S 2. — MODIFICATIONS DE LA FORMULE LEUCOCYTAIRE

SI beaucoup d'auteurs se sont occupés de la leuco-

Au

cylose au cours des néphrites, la plupart restent muets au sujet de la formule leucocytaire. Quelques-uns disent cependant que s’il y a leucocytose, 1l y a ordinairement prédominance de polynucléaires.

Pierraccinipense que les polynueléaires etleslymphocytes restent toujours dans leurs rapports numériques normaux et que leurs oscillations éventuelles trouvent leur explication dans une complication, une organopathie ancienne ou récente ou une constitution spéciale du malade, mais toujours sont indépendantes de la néphrite.

Nous avons pratiqué l'examen de la formule hématologique dans tous nos cas de néphrite etnous pouvons en déduire ce qui va suivre : ;

1° Dans les néphrites aiquës, la leucocytose observée au début est à prédominance polynucléaire ; on trouve 70, 75, 80 pour 100 et même plus de polynucléaires. Les lymphocytes varient évidemment en sens inverse, Plus tard, quand la leucocytose diminue, le nombre de polynucléaires diminue également ;

2° Dans les néphriles chroniques bien compensées, la formule est le plus souvent tout à fait normale; parfois on a noté une légère prédominance des polynucléaires;

3° Dans les néphrites chroniques à la phase d'insuffisance rénale et d'urémie, la leucocytose observée en général s'accompagne d’un nombre de polynucléaires qui peut aller parfois à 80 ou go pour 100.

Donc la leucocytose, quand elle existe, est une polynucléose neutrophile.

Les grands mononucléaires et les formes de passage

cé varient sans règle fixe d’un sujet à l’autre et ne pré- - sentent rien de spécial dans les néphrites. Disons enfin que nous n’avons pas observé de myélocytes, ni de formes anormales de globules blancs.

$ 3. — MODIFICATIONS DES ÉOSINOPHILES

Nous avons laissé les éosinophiles pour un paragraphe spécial à cause des travaux qu'ils ont suscilés. Disons d'abord que ces éléments sont bien visibles sur des lames de sang sec colorées à l’'hématéine-éosine ; ce sont des polynucléaires contenant à leur intérieur de grosses granulations rondes, distinctes, colorées en rouge par l’éosine. Normalement, ils sont au nombre de 1 à 3 pour 100 suivant certains auteurs, de 2 à 4 pour 100 suivant d’autres.

Historique.—- Ces éléments, étudiés au point de vue de leur pourcentage dans beaucoup d’affections, avaient été, avant Pierraccini, assez peu étudiés dansles néphrites. Limbeck dit seulement que,dans les néphrites, les éosinophiles semblent être augmentés. Gravitz, dans son Traité de pathologie clinique du sang, se tait complètement sur les éosinophiles dans le sang des brightiques. Neusser, dans un long article publié en 1892 sur les éosinophiles dans diverses maladies, pense que, dans quelques conditions, les reins peuvent être des centres producteurs d’éosinophiles. Il ajoute qu'il a observé l'augmentation du nombre des éosinophiles dans l’urémie ; 1l pense que cette hyperéosinophilie se produit pendant l'accès urémique même, est très passagère

PU ve et dure à peine un quart d'heure après l'accès. Zappert, en 1893, a étudié le sang dans dix néphrites et, pour lui, en dehors de l'urémie, il y a augmentation des éosinophiles (souvent 5 à 6 pour 100); deux fois, dans un cas d’urémie, et chez un moribond (l’auteur ne dit pas s'il avait des signes d’urémie), il n'y avait pas d’éosinophiles.

Avant Pierraccini, les résultats obtenus par les divers auteurs étaient donc peu nets et contradictoires.

Les travaux de Pierraccini sur les éosinophiles dans les néphrites. Applications au diagnostic et au pronostic. — Ces travaux étant les plus imporlants et même les seuls parus sur cette question, nous devons en donner un aperçu.

1° Diminulion ou disparition complète des éosinophiles dans l'insuffisance rénale. Le signe de Perranini. — Jl résulte d’un certain nombre d’observations où l’auteur a mis en regard de l’état du malade la quantité pour 100 d'éosinophiles, que ces derniers disparaissent du torrent circulatoire quand, chez un néphrétique, se produit un degré élevé de toxémie.

Chez plusieurs malades arrivés en état de pleine urémie, il ne trouve pas d'éosinophiles dans le sang; quelques jours après, ces malades étant améliorés, des éosinophiles sont redevenus en quantité normale et même un mois après on peut observer un peu d'hyperéosinophilie.

Mais toute insuffisance rénale ne donne pas de l'anéosinophilie; il y a des degrés. Il faut un degré assez élevé de toxémie rénale pour faire disparaître les

SE Rom éosinophiles du sang; un degré moins élevé en abaisse seulement le pourcentage. Il y a done, pour ainsi dire, un rapport inverse entre le nombre des éosinophiles et le degré d'intoxication rénale; une intoxication faible est compatible avec la présence d'éosinophiles dans le sang, non l'urémie, Chez plusieurs malades urémiques en permanence, jamais l’auteur n'a trouvé d'éosinophiles.

