VI. — DIAGNOSTIC

Au début, quand les symptômes généraux, frissons, fièvre, courbature généralisée existent, ilest difficile de ne pas penser à toute autre chose qu’à l’ostéomyélite costale, Cette erreur est commune à tous les débuts d’ostéomyélite.

Plus tard, il y a lieu de distinguer lPostéomyélite à localisation antérieure et l’ostéomyélite à siège postérieur.

Le diagnostic, dans certains cas, pourra être éclairé par la présence d’un autre foyer d’ostéomyélite, qu'il soit costal ou autre.

Si la côte malade est une des premières, le pus viendra se faire jour au niveau du creux axillaire et le premier diagnostic qui viendra à l’idée sera celui d’edéno-phlegmon de l’aisselle. Mais la recherche non suivie de succès d’une plaie, d’une écorchure du membre supérieur, la constatation de la douleur vive, pongitive, exagérée par la pression, par la respiration, par la toux, laissera un doute. Après l’incision et l'évacuation de la collection le stylet touchera la côte lésée dans le cas d’ostéomyélite ; s’il s’agit d’un adéno phlegmon, la même recherche n’aboutira pas au même résultat.

Egalement dans le cas de phlegmon sous-pectoral, le

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diagnostic ne pourra être fait qu’à l'intervention chirurgicale, dont les indications sont, du reste, absolument identiques.

M. Marfan, à cause de la vivacité de la douleur et du gonflement qui l’accompagnait, fit le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu et prescrivit à sa malade trois grammes de salicylate de soude; mais bientôt, l’intensité de la douleur, vraiment anormale pour un rhumatisme d'enfant, l'absence de déterminations cardiaques, l’inefficacité du salicylate de soude, là persistanee de graves symptômes généraux firent abandonner le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu.

L'abcès du sein pourrait simuler l’ostéomyélite costale; mais les abcès du sein sont surtout fréquents, chez l’adulte; et nous l'avons vu, après l’enfance, l’ostéomyélite se localise au niveau de la tête ou de la tubérosité de la côte.

C'est surtout dans le cas de lésions typhoïdiques à évolution lente qu’on peut confondre ces suppurations « tièdes » avec les manifestations périostiques et osseuses de la tuberculose et de la syphilis.

On a décrit sous cette forme, des affections de nature tuberculeuse, qu’on a appelées périostites externes ; elles ont plus d’un rapport avec l’ostéomyélite costale.

Même début par la douleur et le gonflement ; mais la douleur n’est pas comparable, mais le gonflement existe pendant cinq et six mois, comme un empâtement de la face externe de la côte, sans qu’on voit arriver subitement le développement exagéré et l'apparition à RELÉREUT du

gros abcès d’ostéomyélite.

Quand l’abcès est formé, la symptomatologie de cette alfection se confond avec celle des autres abcès froids de la paroi thoracique. M. le Professeur Duplay, les a ains décrits « Le plus ordinairement, le malade porte pendant des mois une tuméfaction plus ou moins proéminente à l’extérieur : il s’en aperçoit souvent par hasard. Plus tard la peau s’amincit et s’enflamme, puisse perfore etil sort une quantité de pus qui n’est pas en rapport avec le petit volume apparent de la collection que lon avait constatée,

Au-devant des côtes la tumeur est en général allongée dans leur direction, ou quelquefois dans un sens perpendiculaire à Paxe de los, la tumeur est toujours manifestement fluctuante, souvent peu douloureuse. Quelquefois elle se laisse réduire partiellement par une pression prolongée pour reparaître brusquement et s'étendre si l’on fait tousser le malade. R

Cette impulsion est caractéristique ; elle indique infailliblement l’existence d’une poche intra-pariétale ou sous-costale. Lorsque labcès est ouvert, on peut explorer avec le doigt ou le stylet les parois de sa cavité ; dans les cas d’abcès périostique, au début du moins, on ne trouvera pas de surface osseuse dénudée. »

Au début, on différenciera donc les ostéomyélites costales de la tuberculose, par l’accentuation de la douleur,

l'élévation de la température, le développement rapide du gonflement : on s’appuiera également sur les antécédents personnels du malade, son âge, l'absence de manifestations tuberculeuses dans lesautres parties du corps.

Plus tard, l'augmentation de la douleur, lapparition

brusque d’un gonflement extraordinaire, d’une poche fluctuante, les caractères d’inflammation de la peau, ferontle diagnostic entre lostéomyélite et l’abcès froid costal.

A la période fistuleuse, le date doit encore être posé entre l’ostéite tuberculeuse et l’ostéomyélite ; l'évolution de la maladie, les autres symptômes de tuberculose feront le diagnostic.

Il existe aussi des cas de périostite syphilitique secondaire. Les douleurs très vives qui les accompagnent, le gonflement qui s’y joint pourraient faire errer le diagnostic. Mais un examen complet du malade décélera les plaques muqueuses, les adénites multiples, et peut-être les traces du chancre induré.

