BRUCELLOSE APPARAISSANT DANS LES SUITES DE COUCHES

Enfin, il nous faut étudier, en raison des problèmes pathogéniques et de diagnostic qu’ils posent, les cas où la brucellose se manifeste cliniquement dans les suites d’un accouchement en apparence normal ou dans les suites d’un avortement dont l’origine brucellienne était méconnue.

SCHERB (89) a publié en 1908 les deux observations suivantes:

OBSERVATION |. — Femme de 22 ans, qui a accouché à terme; huit jours après la délivrance elle ressent des courbatures, des douleurs abdominales et une fièvre de type rémittent, Elle présente en outre des pertes de sang assez abondantes; son lait s’est tari en quelques heures. Devant la persistance de ces signes, elle’'se fait hospitaliser. À lexamen, on note une rate augmentée et un abdomen douloureux dans son ensemble, Les pertes utérines sont sanglantes et légèrement fétides. On porte le diagnostic d’endométrite DuebHedale avec septicémie, Le traitement local (injections iodo-iodurées intrautérines) amène en huit jours la sédation des signes locaux, mais les signes généraux persistent (fièvre, frissons, sueurs, arthralgie). Un sérodiagnostic pratiqué à ce moment est positif au 1/800°. La guérison survint en six mois, après plusieurs épisodes pulmonaires el rénaux.

OBSERVATION II. — Femme de 20 ans. Après un accouchement normal et à terme, elle tombe malade. La sécrétion lactée se tarit rapidement. Elle entre à l’hôpital avéc des signes généraux graves et des signes méningés nets, Le sérodiagnostic est

positif au 1/200°, L'évolution se fait vers la guérison en trois mois, sans séquelles.

. SCHERB cite en outre une observation de GILLOT dans laquelle la fièvre de Malte simula une fièvre puer-

pérale. :

SIMONS, AUBERT, BLANCHARD et ARLO ont publié à la même époque une observation analogue; dans ce cas aussi, la fièvre apparut rapidement après un avortement et fit craindre une fièvre puerpérale; mais il n°y a aucun signe anormal du côté de la sphère génitale. La courbe thermique est ondulante avec des périodes courtes d’apyrexie relative. Une hémoculture est positive et la séro-agglutination est positive à 1/100°. La cuérison survient en trois mois.

ANGIOLELLA (6) et LASTARIA (67) ont publié des .

observations analogues.

BuRNET et ConsEIL (12) publient l’observation suivante en 1925:

OBSERVATION III, —— Femme de 30 ans, septième pare, grossesse normale, aceouchement normal et à terme.

Le quatrième jour après l’accouchement, élévation thermique brutale à 39,5 avec légers frissons. La température persiste les jours suivants et, malgré le bon état général, on craint une infection puerpérale, mais rien d’anormal n’apparaît à l’examen des organes génitaux et des lochies. On soupçonne alors une, typhoïde. Les séro T et para T sont négatifs, le séro-Malte est positif au 1/200°. L.ID.R. est positive. Lactoculture positive. Traitement par vaccinothérapie qui amène une baisse progressive de la température ; guérison le vingtième jour, qui s’est maintenue.

Les auteurs ajoutent : « Au moment de l’accouchemeni, la mère était infectée depuis déjà un certain temps. La durée d’incubation est variable, mal connue. La fin de la grossesse et l'accouchement n’ont pas été troublés ».

L) r . : 0 7 L'année suivante, JANELLO (56) publie les quatre chservations suivantes:

OBSERVATION IV, — Une femme de 36 ans, multipare, presente dans les premiers mois d’une grossesse une fièvre ondulante de forme légère et qui cède à une seule injection de

vaccin (pratiquée d’ailleurs à doses massives, ce qui donne une réaction violente). La grossesse arrive à terme; mais le troisième jour après les couches apparaissent frissons, sueurs, température qui, d’abord rémittente, prend ensuite le type ondulant, D'abord l’auteur pense à une fièvre puerpérale, mais il n’y a aucun signe génital et il est amené à penser à une reprise de la fièvre de Malte, cette poussée dura deux mois, La femme resta en bonne santé huit mois environ. Puis, à l’occasion d’une nouvelle grossesse, une nouvelle poussée évolutive se fit, beaucoup plus intense, Un sérodiagnostic pratiqué à ce moment est positif au 1/500°. La malade, qui refuse un traitement vaccinothérapeutique, est soignée par une cure arsenicale et quinique. Après une légère amélioration, elle accouche prématurément à sept mois avec fœtus vivant, mais non viable, Dans les suites de couches, reprise des troubles : frissons, température de type rémittent avec sueurs profuses, état général atteint. Cette poussée dure un mois et demi et est suivie par une guérison durable,

. OBSERVATION V, — Femme de 28 ans, multipare, sans antécédents notables, enceinte de trois mois.

