OBSERVATION V

Emery.

La nommée J. D., 30 ans, mécanicienne. est déjà une très ancienne malade du -service du professeur Fournier. Elle con tracta la syphilis il y a environ douze ans et celte syphilis, probablement en raison des antécédents scrofuleux de la malade et de son hérédité tuberculeuse et alcoolique, se manifesta d'emblée par des signes de syphilis maligne, précoce.

En 1889 90-91 elle est frappée coup sur coup de syphilides serpigineuses plagédéniques de la face, du cuir chevelu et du sein. Les continuelles récidives in situ de ces ulcérations ne laissent à la malade ni trève, ni repos, pendant trois années successives, en dépit du traitement spécifique le plus intensif. Elle porte actuel: lement !a trace de ces accidents sous la forme de cicatrices kéloïdiennes qui l’ont complètement défigurée.

En 1895, le 20 juillet, cette malade rentre pour la quatrième fois dans le service du professeur Fournier, pour des gommes multiples de la vulve.

Une de ces lésions, découverte sur la paroi interne du vagin est, ‘en raison de la rareté même de cette localisation, l’objet d'une

présentation à la Société de dermatologie. L'observation en a été publiée par M. Tadot, externe du service.

Sortie guérie du service, la malade ne jouit pas d'une longue trève. Il y a environ trois mois, elle ressentit spontanément dans le sein droit des douleurs lancinantes qui aitirèrent son attention de ce,côté; et elle découvrit, daus l'épaisseur même de la glande mammaire, un petit uoyau dur et imobile dont la pression provoquait une recrudescence de la douleur.

Cette tumeur augmenta progressivement de volume : des adhérences à la peau se produisirent et il se fit en ce point une petite ulcération datant déjà de cinq jours, lorsqu'elle vint consulter à l'hôpital le 18 décembre.

On constate alors : une petite ulcération siégeant sur la partie antérieure du sein droit, à deux travers de doigt au-dessous et un peu en dedans du mamelôn. Ellea l'étendue d’une pièce de un franc, sa forme est régulièrement arrondie. Les bords de cette ulcération sont réguliers, sans épaisseur, décollés et forment un liseré rouge, tranchant sur le fond. Ce fond est excavé à pic, profond environ d'un demi centimètre. La couleur de cette masse d'apparence bourbillonneuse est jaune verdâtre. Elle est très adhérente aux parties voisines et un liquide séreux suinte en petite abondance.

A la périphérie, les téguments sont rouges, une zone inflammatoire circonscrit celte ulcération et forme un placard très adhérent aux parties sous-jacentes. La peau présente à ce niveau un aspect chagriné (peau d'orange). Cette ulcération repose sur une tumeur qui occupe la partie supérieure et médiane du sein. Elle s'étend à trois travers de doigt au-dessus et à un travers de doigt au-dessous du mamelon Sa direction est oblique en bas et en dehors. Son volume est celui d'une petite pomme, d'une mandarine. Si l'on étudie ses connexions avec la glande, on voit qu'elle est très mobile sur le plan profond, surlout lorsque l'on fait contracter le grand pectoral Elle est facile à circonscrire, eton peut rejoindre les doigts en arrière d'elle.

Sa consistance, régulière dans toutes ses parties, est assez

ferme : on constate cependant un léger degré de rénitence. On ne perçoit de ramollissement ni de fluctuation en aucun point.

Les parties voisines sont parfaitement indemnes. Le reste de la glande est normal. De même l’autre sein est parfaitement intact.

Le mamelon. rouge et légèrement tuméfié, participe à l'inflammation du voisinage. On constate une rétraction très nette de ce mamelon:

Il n’est pas invaginé, mais sa saillie est presque complètement effacée ; ce phénomène est surtout appréciable par comparaison avec le mamelon du côté sain.

Si l’on explore avec soin le creux de l'aisselle et la région susclaviculaire, on n’y trouve aucune trace d’inflammation ni d'induration ganglionnaire. On ne perçoit également la présence d'aucun cordon lymphatique partant de la tumeur. Donc, intégrité parfaite de tout l’appareil lymphatique.

À son entrée dans le service. la malade est soumise au traitement spécifique mixte. Dès le surlendemain, la tumeur a changé de caractère. Elle est déjà moins volumineuse et l'on a, à la palpation, la sensation d'un ramollissement très notable.

De jour en jour, ces phénomènes s'accentuent. La tumeur fond pour ainsi dire, pendant que l'ulcération s’élargit et que la substance gommeuse se liquéfie.

