sarcomateuse de l'affection.

Mac-Callum, Moorhead, Colly en font un lymphosarcome. Fabian et Yamasaki se rattachent à l'idée d'une affection de transition entre les lymphadénies inflammatoires et le iymphosarcome.

Levin, Bunting et Yates déclarent avoir rencontré sur les mêmes ganglions des lésions sarcomateuses et des lésions granulomateuses. Nous n'avons jamais observé pareils faits et l’on peut se demander s’il ne s’agit pas d'une erreur d'interprétation dues aux variations des lésions au cours de la lymphogranulomatose.