Avortement spontané d’un fœtus ne présentant pas de signes de macération. Douze heures après, frissons intenses, température élevée, arthralgies, céphalées, photophobie, troubles digestifs. On pousse alors à l’extraction du placenta encore adhérent à l’utérus. Par la suite, l’involution utérine est normale, sans signes inflammatoires, mais la température de type continu, avec frissons et sueurs, se maintient, la rate est percutable. Le sérodiagnostic est positif au 1/200°, Au bout d’un mois se déclare une phlébite du membre inférieur gauche qui, le quinzième jour, donne une embolie pulmonaire. Amélioration très lente en trois mois, la phlébite se résoud lentement en un an.

OBSERVATION VI. — Femme de 30 ans, multipare.

Au septième jour d’un accouchement normal, début brutal avec frissons, température, arthralgies.

Les signes se poursuivent malgré sérothérapie anti-streptococcique et lavage endo-utérin. Au bout de vingt jours, sérodiagnostic positif au 1/1000°. Une thérapeutique par sérothérapie antimélitensique puis par vaccinothérapie antimélitensique est mal supportée et arrêtée. L'évolution se fait spontanément, en trois mois, vers la guérison.

OBSERVATION VII. -— Femme de 34 ans, multipare.

Le quatrième jour après un accouchement normal à terme, elle ressent fièvre, frissons, sueurs. Ces phénomènes persistent les jours suivants avec les mêmes caractères. Aucun signe anormal du côté de la sphère génitale (lochies normales, utérus er involutions normales, annexes saines, paramètres libres). Le sérodiagnostic est positif au 1/500°. Un traitement vaccinal (par voie sous-cutanée) est entrepris sans grande efficacité,

a FES

En 1938, notre Maître, le professeur P. GUILHEM (40), publie l’observation suivante:

OBSERVATION VIII —- Nous sommes appelés le 26 août 1938 par une de nos élèves auprès de Me D... 30 ans, qui fait un avortement de trois mois.

Mme D... est une IVme pare ayant deux enfants vivants (13 ei 7 ans), ayant fait une F.C. spontanée die 2 mois, il y a 10 ans. Les dernières règles normales’ sont du 24 mai, Pendant trois mois, la grossesse a évolué sans incident,

Le 20 août apparaissent spontanément quelques pertes rouges indolores qui coexistent avec des sensations de froid et de légers frissonnements, Ces troubles n’inquiètent pas la malade qui continuent ses occupations de ménagère.

Les jours suivants, les pertes persistent et le 26 août au matin, une sage-femme est appelée parce que les douleurs expulsives sont apparues. Vers 9 heures du matin, la malade expulse un fœtus mort, de trois mois environ. Dans les heures qui suivent, le placenta n’est pas décollé, ce qui nécessite mon intervention.,

À mon arrivée, je suis en présence d’une femme pâle, d’aspect assez fatigué, la température est de 37,8, le pouls à 90. J’évacue la cavité utérine par un curettage facile sans incident.

Le lendemain soir, température à 39° sans frissons, et lesjours suivants, la température oscille, entre 38,2 et 39,2. L’examen local ne montre rien d’anormal. L’examen général montre un foie normal, une rate non-percutable. Cependant, depuis le troisième jour, la patiente se plaint d’une douleur dans la région de l’articulation sacré iliaque, Entre temps, nous apprenons que son mari est soigné pour fièvré de Malte ayant débuté dans les premiers jours du mois d’août. Sérodiagnostic positif le 18 août.

En présence de cet avortement spontané n’ayant nécessité que le minimum de manœuvres infectantes, suivi pourtant de phénomènes infectieux sérieux et à allure oscillante, nous avons pensé à rattacher ses symptômes à une fièvre ondulante. Nous basions notre diagnostic sur la notion étiologique de contagion (même alimentation que le mari,+soins donnés au mari depuis Je début de l'infection, rapports sexuels), sur l’allure de l’infection, en particulier l’arphralgie sacro-iliaque et labsence de signes utérins ou périutérins. Le sérodiagnostic pratiqué le 3 septembre était positif au 1/400°. Actuellement, la maladie continue sans incident. (Nov. 38). »

Enfin, lors de l’enquête que nous avons menée auprès des médecins des Pyrénées Centrales, nous avons

NPIORES

recueillie l’observation suivante en tous points comparables:

Observation du docteur LESTRADE (de Foix) et du docteur DEDIEU (de Saint-Paul-de-Jarrat).