Le 31 décembre, la tumeur élimine son bourbillon ; masse caséeuse, friable, jaune verdâtre, de la grosseur d’une petite noix. Cette perte de substance laisse derrière elle une excavation profonde d'environ 5 centimètres. Les parois en sont taillées.à pic et présentent quelques anfractuosités. Le fond est jaune verdâtre, tomenteux, les bords sont nets et bien découpés.

A l'heure actuelle, la tumeur, complètement ramollie, a perdu les deux tiers de son volume ; l’excavation est comblée en partie et les bords de l’ulcère commencent leur travail de réparation.

Chose remarquable et contrastant avec les faits cités dans les observations antérieures, l'intégrité ganglionnaire persiste même à cette période ulcérative de la tumeur.

OBSERVATION I | Récueillie dans le service de M. le Professeur Brousse.

S. K., 56 ans, sans profession, italitnne, entre à l'hôpital le 7 décembre 1902.

Antécédents héréditaires. — Nuls.

Antécédents personnels. — Fièvres paludéennes à 12 ans. Rhagades du seia il y a 26 ans, quand elle était nourrice. Il y a huit ans, syphilis secondaire (roséole et plaques muqueuses). Son mari (?) et son fils bien portants.

Il y a trois ans, la malade remarque à la face antéro-interne de la cuisse droite, à deux travers de doigt au-dessous du pli de laine, au niveau des ganglions, une tumeur dure qu'un chirurgien enlève le 17 septembre.

L'opération ne donne pas les résultats attendus et on voit aujourd'hui, à la place de la tumeur, une ulcération ovalaire, oblique en bas et en dedans, mesurant 4 cent. de long sur 11/2 de large et 1 de profondeur. Les bords taillés à pic et décollés sont déchiquetés, phagédénisés, laissant voir dans le fond l’'aponévrose fémorale.

[ y a environ un mois, la malade a son attention attirée du

côté du sein gauche par une douleur lancinante et sent à cet endroit une petite tumeur indurée dont le volume augmente progressivement.

La tumeur en impose pour un cancer et on propose l’amputation que la malade refuse pour entrer le 1 décembre à l'hôpital suburbain, dans le service de M. le Professeur Brousse, salle libre n° 1.

Etat actuel. — En plus de l’ulcération de la cuisse droite, on voit par comparaison avec le sein opposé, le sein gauche d'aspect carcinomateux, mais modifié dans son volume, d'une coloration plus foncée, sans rétraction du mamelon, sans inflammation. De chaque côté du mamelon deux ulcérations verticales. L'interne, piriforme à grosse extrémité supérieure avance un peu sur le ma-

melon et mesure deux centimètres de long sur un de large. L'externe, fusiforme est plus étroite et mesure un centimètre de long. Les deux ont leurs bords décollés, taillés à pic, presque en biseau, aux dépens de la face profunde, le fond est blanc, jaunâtre, d'aspent buurbillonneux. A la palpation, on sent au-dessous du mamelon et adhérent à la peau, une tumeur dure. globuleuse, indolore, intéressant la glande, du volume d'une mandarine, qu'on mobilise sur le plan profond et qu’on isole entre les doigts. La tumeur est unique et à ce niveau la peau manque de souplesse. Pas de traînée lymphatique, ni d'engorgement ganglionnaire axillaire. Du côté de la clavicule droite on mobilise sous la peau, sur la face antérieure de l’os, un ganglion gros comme un pois Du même côté quelques ganglions sous-maxillaires.

A l'inspection de la bouche, on remarque une dentition assez mauvaise. Sur le pilier postérieur droit, presque sur la paroi pharyagée, on aperçoit une nodosité rouge avec un point jaunâtre au milieu et qui n’est autre qu’une petite gomme.

L'aspect et la marche de la lésion du sein, la co-existence d'une gomme à la cuisse et au pharynx, font penser à une manifestation syphilitique et on porte le diagnostic de mastite scléro-gommeuse.

La malade a un état général mauvais, pas d'appétit, mauvaise digestion, céphalées à exacerbation vespérale. L'analyse des urines les mentre normales, sans sucre ni albumine. On institue un traitement général mixte par l'association cacodylo-iodo-hydrargyrique en injections hypodermiques suivant la formule de service :

Biodure de mercure 0,10.

lodure de sodium 0,20.

Cacodylate de soude 0,30.

Eau distillée 10.

et par la solution d'iodure de potassium, 2 cuillerées par jour :

lodure de potassium 20.

Eau distillée 300.

Localement, pansements à l’iodoforme.

8 Décembre. — Injection de 1 cc. de la solution très bien

supportée.