TROISIÈME PARTIE

Microbiologie du canal génital de la femme

à l’état pathologique.

Cette étude se réluit à celle des infections génitales. Or l’analyse microbienne des infections génitales est entreprise depuisles premières découvertes de Pasteur ; gynécologues et bactériologistes se sont passionnés à ce travail. [l n’est pas moins vrai que la lecture de tout cequi a étéécrit sur cesujet laisse comme étourdi : de brillantes controverses, des contradictions flagrantes, des conclusions hâtives, enrésumé, peu de faits bien acquis, voilà ce qui demeure. Dès lors, la tàcheest pénible, de démêlerce fouillis : l'entreprendre est assumer une responsabilité pesante : mais une tentative, même malheureuse, aura toujours un avantage, si faible soit-il.

Quaud on aborde cette étude, la nécessit i d’une classification s’impose. Dèsle début, on se trouve ainsi aux prises avec une difficulté grave, car il est impossible d'accepter les divisions que les auteurs ont proposées tour-à-tour depuis vingt ans. Tant que ce chapitre de pathologie pouvait s’intituler € inflammations du canal génital », tant quela clinique seule en était la base, on étiquetait, sans paraître forcer la note, les observations : blennorrhagie, fièvre puerpérale, diphthérie. Ma'heureusement les recherches bactériologiques modernes, éclairant l’étiologie, ont fort endommagé cet édifice, dont le moindre défaut était l’absence de fondements. L’inflammation est devenue la réaction phagocylairede l'organisme contre lesagents bactériens irritatifs qui tendent à l'envahir (Metchnikoff).

pe ie

Les termes morbides autrefois en honneur ne correspondent plus à rien ; nous devons maintenant compter avec des germes ; il faut les suivre depuis la porte d’entrée jusque dans leurs étapes successives, et on reconnaît qu'aux lésions produites, ils impriment un stigmate essentiellement propre, personnel,'qui demande une intervention également appropriée. Il faut l’avouer, une telle détermination est malaisée ; d’autant que des agents divers peuvent donner lieu à une symptomatologie, sinon identique, au moins très analogue, symptomatologie trompeuse, en ce sens qu’elle égare la thérapeutique et le pronostic du médecin ignorant de la pathogénie.

Néanmoins, à l’heure actuelle, fièvre puerpérale, blennorrhagie sont des expressions équivoques. Le terme de fièvre puerpérale a le tort d’éveiller l’idée d’infection spécifique, lorsqu'il n'indique qu’une date, l’agent pathogèneétant lui-même variable. Il y a, nous le verrons, des accidents post-partum relevant du streptocoque, mais de même que ce micro-organisme ne produit pas que de la fièvre puerpérale, de mème la fièvre puerpérale n'est pas toujours streptococcique, qu'elle dépende d’ailleurs d’un autre agent unique ou soit l’effet d'associations, de conjugaisons microbiennes. C’est en somme ce que pressentait Siredey, lorsqu’il a essayé de démontrer que : « la fièvre puerpérale n’existe pas » (1875). Le terme blennorrhagie devrait être rayé au même titre. Certes il existe une blennorrhagie à gonocoques, spécifique, entité qu’il ne faut pas dégrader ; mais il y a place à côté pour des blennorrhagies sans gonocoques. Ou plutôt, pour ne pas prêter à confusion, pour ne pas perpétuer la querelle des phlogogénistes et des virulistes, il n’y a pas une blennorrhagie, il y a des blennorrhagies; mieux encore, il y a des infections blennorrhagiques et des infections pseudo-blennorrhagiques. ;

En un mot, la bactériologie nous a fait connaître les agents pathogènes; nous avons saisi les fils qui les dirigent. Une classification ne doit pas se baser sur la comédie qu’ils jouent, mais sur l'identité, sur l’individualité de ces agents, qui, solitaires ou associés,

