PARAGRAPHE VII

Nous avons tenu à donner brièvement, mais aussi précisément que possible le compte rendu de l’observation de Morley qui possède sur les nôtres l’immense avantage d’une élude non seulement macroscopique, mais microscopique. Assurément nous ne partageons pas la conception thérapeutique de l’au-

teur anglais, en ce qui concerne le traitement de ce genre de néoformalion osseuse. Comme nous avons tenté de bien l'expliquer, dans quatre de nos cas et dans la récidive du cinquième nous avons au contraire constaté que chaque fois que nous avions suffisamment réséqué le périoste nous nous étions bien mis en garde contre un retour offensif de la néoformation, du genre de celui qui nous arriva justement dans la seule occasion où l’opérateur négligea volontairement une pareille précaution. Il convient d’ajouter que dans chacun de nos cas, cette résection du périoste fut toujours suivie de la destruction volontairement profonde, et aussi profonde que l’exigeait l’état de l’os, de tout le tissu osseux sousjacent malade,irrité, en un mot de toute la partie de la compacte atteinte de cette ostéite que nous retrouvâmes à chaque fois et où nous plaçons l’origine du processus d'ossification, ainsi que le fait Morley.

Nous croyons donc qu’il faut adopter une telle manière de faire dans tous les cas analogues à ceux que nous rapportons de myostéomes adhérents du fémur, si l’on veut éviter une récidive.

Ceci est important, car nous serions assez tenté de faire un rapprochement, après bien d’autres auteurs, entre « ces néoformations osseuses et certains sarcomes ossifiants, dits encore ostéoïdes (Heitz-Boyer), se développant le plus souvent sous forme d’exostoses, envahissant par continuité, dans la majorité des cas, mais souvent aussi par conti-

guité ».

Déjà Herrenschmidt se demandait, il y a longtemps, au sujet notamment de ces ostéomes traumatiques du fémur (dont il cite un cas tout à fait comparable à notre première observation) s’il n’y aurait pas lieu d'envisager une possibilité pour ces tumeurs bénignes d’être un stade intermédiaire entre les régénérations luxuriantes et la classe des tumeurs véritablement malignes ?

À propos de cette dernière opinion, il nous paraît intéressant de publier un document que nous croyons inédit, et que nous devons à la très grande obligeance de M. le D' Mauclaire, auquel nous saisissons l’occasion de présenter à nouveau l'hommage de notre respectueuse gratitude pour les nombreuses indications bibliographiques et pour les renseignements si utiles qu’il a bien voulu nous donner à ce sujet.

Il s’agit d’une série d'observations ayant trait à des tumeurs périostiques nées à l’occasion de traumatismes. Cette série d'observations a été recueillie par le regretté D' Destot el par M. le Dr Billet, et avait été envoyée à M. le D' Mauclaire pour être l’objet d’une communication à la Société de Chirurgie. Le décès si prématuré de M. Destot ne permit pas de mettre au point celte communication. Dans une lettre explicative jointe à ces observations et datée du 23 juillet 1917, M. le D' Destot écrivant à M. Mauclaire s’exprimait ainsi : « Voulez-vous me permettre d’insister sur l'importance des observations que je n’ai pas le temps de développer. Le pre-

mier cas, le plus typique, a trait à un jeune homme qui a reçu un éclat d’obus, lequel a traversé la région tibio-péronière gauche et a été extirpé dans le creux poplité. Guéri, le malade repartit pour le front, mais il revint quelques mois après présentant une tumeur périostique.Après radioscopie cette tumeur fut enlevée et le malade repartil pour Salonique. Il revint à Nice, où après une première extirpation partielle il fut réopéré définitivement et envoyé pour réforme à la Roche-sur-Yon d’où il a expédié une radiographie définitive. L'intérêt de cette observation réside surlout dans la récidive d’une tumeur périoslique d’origine nettement traumatique et je ne sache pas qu’on ait signalé beaucoup de cas où la malignité relative de ces tumeurs ait élé démontrée. On connaît les ostéomes du brachial ou des adducteurs, qui sont plutôt des exostoses que des tumeurs. On connaît des exostoses ostéogéniques qui sont plutôt des enchondrômes que des tumeurs osseuses et dont le siège nettement juxta-épiphysaire et la forme spéciale imposent le diagnostic. Leur bénignité est connue, quoiqu'’on ait signalé, je crois, dans des cas très rares, la possibilité de leur dégénérescence. L'observation que nous présentons, ne se range dans aucune de ces catégories. |

La seconde radiographie représente un humérus chez un homme de trente-cinq ans, qui a fait une tumeur nettement périostique à caractères bénins, à la suite d’un coup de bâton. Il ne s’agit pas non

plus d’exostose ostéogénique.Elle siège sur le milieu de l’humérus et a déterminé secondairement une formation humérale que l'on voit fort bien sur la radiographie. Cet homme se présentait pour se faire réformer à cause de cette tumeur qui n’est certainement ni un sarcome ni un ostéome,

Pour les deux radiographies de fémur, il s’agit de lésions d’origine nettement traumatique.