OBSERVATION IX. — « Me S., de Teychenet (Ariège).

Jeune femme primipare, Accouchée par mes soins le 5 mai 1950. Avec la sage-femme qui m’assistait, nous sommes frappés de lPaspect du placenta (granuleux et friable), mais à ce moment, rien ne permettait de soupçonner l’évolution d’une fièvre de Malte. Vue le jour suivant par le docteur Dedieu, de Saint- Paul-de-Jarrat (que j'avais remplacé pour l’accouchement), Etat fébrile avec métrorrhagies qui fit penser à une infection par rétention placentaire, Etat fébrile rebelle aux soins locaux et à Ia pénicilline. Vue avec le docteur Dedieu le 25 mai 1950. Prise de sang, sérologie fortement positive à la fièvre de Malte. Il s’agit d’une jeune femme qui accoucha à la période de début d’une fièvre de Malte, Placenta d'aspect anormal, enfant vivant, suites de couches compliquées d’hémorragies et d’un état fébrile de diagnostic précisé par une prise de sang, Sérologie: fortement positive : la fièvre de Malte. Guérison, je crois, sans complications, »

L'apparition d’une brucellose dans les suites de couches pose des problèmes de diagnostic difficiles à résoudre en l’absence de notions épidémiologiques; il faudra se baser essentiellement sur la discordance entre les signes généraux toujours nets et les signes d’infection des voies génitales nuls ou peu marqués; enfin, sur les résultats des examens de laboratoire.

Mais, un sérodiagnostic ou une intra-dermo-réaction positifs peuvent ne traduirè qu’une atteinte antérieure et non un processur évolutif. D’où l’importance que prénd dans ces cas l’hémoculture.

Le début de la brucellose peut, dans quelques cas, n’être qu’apparent, la femme ayant ressenti quelques malaises les jours précédents ses couches, maïs ne les ayant pas rattachés à leur véritable cause.

Dans les autres cas, il faut admettre que les Brucella étaient déjà dans l’organisme. Le réveil de leurs possibilités évolutives est lié soit à la diminution de résistance de l’crganisme résultant du traumatisme obstétrical soit à une surinfection endogène à travers des lésions utérines ou vaginales discrètes.

n'en

Conclusions

I. — Nous n’avons recueilli qu’un petit nombre de faits démonstratifs mais, la brucellose est une affection relativement rare chez la femme.

IT. — Aucune des manifestations que nous avons signalées ne se présente sous des signes cliniques dramatiques, aussi, leur rareté tient-elle peut-être en partie à la rareté de l’intervention du médecin, surtout en milieu rural.

IT. — Il est difficile de faire la part de ce qui revient, dans les troubles observés, à la brucellosemaladie de ce qui est seulement coexistence chez une femme ayant une brucellose-infection. Il serait dangereux de tout attribuer à la brucellose; mais, en dehors de l’hémoculture, nous ne possédons pas de critère l’évolutivité de la maladie.

IV. — Aussi, dans tous les cas où l’on soupçonne une localisation génitale chez la femme, on doit s’acharner à en faire la preuve par la découverte du germe. C’est cela seulement qui nous permettra de connaître l’importance réelle des troubles gynécologiques des bru-

celloses.

Le Président de thèse, Vu: Le Doyen, P. GUILHEM Ch. LEFEBVRE

Toulouse, le 10 juin 1952 VU ET PERMIS D'IMPRIMER :

Le Recteur, Président du Conseil de l'Université,

Pour ie Recteur, le Doyen délégué, Ch. LEFEBVRE

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Table des Matières

LNPROBUOTIONEN TER LE RENE PÉRAN ne Ate PE LP PREMIÈRE PARTIE Les tnarifestations : gynécologiques 2.....,...7. 40, deg NTI EU EN E EN es Pom er ce MAO D REP ASS ES NEO he Re NICHT SEE D YO NLE CRI LES RAR ARE 7 re AUS D SAINTES METRE TE QE, Res DUR Joe Ho Suppuration de kystes de l'ovaire RATE CRETE DM : rOUDIeS Mer SERIE IS ARRETE En ATEN Lot 8e CHAN UES ANT ADOTTALEE SE SL ee eee e Ne ee on Re ? DEUXIÈME PARTIE Les troubles de la gestation au cours dies- Brucelloses.... PHUCElOSCMAICIENE PERS ESTALLONMER ER AUTRE Te NAT

L'avortement au cours des brucelloses inapparentes Brucellose apparaissant dans les suites de couches..

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