CE OPA

luttent pour créer les types morbides cliniques les plus variés. Telles sans doute ont été les réflexions de Sänger, lorsqu'il a classé les salpingites.Ilramène ces infections à trois sortes :— 1ocauséespar des organismes connus, blennorrhagiques, tuberculeuses, actinomy cotiques.— ?° dues à des microbes spécifiques ilentiques à ceux des ‘infections des plaies, septiques, pyohémiques,diphthéritiques, phlegmoneuses, érysipélateuses. — 3° relevant de microbes spécifiques encore inconnus, infections chez les vierges et infections syphilitiques. Monprofit ne reproche à cette classification que d’être artificielle, car, dit-il, elle est extrêmement complète. Delbet parait dédaigner les classifications étiologiques. Elles donnent toujours une grande satisfaction à l'esprit, dit-il, et on a pu espérer un moment qu’elles seraient le dernier mot de la nosologie ; mais, pour qu’elles aient un véritable intérêt, il faudrait qu’à une étiologie déterminée correspondit fatalement une lésion déterminée avec des symptômes spéciaux et une évolution caractéristique. Or iln’en est pas ainsi, du moins pour certaines infections. Pour nous, nous avons été séduit sans arrière-pensée, sinon par la rédaction même de la classification, du moins par l’idéedirectrice.En *effet, l’étiologie doit présider à cette division, car notre but, en étudiant les infections génitales, estd’obtenir les moyens de faireun diagnostic des espèces microbiennes,qui nous fixe sur la pathogéniedu processus morbide observé, el nous permette d'établir une prophylaxie et une thérapeutique rationnelles. Mais notre champ d’études ne se borne pas à la trompe. D’autre part, le groupement de Säanger est passible d'objections qu'il ne pouvait prévoir en 1886. Enfin les termes même qu’il emploie ne cadrent pas avec notre pensée. Il nous a done fallu innover, mais, qu’on ne s’y trompe pas, nous n'avons nullement la prétention de donner un tableau définitif : ceserait limiter d’avance l’extension desrecherches bactériologiques ; sans aucun doute, on rencontrera des variétés microbiennes omises dans nos cadres et peut être faudra-t-il en modifier l’ordonnance. Nous le souhaitons vivement ; là est le travail de l'avenir.

Ds 8 be

Infections génitales.

4° Relevant de microbes pathogènes spécifiques. Bacille de Koch.

Gonocoque.

Staphylococcus pyogenes aureus, albus, citreus. Vibrion septique.

3° Relevant d'organismes saprophytes.

Cocci.

Diplococei.

Bactéries.

26 Relevant d'organismes accidentels.

Bacterium coli commune (bactérie de Clado, Hallé, Albarran). Pneumocoque. si Relevant d'associations microbiennes.

Bacille de Koch + Streptocoque où + Gonocoque. Gonocoque + Streptocoque + ou + Saprophytes.

Streptocoque + Staphylocoque où + Saprophytés où + Bacterium coli.

Vibrion septique + Streptocoque + Staphylocoque.

On remarquera sans doute que nous n’avons pas inscrit au nombre des microbes spécifiques certains organismes qui peuvent se localiser sur la muqueuse génitale (bacille de Klebs-Lôffler, actinomyces, etc...), que certains virus n’ont pasde place marquée dans le tableau ci-dessus (syphilis), Ces omissions sont volontaires, et n’ont pas besoin d’être justifiées. |

1° INFECTIONS RELEVANT DE MICROBES :PATHOGÈNES SPÉCIFIQUES I. Bacille de Koch.

La bacille de Koch est un des rares microbes, péut-être le seul, dont la spécificité ait survécu intacte au milieu des rechérches bac-

EL CHEN ei

tériologiques récentes. Depuis le mémoire de Koch (1882) qui apportait un appui éclatant à la thèse soutenue par Villemin dès 1865, les travaux se sont multipliés de telle sorte, de si excellentes monographies.ont paru et viennent de paraitre (Straus, 1895), que nous croyons inutile de retracer les caractères morphologiques et biologiqués de ce micro-organisme.Au contraire, les études d'ensemble sur sa localisation dans l’appareil génital de la femme, particulièrement en France, sont peu nombreuses dans la période moderne, en raison sans doute de l’évolution silencieuse, insidieuse même, des lésions, plutôt que de leur rareté. Il y a déjà de longues années qu’Aran, Bernütz et surtout Brouardel ont reconnu et parfaitement observé le processus morbide clirique et anatomique. [ls avaient parfaitement vu que certäines régions (vagin, col utérin) paraissent réfractaires, tandis que d'autres (trompes) sont des foyers de prédilection. La confirmation de leurs travaux date seulement de la découverte de Koch, mais elle a été complète (Hegar, Cornil, Terrillon), D'ailleurs les progrès de la chirurgie ont facilité la tâche aux histologistes.

[nous parait rationnel d'exposer d’abori les lésions que provoque l’implantation du bacille tuberculeux ; nous discuterons ensuiteavec plus de compétence les voies d'apport de l’infection et ses voies de propagation.

La tuberculose génitale apparait parfois spontanément,sans cause, mais quelquefois aussi après un accouchement, une métrite, un avortement, un traumatisme utérin quelconque. Tous les auteurs insistent sur l'influence prédisposante de la grossesse, créant un vrai point d'appel (Cruveilhier). Mais il faut se méfier, dans ces appréciations, de l’évolution lente, insidieuse, du processus morbide, qui souvent reste méconnu, latent, peu tapageur.

A. Localisation tubaire. — Cependant la tuberculose tubaire se trahit généralement par des symptômes assez accusés, et ce serait, d’après les auteurs anciens, de beaucoup la plus fréquente des localisations. Vermeil donne, dans sa thèse, une statistique où la