Premier cas. — Un Algérien, X..., âgé de vingt-six ans, coup de pied de cheval sur la face antérieure du fémur, partie : moyenne. La radiographie montre une vasle tumeur développée sur la face antérieure externe du fémur, avec une large surface d'implantation sur cet os d'environ 7 centimètres d’é- tendue. Il s’agit d’un ostéome bénin,

N.B.— Aucun autre renseignement n’est marqué sur la fiche et nous ne savons pas si l’homme a été opéré. Mais nous avons eu en main la radiographie et l’on y distingue avec la plus grande netteté le pédicule qui relie la tumeur osseuse au fémur.

Deuxième cas. — Communiqué par le D' Legras, de Cannes. V. D..., vingt-trois ans, évacué de Salonique avec lediagnostic: « ostéome de la face antérieure de la cuisse droite, consécutif à un coup de pied de cheval. Tumeur ôsseuse développée dans la région moyenne de la cuisse avec point d'implantation sur le fémur, long de 6 centimètres environ. Ablation après excision de la région d'implantation, le 30 mars 1917, par M. le Dr Legras, de Cannes. Récidive, avec une telle rapidité, qu’à la suite d’un examen histologique montrant un ostéosarcome à cellules fusiformes (examen par M. le médecin aide-major

Richet), M. le D' Legras se décide sur-le-champ à une ampu-

Or

tation de cuisse. Et la comparaison de cette radiographie avec la précédente, la même origine traumatique, démontrent la difficulté d’un diagnostic et surtout d’un pronostic que seule

l’évolution de la tumeur a permis de fixer. »

Nous rapprocherons ce cas de celui qui fut décrit par Coley et qui est cité dans l'observation de Morley qu'on a pu lire plus haut. On y a vu, qu’à sa connaissance, il n’existait qu'une observation de ce genre, d'un ostéome ayant récidivé sous forme de sarcome. Nous sommes tout particulièrement heureux de pouvoir publier l’intéressante observation du D: Legras, relatée par Destot, qu’on vient de lire. Après ces observations, Destot en cite encore deux relatives à des exostoses ostéogéniques du péroné et du col fémoral et destinées surtout à servir de points de comparaison avec les autres, et il ajoute: «Je voudrais encore joindre à ces observations, une observation de mon maître Ollier, relative à un sarcome de la même région qui s'était développé sur une exostose ostéogénique à la suite d’un violent effort et d’une chute au foot-ball, en 1896. Ce jeune homme opéré partiellement par Lannelongue pour un chondrome, était venu à la suite d’une récidive consulter Ollier qui recula devant une désarticulation de la hanche. Inversement je tiens à votre disposition une autre image représentant un ostéome né à la face antérieure de la coronoïde et qui avait une longueur de 11 centimètres : Ce jeune homme s'était luxé le coude en faisant de la gymnastique et

EN rte

à la suite de manœuvres de massage avait fait cette énorme exostose. Ollier se contenta de mettre pendant trois mois dans un appareil plâtré et cette exostose se résorba spontanément. Enfin j'ai publié dans la thèse de Molin, sous le nom de dischondroplasie, des tumeurs de la tête du péroné, ressemblant exactement aux tumeurs du péroné que nous présentons aujourd'hui,et notamment un jeune garçon qui avait une tumeur telle qu’on parlait de lui amputer la cuisse. J’eus l’idée de lui radiographier les mains et j'y trouvais des chondromes bénins des doigts qui permirent de faire un pronostic bénin. Nové-Josserand auquel j'avais adressé cet enfant se rallia à mon opinion.

