MOELLE

Sur le fragment inférieur prélevé, de la région dorsale à la terminaison, existe un épais manchon blanc, engainant complètement la moelle à laquelle il adhère légèrement.

Le tissu médullaire paraît altéré.

Macroscopiquement la surface des coupes n’a plus l’aspect et la conformation de la moelle normale.

Examen histologique

(Professeur MONTPELLIER)

Le nodule retiré de la logette prébulbaire 4 un sspect mortifié, illisible; il contient quelques petits grains calcifiés.

Un fragment de la paroi adhérentielle de la logette a été examiné au microscope: la parcelle est limitée sur une de ses faces par une zone nécrotique caséeuse doublée de bout en bout par une lame épaisse de cellules épithélioïdes et quelques races éléments multinucléés géants.

En dehors de cette zone épithélioïde, nombreux éléments leucocytaires.

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Lésions de panvasculite.

Il s’agit donc d’une formation inflammatoire caséifiante du type tuberculoïde.

Une coloration élective pour bacille de Koch n’a pas montré de bacille acido-résistant.

Nous mettons cette intéressante observation en première ligne, parce qu’elle est une des plus caractéristiques, comme histoire et comme symptomatologie et aussi parce que le diagnostic de méningite enkystée avait pu être porté dès le vivant du malade.

Les signes d’hypertension intra-cranienne étaient des plus accusés et la stase papillaire bilatérale était très intense.

D'autre part, l'attention était nettement attirée du côté de la fosse cérébrale postérieure, en raison des accès de raideur de la nuque, de la prédominance ocecipitale de la céphalée.

L'atrophie unilatérale des muscles de la nuque permettait une latéralisation manifeste.

On avait hésité un moment entre le diagnostic de tumeur et celui de méningite, et l’on s’était rangé à cette dernière hypothèse à cause de l’histoire clinique ; c’est en pleine santé en effet que le sujet avait été pris, un an auparavant, par des accidents aigus, faisant penser à une poussée de méningite : fièvre élevée, douleurs de la nuque, raideur.

Après une sédation apparente, il restait des symptômes précis montrant que le processus s'était cantonné à la fosse cérébrale postérieure, en même temps que se développaient les signes d'hypertension intra-cranienne. Une certaine instabilité thermique montrait que le processus inflammatoire s'était complètement éteint.

L'autopsie nous montra qu’il s’agissait d’une méningite partielle, commençant au niveau de la fosse céré-

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brale postérieure à la base du cerveau, engaînant le bulbe, se poursuivant très loin par une symphyse méningée engaînant la moelle assez bas.

Mais au niveau de la région antéro-latérale du bulbe, des exsudats méningés avaient fait une logette entourée d’une véritable coque fibreuse et l’on avait à ce niveau l'apparence d’un véritable kyste. Comme il s’écoulait, au moment de l’ouverture de ce kyste, un liquide contenant quelques filaments en suspension, on avait pu penser à un kyste hydatique de la région, mais l'examen histologique ne confirma pas cette interprétation.

Nous pensons qu’il y a eu une méningite initiale en octobre 1932 ; s’est-il agi d’une méningite tuberculeuse ? d’une méningite à méningocoques ? ou d’une méningite séreuse, réactionnelle, chez un ancien otitique ? Nous ne saurions le dire, après coup. Le fait certain, c’est qu'en évoluant vers la symphyse, ce processus méningé l’a réalisée partout ; en particulier, autour de la moelle, mais qu’au niveau de la fossette latérale du bulbe, il s’est formé une véritable poche kystique, dont la présence a ultérieurement dominé toute la scène clinique et créé les accidents graves de l’hypertension.

Nous ne quitterons pas cette observation sans souligner deux particularités :

1° Le taux extraordinaire du chiffre d'albumine : 63 grs.

2° La gravité et le danger de la ponction lombaire, chaque fois que l’on se trouve en présence d’une hypertension de la fosse cérébrale postérieure.

Quelques minutes après la ponction lombaire qui lui fut faite à Bône, {au cours de laquelle il est regrettable que lon n’ait pas fait la mesure de la pression),

notre sujet présenta de grands accidents convulsifs, qui faillirent être mortels.

Enfin, on à pu voir par le protocole d'autopsie qu’une hémorragie bulbaire récente, paraissant bien, par ses caractères, d’origine traumatique avait précipité la mort du sujet. Un jeune collègue avait pris sur lui de faire dans le service du docteur Pierre GoiNarp, une injection de Lipiodol par voie sous-occipitale.

Il semble bien que l'aiguille se soit égarée du côté du bulbe, particulièrement fragile et vulnérable.

Cet accident, comme ceux de la ponetion lombaire montre bien quelle extrême prudence il faut apporter dans les explorations de la région, chaque fois que l’on suspecte les lésions surtout hypertensives de la fosse cérébrale postérieure.

OBSERVATION Il

Méningite séreuse enkystée à localisation rétro-pétreuse.

(Observation due à l'obligeance de M. le Professeur POROT, en collaboration avec le D' H. ABOULKER.

Déjà parue in thèse Cassé: obs. XXVI, p. 64).

Mile B. Mao. institutrice de 49 ans vient consulter le 21 janvier 1931.

Elle présente un état de torpeur et se plaint d'une céphalée intense.

Son histoire pathologique longue et complexe est dominée depuis l'enfance par l’évolution d’une otite bilatérale.

Ultérieurement vers la quarantaine des troubles d’origine colibacillaire, puis de l’hypertension artérielle ont fait leur apparition.

L'épisode actuel se déroule environ depuis 8 semaines,

Antécédents

Elle est le huitième enfant d’une famille de dix.

Rien à retenir au point de vue héréditaire.

— Père décédé à 81 ans.

— Mère vivänte à 79 ans.