La règle n'est pas absolue, mais s'applique à la grande majorité des cas. Quelques infractions peuvent exister, mais elles sont plutôt apparentes et l'auteur peut les expliquer. Parfois on ne trouve pas d'éosinophiles et les sujets sont apparemment en bon état; mais alors souvent ces malades peuvent être depuis de longues années dans un état de toxémie permanente qu'ils sont habitués à supporter, et les éosinophiles qui réagissent d'une façon très sensible aux toxines rénales ont disparu du sang. Parfois, au contraire, le malade paraît en mauvais état et cependant on trouve dans son sang un pourcentage d'éosinophiles normal ou même élevé. L'auteur explique ces cas en admettant que, chez un néphrétique, 1l y a non seulement l'insuffisance rénale à considérer, mais aussi l'insuffisance cardiaque. S'il y a insuffisance rénale, les éosinophiles vont en diminuant, car il y a toxémie; mais s'il y a insuffisance cardiaque, il s'agit surtout de phénomènes mécaniques, non de toxémie, et les éosinophiles ne sont pas modifiés. Et, dans les cas ci-dessus désignés, l’auteur interprète la persistance des éosinophiles en admettant qu'il s’agit d'insuffisance cardiaque. Parfois, chez un même malade, on note une défaillance rénale avec anéosi-

MLD

nophilie et, quelques mois plus tard, une insuffisance cardiaque avec hyperéosinophilie. Et, dans plusieurs cas, l’auteut a vu que l'insuffisance cardiaque à elle seule ne pouvait pas causer l’anéosinophilie, même si elle est très accentuée et si le malade est dans un état d’anasarque grave et, dans ces cas, le taux des éosinophiles reste normal et même s'élève au-dessus de la normale.

L'auteur a étendu ses recherches aux néphrites de la grossesse et il a vu que, dans les cas de toxémie gravidique, on observait de l'anéosinophilie; cette dernière peut faire redouter l'apparition d’accidents éclamptiques qui, au contraire, ne sont pas à craindre quand la présence d’éosinophiles dans le sang atteste que l'insuffisance rénale est peu accentuée.

Il résulte donc de ces recherches que la toxémie rénale diminue le pourcentage des éosinophiles circulant dans le sang, que la diminution est proportionnelle au degré de l’intoxication et aboutit à l’anéosinophilie absolue quand il y a un haut degré d'intoxication et urémie latente ou confirmée ; c’est à ce dernier phénomène qu’on a donné le nom de signe de Pierraccini.

20 Cause de la disparition des éosinophiles dans l'urémie. — L'anéosinophilie n’est pas un phénomène spécial à l’urémie, puisqu'on la trouve dans bon nombre d'infections ou d’intoxications graves. Quelques intoxications (exemple : échinococcose) donnent de l'hyperéosinophilie et, dans celles-ci, l'augmentation des éosinophiles indique l'aggravation et leur diminution l’amélioration de la maladie, Mais la plupart donnent de l’hypoéosinophilie (par exemple la fièvre typhoïde et la

cu

plupart des maladies infectieuses), et alors la diminution progressive et la disparition complète de ces éléments indiquent l’aggravation de la maladie et leur réapparition le déclin et le retour à l'état de santé. L'insuffisance rénale rentre dans cette catégorie ; plus l'hypoéosinophilie sera marquée, plus l’intoxication sera grave; le retour des éosinophiles après une crise d'urémieindique une amélioration, qui peut n’être que temporaire.

Les éosinophiles sont donc des cellules lâches disparaissant devant le danger pour reparaître quand le champ de bataille est libéré du péril! Erich pense que ces cellules ont pour rôle de protéger l’organisme contre l’intoxication, elles seraient des contrepoisons des toxines et, dans l’urémie, elles disparaîtraient dans les efforts de l'organisme pour neutraliser la toxicité du sang. Mais ce n’est là qu’une hypothèse bien difficile à vérifier.

3° Applications du signe de Pierraccini au diagnostic et au pronostic. — L'auteur pense que la recherche des éosinophiles dans le sang des néphrétiques a une grande importance au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement.

Suivant l’auteur, l’adjonction à tous les signes d’insuffisance rénale du signe de l'hypo- ou de l’anéosinophilie, peut être d’un grand secours pour juger du degré d'intoxication sanguine, pour prévoir l'apparition d'accidents urémiques, et peut permettre de porter un pronoslic.

Mais, de plus, la constatation de ce signe peut servir dans quelques cas au diagnostic d’un état urémique

avec une autre maladie qui peut le simulér, et l’auteur prend plusieurs exemples :

a) L'asthme essentiel, l'emphysème pulmonaire s'accompagnent d'un nombre d’éosinophiles normal ou parfois un peu supérieur à la normale. Au contraire, le pseudo-asthmeurémiques'accompagned’anéosinophilie

On pourra donc se baser en partie sur l'examen du sang pour faire le diagnostic ;

b) Le coma et les convulsions urémiques pourraient de même, suivant l’auteur, être distinguées par l'examen du sang des états morbides plus ou moins analogues, comme les convulsions hystériques, l'épilepsie, les convulsions par lésions du système nerveux central ou d’origine réflexe (vers intestinaux), le coma apoplectique, le coma alcoolique, ete... Toutes ces maladies, ainsi que le démontre l’auteur par des observations multiples, ne modifient pas le taux des éosinophiles.