Il résulte de cet ensemble de faits que je crois peu . connus, que dans certains cas, l’irritation périostique chez des sujets jeunes, peut donner naissance dans les cas légers, à de simples exostoses qui souvent par le simple repos et l’immobilisation guérissent spontanément. Dans d’autres cas, ces exostoses perdent leur pédicule et sous l'influence d'irritations continues, persistent et s’enkystent pour ainsi dire dans les muscles. Les ostéomes du brachial antérieur en sont un exemple. Dans d’autres cas, au contraire, il se fait une prolifération active ; mais ces cas conservent leur bénignité au point de ne former qu’une tumeur dont l’arrêt d’accroissement correspond à l'arrêt de croissance. Maïs à côté de ces faits, il y en a qui sont relativement malins, qui récidivent et peuvent même subir l’évolution sarcomateuse. L’ori-

ar 0 Jones

gine traumatique de ces tumeurs ne saurait faire de doute et les quelques observations que M. Billet et moi avons rapportées, n'ont d'intérêt que parce qu’elles démontrent ce point très controversé et dont l'importance au point de vue médico-légal ne vous échappera pas. C’est une question qui a d’ailleurs été soulevée à propos des accidents de travail et je crois qu’il existe un gros rapport sur ce sujet auquel nos observations apportent une faible contribution. »

Telle est cette lettre inédite de M. le Dr Destot, que nous sommes heureux d’avoir l’honneur de publier. Sans nous arrêter à nombre de points intéressants qu’elle contient et qui sortent du cadre de notre travail modeste et sans prétentions, nous croyons devoir souligner le rapprochement qui existe entre les idées qui, y sont émises, concernant les récidives d’ostéomes et de tumeurs périostiques en général, avec les théories d'Herrenschmidt que nous avons relues à l’occasion de celui de nos cas qui récidiva.

A ne considérer que les 5 cas personnels que nous avons cités, nous répéterons que si vraiment, comme nous le croyons, les tumeurs que nous avons décrites ont bien une origine osseuse et peuvent être considérées comme des hypertrophies irritatives, nous pourrions nous demander, après Herrenschmidt, jusqu’à quel point de telles formations ne sont pas l’ébauche d’un stade intermédiaire entre les tumeurs osseuses bénignes et les tumeurs osseuses malignes.

Rien ne prouve, en effet, comme le suppose cet auteur, que ces productions soient toujours identiques dans leur nature intime, et si la seule récidive à laquelle nous avons assisté s’est révélée au cours de la seconde intervention, de nature bénigne comme l'était la première tumeur enlevée, nous croyons pouvoir l’attribuer à ce fait que le périoste avait été respecté volontairement bien qu’à tort. Mais nous croyons aussi que la plus grande vigilance est de mise en pareil cas, avec une prudente réserve, quant au pronostic, du fait des surprises, heureusement rares jusqu'ici mais possibles, qui peuvent se pro-

duire.

à CONCLUSIONS

De par les quatre points macroscopiques sur l’intérêt desquels nous avons cru devoir insister et qui dans leur ensemble s'accordent sensiblement avec les remarques faites par Morley et Destot, nous croyons pouvoir conclure que :

1° L'origine musculaire ou conjonctive des myostéomes adhérents de la cuisse ne nous parait pas suffisamment démontrée.

2° Les enseignements que la guerre nous a apportés et les recherches denombre d’auteurs éniments qui ont étudié de très près les questions d’ostéogénèse et la réparation des fractures tendent à admettre que l’ancienne théorie, déjà remise en honneur du temps de Sédillot reste vraie ‘* Il faut de l’os pour refaire de l’os. Mais il convient d'ajouter, à notre sens, que si la théorie d’Ollier en elle-même n’est pas exacte en ce qui concerne l'existence problématique de la couche ostéogène du périoste, elle se rapproche bien de la vérité puisqu'il est aujour-

d’hui suffisamment démontré que c’est aux couches osseuses immédiatement sous-périostées que revient

le rôle le plus actif dans l'ostéogène, surtout quan H. Villetard de Laguérie à

il existe un épanchement sanguin provoqué par le traumatisme.

3° Nous considérons donc comme plus plausible, pour les ostéomes adhérents du fémur, leur origine non pas périostique, mais aux dépens des couches superficielles de la compacte irritées par un trausmatisme violent.

& L’extirpation totale qui nous parait être la méthode de choix pour ces ostéomes adhérents, doit s'effectuer, après un contrôle sérieux et approfondi par la radiographie. Elle doit reposer sur les deux indications qui ressortent des constatations anatomiques que nous avonstenté de mettre en lumière grâce à l'expérience fournie par les cas que nous avons pu observer, à savoir :

a) Résection du périoste sur une espace suflisamment large autour de la zone d'implantation du pédicule de l'ostéome. |

b) Destruction minutieuse au ciseau et à la gouge de tout point osseux suspect reconnu sur la compacte externe : celte destruction doit s’étendre jusqu’à ce que l'instrument arrive sur du tissu osseux sain.

Vu : le président de la thèse,

F. LEJARS Vu : le doyen,