Une des sœurs de la malade quoique jeune présente une forte hypertension artérielle.

L'histoire pathologique de la malade commence vers l'âge de 3 ou 4 . ns par une rougeole, qui se complique d'otite. Elle a le souvenir d’avoir «toujours été soignée pour ses oreilles ». Un réchauffement important de cette otite double s’est produit à l’occasion d’une angine diphtérique à l’âge de 20 ans.

Cette diphtérie s’est compliquée de plusieurs abcès péri-amygdaliens et vraisemblablemenit d’un phlegmon rétro-pharyngien avec menace d’asphyxie. La surdité s’est installée lentement et progressivement, mais a évolué plus rapidement pendant les dix dernières années.

A 30 ans, scarlatine à éruption fruste, avec grosse angine.

A 39 ans, en 1920, appendicite avec réaction péritonéale. Appendicectomie avec ablation de l'ovaire droit. A cette époque il existe des céphalées extrêmement intenses.

En 1922 : ablation de l’ovaire gauche et des trompes.

Après l’appendicectomie et la castration : troubles abdominaux résultant d’adhérences.

Il semble qu'en même temps, une complication otitique se soit produite. Il y avait en effet : céphalées très vives, avec douleurs plus proprement auriculaires, persistance de l’écoulement. Après les opérations abdominales et pendant qu’existaient ces troubles de la zone céphalique, on avait été frappé par le ralentissement du pouls, lequel battait aux environs de 50 à 55 pendant plusieurs mois. La surdité s’est accrue à partir de ce moment.

Peu de temps après les interventions abdominales, long épisode d’infection colibacillaire avec pyélo-néphrite intense, On remarque à ce propos une forte pression artérielle. On aurait trouvé des chiffres de Mx 27 et Mn 15 alors qu’antérieurement la pression était normale,

Pendant les années suivantes, la malade continue à avoir des céphalées rapportées à l’hypertension. Hygiène, régime, etc. La tension baisse peu à peu, se maintenant ces derniers mois entre 23-21 Mx et 13-11 Mn.

L'épisode actuel débute au mois de décembre, soit il y a 5 à 7 semaines. Dès la première semaine de décembre : difficulté à travailler, résultant d’une fatigue extrême et d’un état céphalagique permanent. La céphalée, à laquelle elle était pourtant habituée, devient intolérable : continue, gravative, intense, elle présentait parfois des paroxysmes dont l’acuité.s’accusait davantage du côté gauche s’accompagnant de raideur de la nuque. En même temps, douleurs auriculaires, vertiges, photophobie extrême,

Au total, la malade incapable de tout effort doit cesser ses occupations d’institutrice le 5 décembre.

Entre le 8 et le 15 décembre, la température oscillait entre 38° et 38°5, et en même temps : céphalée continue, mais atténuée en position couchée ; état vertigineux très prononcé, et probablement des troubles de l’équilibration (la malade s’appuyait aux parois du couloir). Elle auraït même fait une chute, qu’elle est incapable d’expliquer. Cauchemars très pénibles.

Fin décembre, un après-midi durant deux heures, elle a éprouvé une douleur atroce « douleur inoubliable », sensation de coups de marteau dans le massif facial et plus particulièrement la voûte palatine.

— Sur ce fond douloureux incessant, apparition vers le 5 janvier, de signes d’ordre psychiâtrique et neurologique.

La malade a dû s’aliter étant donné l'insécurité de sa démarche (tendance à tomber en avant).

La température s’est maintenue aux environs de 37°.

Le pouls n’a pas été compté.

Les signes suivants ont été constatés entre le 7 et le 20 janvier, ils sont cités selon l’ordre de leur venue :

1° Des bâillements, puis des éclats de rire, crises de rire incoercible prolongées durant un nombre important de minutes et qui ont inquiété l’entourage. Rires inatten-

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dus et sans cause apparente (la malade déclare que c’est sa manière de réagir à la souffrance) ;

2° D’auires fois, rires et larmes alternaient ;

3° A d’autres moments, bavardage inextinguible et qui surprit vivement son entourage ;

4° Puis, ce furent des manifestations d’hyper-émotivité, des réveils brusques en sursaut, des cauchemars terrifiants et la malade poussait des hurlements. Une nuit, elle aurait répété la même expression plus de dix minutes : «Et Jeanne ?.… Et Jeanne.?…» (sa sœur) quoiqu'on la secouât pour rompre cette diction.

5° Quelques jours plus tard, elle se plaignait d'une sensation de froid (jambes glacées) et de frissons ;

6° Vers le 15 janvier, sont apparus des gestes brusques, saccadés, en décharge comme des mouvements de détente, dans les jambes d’abord, puis dans les bras : par exemple, geste involontaire consistant à frapper de manière brutale des deux mains à la fois sur le matelas.

VUE EN CONSULTATION par MM. les Professeurs RAYNAUD et Poror. Le Professeur PoroT pense à un état organique conditionnant ces troubles à dominante psychique. La malade est mise en observation.

À partir du 15, la malade jusque-là très énervée et même anxieuse, est soumise au traitement : 4 Sédrobol et 0 gr. 20 de gardénal par jour. Elle tombe, dès l’application du traitement, dans un véritable état de torpeur.

C’est dans ces circonstances qu’on l’observe le 21 janvier à la Clinique. Stuporeuse, souffrante, sourde et déclaant de plus qu’elle n'avait souvenir de rien. Ce n’est qu’au bout de quelques jours qu’ont pu être obtenus tous les renseignements ci-dessus rapportés. (Elle déclare que les jours précédents, elle oubliait tout d’un instant à l’autre, maïs que maintenant, le 21 janvier, elle a bien fait le point).

ses renseignements correspondent à ceux donnés par la famille,

Examen du 21 janvier