Donc l'examen du sang et la recherche des éosinophiles peuvent avoir de l'importance dans ces cas. Cependant le renseignement fourni n'est pas absolu dans tous les cas : par exemple la méningite aiguë peut simuler l’urémie, et comme ces maladies s’accompagnent toutes deux d’anéosinophilie, l'examen du sang sera sans résultats ;

c) Enfin cetexamen peut permettre parfois de porter le diagnostic d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance rénale. |

Quelques auteurs ont étudié les éosinophiles dans le sang des cardiaques. Maniscalco, dans plusieurs cas, les trouve en quantité normale ou un peu supérieure à la normale.

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Pierraccini lui-même note que dans les cardiopathies non compensées avec insuffisance des échanges gazeux pulmonaires, le pourcentage des éosinophiles augmente. Et Carrière et Bourneville ont observé que chez tous les malades dyspnéiques il y avait, dans le sang, un nombre relativement élevé d’éosinophiles, ce qui est dû à l’accumulation d'acide carbonique dans le sang; car ces auteurs, intoxiquant des lapins avec de l'acide carbonique, ont constaté rapidement une augmentation des éosinophiles.

Si la défaillance cardiaque domine la scène, 1l y aura présence d’éosinophiles ou hyperéosinophilie ; s'il y a défaillance rénale, la toxémie va faire disparaître les éosinophiles du sang. Par suite pour l’auteur, la connaissance de ces faits sert à décider, en présence d’un malade qui a de la dyspnée et des œdèmes, auquel des deux organes, cœur ou rein, revient la plus grande responsabilité des signes morbides.

Enfin, ajoutons que Pierraccini tire de son signe des conclusions thérapeutiques et pense que, dans quelques cas, 1l pourra servir à instituer ou à modifier un traitement.

Les Eosinophiles dans les diverses néphrites. — Discussion du signe de Pierraccini. — Recherches personnelles. — Nous avons cherché à vérifier les idées de Pierraccini et, dans toutes nos observations, le nombre des éosinophiles est signalé.

1° Néphrites aiguës. — L'anéosinophilie que Pierraccini avait constatée à la période d'acmé de ces néphrites, nous l'avons constatée dans un cas; parfois

tee on ne note à cette période qu’une diminution du nombre des éosinophiles au-dessous de 1 pour 100, et même les éosinophiles peuvent rester en quantité normale.

Plus tard, à mesure que les signes de néphrite aiguë diminuent, les éosinophiles, dans Les cas où ils étaient diminués, augmentent progressivement et, au début de la convalescence, on peut observer parfois un léger degré d’éosinophilie (5 à 6 pour 100) qui disparaît ensuite.

2° Néphrites chroniques bien compensées. — Dans ces cas, les éosinophiles sont en quantité normale dans le sang, et leur nombre varie suivant les cas entre 1 et 5 pour 100. Il est rare d'observer un chiffre supérieur à o pour 100.

3° Néphrites avec insuffisance rénale et urémie. — Plus tard lorsque surviennent l'insuffisance rénale et l’urémie, le nombre des éosinophiles diminue. Dans 5 cas d’urémie confirmée grave, nous n'avons pas trouvé d'éosinophiles dans le sang après avoir compté 500 ou 700 globules blancs. Dans d’autres cas de néphrites mal compensées avec insuffisance rénale, nous avons trouvé des chiffres d’éosinophiles inférieurs à 1 pour 100 (0,4 0/0; 0,3 0/0; 0,9 0/0).

Cesrésultats sont en harmonie avec ceux de Pierraccini. Mais, à côté, nous en avons vu d’autres qui sont en désaccord ; parfois nous avons trouvé chez des brightiques très bien compensés un chiffre d’éosi- nophiles inférieur à 1 pour 100; et chez d’autres, gravement malades, et même qui sont morts peu de de temps après l'examen du sang, alors qu'on s’attendait à trouver de l'hypo- ou de l’anéosinophilie, on a

SET trouvé au contraire un chiffre normal d’éosinophiles, et on ne pouvait mettre ce dernier sur le compte d’une insuffisance cardiaque qui n'existait pas.

Il résulte en somme de nos observations, qui seront détaillées plus loin, que le signe de Pierraceini existe dans beaucoup de cas, mais qu'il n'a pas une valeur absolue, qu'il est en défaut assez souvent. Hamelin, dans sa thèse, dit d’ailleurs également qu'il a trouvé souvent ce signe en défaut dans l'urémie. Il doit y avoir, pour expliquer la présence ou l'absence des éosino- :philes aux diverses phases des néphrites, des causes

complexes encore inconnues.