PREMIÈRE PARTIE DU PRONOSTIC

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; [l était de crovance générale au XVIF* siècle que dans les variétés postérieures de la présentation du sommet, l’occiput

reste fatalement en arrière. Aussi les accoucheurs de cette époque (Courtin, Gelée, Guillemeau) considéraient les occipito-postérieures comme fort mauvaises au point de vue fœtal parce que l'enfant venant « face en dessus » pouvait avaler le liquide amniotique et les vidanges et s’en trouver suffoqué. Elles étaient mauvaises aussi pour la mère à cause de la lenteur beaucoup plus grande du travail. . Mauriceau mettait au nombre des causes qui rendaient pour les femmes le travail plus long et plus laborieux la venue

des enfants «face en dessus»,

Plus tard, Puzos et de la Motte signalent la lenteur du travail lorsque le vertex est en arrière.

En 1765, un illustre accoucheur allemand, Rœderer, parlant des accouchements «face en dessus », disait : «Une pareille situation ne peut, que rendre ea très difficile ». ;

Smellie en Angleterre, Solayrès de Renhac en France,trouvent désavantageuses ces positions. :

A mesure que les occipito-postérieures furent mieux connues, le pronostic en devint moins sombre. Néanmoins nous voyons plusieurs accoucheurs, tels que Capuron, au commencement de ce siècle et de nos jours M. Tarnier, continuer à les considérer tout au moins comme moins favorables que les occipito-antérieures.

En 1897, Guerrero (1), dans l’introduction de sa thèse imaugurale, s’exprimait ainsi :

« Pendant le cours de nos études hospitalières, alors que nous avions l’honneur d’être élève dans le service de notre Maître M. le professeur Pinard, nous avions à diverses reprises été vraiment surpris de constater par nous-même et d'entendre enseigner que, contrairement à l'opinion des accoucheurs classiques, le pronostic de l’accouchement dans les variétés postérieures de la présentation du sommet était favorable, aussi favorable même que dans les variétés antérieures ». :

A notre tour nous avons essayé de faire sur ce sujet quelques recherches personnelles, notre maître M. le professeur Grynfeltt à bien voulu mettre à notre disposition les registres de la clinique obstétricale de Montpellier : cela nous à permis de faire un travail de statistique dont nous publions les résul-

(1) Thèses de Parès, 1897 ;— 129-442,

tats. Nos recherches ont porté sur 100 accouchements occiput en avant et 100 accouchements occiput en arrière. Nous avons pris des femmes de 20 à 30 ans, à bassin normal, ayant. accouché d’un enfant à terme,mais de poids inférieur à 4.000 grammes.

Sur 100 O 1 G A nous avons trouvé 54 primipares et 46 multipares. Les 100 oecipito-poslérieures se divisaient ainsi : Oh D P:.98;: 0 LGP: 7.

Nous avons trouvé pour les O ! G À primipares une durée moyenne de travail de 13 h. 36’; pour les O 1 G A multipares, une moyenne de 9 h, La même moyenne a été de 17 h. 30’ pour 2 OT GP primipares; de 10 h.pour5 O1 GP multipares; de . 15 h. 15’ pour 47 OIDP DORE et de 10 h. pour 46

OTD P multipares.

De ces recherches qui n'ont peut- être que le défaut de porter sur un nombre de cas trop restreint, nous sommes autorisé à conclure que, d’une manière générale, le travail est plus long pour les variétés postérieures que lu les variétés antérieures.

Nous insisterons particulièrement sur ce fait que le travail

est surtout plus long pour les O IG P.

Nous avons cru qu'il serait intéressant de voir si la prolongation du travail a porté sur la période de dilatation ou sur la période d'expulsion. Nos recherches dans ce sens nous ont amené aux résultats suivants : la durée de la période d'expulsion dans les O 1 D P ou G P dépasse d’une dizaine de minutes seulement la durée d'expulsion des femmes accouchant en O [ GA. C’est par conséquent sur la période de dilatation surtout que porte le retard du travail.

Tels sont les résultats, voyons quelle pourraiten être l’explication. Dans les variétés postérieures, la tête est généralement moins bien fléchie que dans les variétés antérieures et par suite appuie moins bien sur l’orifice utérin ; on note des

douleurs de rein qu’on remarque également quand la présentation ne repose pas nettement sur l’orifice du eol. Il résulte de cela que forcément la dilatation met plus Me à se faire.

Nous devons reconnaître que. dans nos observations la période d'expulsion a paru peu allongée (10°); peut-être en. trouverons-nous l'explication lorsque nous donnerons la statistique des applications de forceps. En effet, il est aisé de comprendre pourquoi la durée de la période d’expulsion doit être plus longue pour les variétés postérieures.

La rotation de la tête est forcément plus longue “puisque. dans les variétés antérieures l° occiput parcourt seulement 1 /4 de la 1/2 circonférence du bassin, tandis que dans les variétés postérieures il parcourt les 3/4 de la même 1/2 circonférence. De plus, une condition pour que la tête tourne, bien c'est qu’elle soit bien fléchie; or, comme nous l'avons déjà dit, en général la flexion se fait moins bien dans les occipitopostérieures. Enfin, du fait même de la lenteur de la dilatation, l'utérus épuise ses efforts et il n'est pas très rare de voir la rotation se faire incomplètement et la tête rester en OIDA ou en OI DT, ou ne pas se faire du tout et on à alors une OT D P ou OIG Phpersistante qui ne se terminera (sauf. intervention) qu’en occipito-sacrée ; enfin il est des cas où la rotation est pervertie et où la tête tourne en O S.

Pensant qu'il serait intéressant de savoir ce qu'était le pronostic au point de vue de la terminaison même de l’aecouchement, nous avons recherché sur les 200 observations qui servent de base à notre travail et nous avons trouvé : 8 applications de forceps pour 100 OIGA et 12 pour98 OIDP et 1 pour7 OIGP.

‘En présence de ces nas sans vouloir être trop pessimiste, il nous semble que nous somme bien obligé de ‘conclure que le pronostic des occipito-postérieures est moins

Mo

favorable que celui des occipito-antérieures. La durée de

dilatation est plus longue; le mouvement de rotation est plus

considérable : inconvénients pour la femme et l'enfant si ce mouvement ne se fait pas. Enfin interventions plus fréquentes et nous ajouterons plus difficiles. Personne ne niera

qu'une application de forceps sur une tête en OIDP ou

-OTGP ne demande bien plus d'habileté et de savoir de la

part de l’accoucheur qu'une sue RUE On sur une tête

enOIGA.

Les faits el iniques rapportés par notre Maître M. le professeur agrégé Vallois, dans un travail publié dans les Annales de tocologie de 1892, montrent que le pronostic est surtout grave lorsqu'il s’agit de O 1 GP. Il attribue ce fait :

Jr À la présence du rectum qui gêne la flexion de la tête

(condition indispensable de la rotation) ;

2° À ce que ces variétés O [ G P sont souvent méconnues et prises pour des 0 I G A. Si l’on invervient avec le forceps

on se comporte comme s’il s'agissait d’une O [ G À ; on néglige

de faire la rotation en avant et trop souvent, croyant avoir affaire à une occipito-pubienne, on dégage en O S au grand détriment de Peut et au grand préjudice du périnée de la

mère.

Comme notre Maître M. Vallois, dans une de ses leçons, nous dirons, en terminant ce chapitre de pronostic: «Méfiezvous des occipito-postérieures, elles seront souvent la cause de vos déboires dans vôtre clientèle obstétricale».

Fais LUN et