OBSERVATION X

WEISS. — Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1887, p. 220. — Revue médicale de l'Est, 1887, p. 722.

M. V., 49 ans, très vigoureux, est venu pour la première fois vers la fin de l’année 1885, pour une exophtalmie de l'œil droit dont le début remontait déja à un bon nombre d'années.

A l’âge de 24 ans, il avait été amené à consulter par des douleurs lancinantes de la région sus-orbitaire du côté droit, il lui fut conseillé de temporiser l'affection paraissant stationnaire, et de revenir dans deux mois.

Il ne revint qu'au mois de mars 1887.

Dans ces derniers temps, les douleurs péri-orbitaires se sont notablement accentuées; elles ont, durant l'hiver précédent. été presque continuelles,is’accompagnant d'irradiations cervicales intenses, elles ont résisté à tous les traitements et rendu son existence presque insupportable.

Localement, j'ai pu constater au moment de mon deuxième examen, les particularités suivantes : l'œil droit est propulsé hors de l'orbite, en avant et en dehors; sans être totalement chassé de cette cavité, son pôle postérieur se trouve bien près du rebord orbitaire, Cependant, les paupières le recouvrent encore complètement, et l'on ne constate, à part un peu de larmoiement, aucune conséquence désastreuse de l'inocclusion palpébrale. L'axe des deux yeux se trouve être divergent d'envi-

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ron 30 degrés; mais ce strabisme ne gêne pas l’excursion des mouvements du globe de l’œil qui se font en tout sens, sans avoir toutefois leur amplitude normale.

Lorsqu'on cherche la cause de la déviation de l'œil, on la trouve aisément en explorant la cavité orbitaire par le côté interne; on sent, en ce point, une masse dure, de consistance osseuse, remplissant toute la partie inféro-interne de la loge oculaire. Cette tumeur commence à environ un centimetre en arrière du rebord orbitaire inférieur, et parait sinon fusionnée avec le plancher de l'orbite, du moins lui être intimement accolée. Il est, en effet, impossible d'en distinguer les limites inférieures. En dedans, elle se continue également sans ligne de démarcation appréciable avec l'os planum de l’ethmoïde, en laissant au-devant d'elle la dépression de la gouttière lacrymale. Au contraire, en haut, on en perçoit mieux les contours, et l'ongle du doigt peut pénétrer entre son bord supérieur et le pourtour correspondant de l'orbite. En dehors, la tumeur s'engage derrière l'œil qu'elle refoule, et ne peut être suivie jusqu’à sa limite externe.

Cett: tumeur ne présente pas de saillies appréciables à sa surface, elle est indolente à la pression, et ne jouit d'aucune espèce de mobilité. Elle parait absolument limitée à la région orbitaire, car l'examen des cavités voisines ne révele aucune espèce de phénomène anormal. En effet, les fosses nasales sont libres; l'air y circule aisément, et la sonde n y rencontre aucun obstacle; l’odorat est intact et il n'y a jamais eu de coryza permanent. D'autre part, les sinus frontaux ne sont pas déformés, il n’y a pas d'indice d’envahissement du sinus maxillaire et les voies lacrymales sont intactes. Enfin, il n’existe aucun symptôme anormal pouvant faire soupçonner une pénétration de l’exostose dans là cavité cranienne. L'examen de la vision permet de constater que l'œil gauche a une acuité normale, et que celle de l'œil droit est de 0,2; le malade ne peut lire que les plus gros caractères. À l’exophtalmie, on reconnaît que les milieux sont transparents; la pupille, un peu vague sur les bords, laisse voir des veines assez fortement dilatées et présente un certain degré d’étranglement; quelques vaisseaux sont coudés à leur émergence.

En présence de ces divers signes, je porte le diagnostic d’exostose de l'orbite ayant probablement un point d'implantation sur l’ethmoïde; je me décide à pratiquer l'ablation de cette tumeur.

L'opération est faite le 23 mars, avec l'assistance de M. le professeur Herrgott père et de M. Etienne, chef de clinique, ainsi qu'il suit : , 1

Après désinfection du champ opératoire, une incision curvi-

ligne de 4 à 6 centimetres est conduite le long du rebord orbitaire inférieur jusque vers la racine du nez; elle comprend la peau, le tissu cellulaire, le muscle orbiculaire, et met a muale rebord osseux en dehors de la gouttière lacrymale. Avec une rugine mousse, je décolle le périoste du plancher de l'orbite au niveau de l'angle inféro-interne de cette cavité, et je tombe directement sur la tumeur qui, ainsi que je l'avais reconnu, est implantée par une large base sur l'ethmoïde, immédiatement en arrière de la gouttière lacrymale. Ménageant toujours soigneusement le périoste de façon à ne pas ouvrir la loge orbitaire, je commence la dénudation de la tumeur au niveau de son point d'implantation, et sur sa face antérieure qui seule est accessible. Cela fait, j'essaie d'attaquer le pédicule avec le ciseau et le maillet, mais je me heurte alors à une grande difficulté, résultant de l'éburnation du tissu osseux; celle-ci est si prononcée que l'instrument ne mord pas sous l'influence des coups de marteau, que d’ailleurs je n'ose pas frapper trop fort, de peur de déterminer des félures osseuses à distance. Enfin, j aborde successivement divers points de la périphérie; en vain, j'enlève en avant de la tumeur quelques copeaux osseux, dans l'espoir de trouver des points moins résistants ; mes efforts pour entamer le pédicule restent absolument infructueux. Ayant alors fait la remarque que la tumeur présente un petit lobule à sa partie inférieure, et que la rugine peut s'engager au-dessous, j'exerce sur celui-ci une pesée légère en prenant un point d'appui sur le rebord orbitaire; j'arrive à la fracturer sans trop d'efforts. En répétant la même manœuvre, je parviens à détacher encore quelques fragments de moindre dimension. La partie centrale de la tumeur étant formée de tissus spongieux., rien n'est alors plus facile que de sectionner le reste du pédicule avec le ciseau et le maillet. L'exostose est devenue mobile, et se laisse extraire assez aisément par une traction prudente combinée avec un mouvement de bascule. En explorant la cavité orbitaire, je puis reconnaître à ce moment, d'une façon plus exacte, les connexions que la tumeur avait affectées avec les organes voisins; née sur l’ethmoïde, vers l'angle inféro-interne de la cavité orbitaire, immédiatement en arriere de la gouttière lacrymale, elle avait repoussé en forme de doigt de gant l'aponévrose de Ténon, et s’était développée parallèlement au plancher de l'orbite jusqu’à la rencontre de la face

externe, en passant au milieu des muscles et au-dessous du nerf optique.

Pour terminer l'opération, je régularise avec le ciseau et le maillet la surface d'implantation de la tumeur, en enlevant plusieurs copeaux osseux qui la rendaient irrégulière; mais, vu la nature essentiellement bénigne de l’exostose, je juge inutile de

résèquer la paroi elle-même de l'orbite, et j'évite ainsi l'ouverture de la fosse nasale correspondante. Pendant toute la séance, l'œil a éte écarté par un aide et ménagé avec soin: la loge orbitaire, sauf une petite boutonnière faite accidentellement avec la rugine, a elle-même été respectée. Je remets l'œil en place, sans pouvoir, dès ce moment, faire disparaître complètement l’exophtalmie : après désinfection du foyer traumatique à l’aide d’une solution d'acide phénique, je place un drain à l'angle interne de l'œil et je pratique la suture des parties molles. Pansement avec de la gaze iodoformée maintenue par une bande compressive. Après le 6 avril, la malade est rentrée chez elle.