: L’ostéite qgommeuse, syphilitique, héréditaire, tardive, se présente au début sous forme de tuméfaction dure, qui se ramollit, puis fluctue. Elle amène la nécrose de l'os. On trouvera toujours, dans ce cas, des stigmates de syphilis héréditaire (dents d’'Hutchinson, malformations nasales). S

Les gommes de la syphilis tertiaire pourront aussi apparaître à la face externe des côtes, s'accompagner de douleurs excessives, s’abcéder, s’ouvrir et former un abcès fistuleux. Là encore, les antécédents, l’existence d’une gomme siégeant en un autre point, aidera au diagnostic.

Dans certains cas, un traitement spécifique institué d’une façon intensive sera utile pour dissiper un doute.

Le diagnostic est encore plus difficile dans le cas d'ostéomyélite de l’extrémité postérieure de la côte.

La gravité des symptômes généraux éloigne toute idée

d’une affection toute locale.

Puis la douleur apparaît ; dans l'observation I, le malade arriva à lhôpital avec le diagnostic de pleurésie purulente ; dans l'observation II, le même diagnostic fut précédé de celui de broncho- -pneumonie.Ailleurs,on pense à un phlegmon périnéphrétique.

Chez le jeune enfant, qui n’a pas d’expectoration,la pneumonie peut être d'autant plus soupçonnée que l'infection générale se manifeste en même temps par des symptômes de congestion, que l’abcès costal s'accompagne de souf- Île. Seuls, les caractères de la douleur, l'apparition de la poche feront le diagnostic.

Le diagnostic de la pleurésie enkystée et de l’ostéomyélite costale à type postérieur, au début, est plus difficile. Barillet a consacré à ce sujet tout un chapitre de sa thèse. Quatre symptômes importants sont communs à la pleurésie séro-fibrineuse et à l’ostéomyélite, ce sont : la voussure, la matité, le souffle et l’'égophonie. A joutez-y, la fréquence chez l’enfant des épanchements pleuraux, le point de côté violent, l’importance dans les deux cas des symptômes généraux et l’on comprendra la difficulté du diagnostic. Il est rare cependant que les symptômes généraux de la pleurésie séro-fibrireuse atteignent l’acuité des phénomènes qui accompagnent un début d’ostéomyélite. Si, de plus, l’épanchement est notable, et la matité correspondante, la ponction donnera issue à la sérosité.

S'il s’agit d'une pleurésie purulente enkystée, les mêmes caractères se retrouvent et en plus des signes communs décrits ci-dessus, le liquide et le soufflé ne se déplacent pas dans les divers positions qu’on fait prendre au

malade. Il ne faut guère compter sur les changements

A 7 ER de coloration de la peau, sur son œdème, sur sa circulation collatérale. Tous ces caractères ne sont pas constants, et il nous semble que seule la douleur, existant en un point précis, réveillée par la pression le long d’une côte, en dira plus que tout lereste.

La douleur du début peut faire croire soit à la névralgie intercostale, soit à la pleurodynie.

Dans le premier cas, l’extension de la douleur, son exaspération par la pression superficielle de la peau, l’absence complète de gonflement, et de phénomènes généraux feront peu hésiter le diagnostic.

Dans la pleurodynie, la douleur est parfois vive, lancinante, s’accompagne de fièvre: mais la douleur ne se jocalisé pas, ne s'accompagne pas de gonflement,etle malade a des antécédents de rhumatisant.

Dans Postéomyélite de l’omoplate, la recherche du point le plus douloureux sera très importante. On reconnaîtra presque toujours l’ostéomyélite des vertèbres, affection du reste très rare. | ;

Lorsque le pus, cessant de se développer dans le thorax, fuit à l'extérieur, les signes stéthoscopiques disparaissent, et l’on est présence d’un abcès qui semble appartenir plutôt au tissu cellulaire sous-cutané, Son voisinage | des côtes, la douleur causée par la pression du point attéint, montreront le point de départ de la collection.

Le professeur Tillaux rappelle qu'il existe des foyers purulents développés entre la plèvre et la paroi thoracique, refoulant le poumon et formant un véritable empyème sous-pleural; cet éempyème sous-5leural a aussi été

étudié par Bouveret, Boyer, plus récemment par Bertho-

Mio mier, Wunderlich, Barth. Peyrot a consacré quelques liques aux péripleurites aiguës dans le Traité de chirurgte. Souligoux en a donné tout récemment la description dans le 7raïté de Le Dentu et Delbet.

Moitessier les a étudiées dans sa thèse inaugurale (thèse de Moitessier, 1898). Elles sont, pour lui, causées ou favorisées par un traumatisme infectieux, par une contusion thoracique suivie d’un épanchement de sang long à se résorber. Les germes pathogènes peuvent encore arriver dans le tissu sous-pleural soit par la voie sanguine, soit par la voie lymphatique.

Les affections de la plèvre peuvent aussi retentir sur le tissu cellulaire périphérique : mais ce sont surtout les lésions cüstales qui provoquent le plus la formation des péripleurites. Moitessier range dans le cadre des péripleurites les suppurations consécutives à l’ostéomyélite costale : et nous retrouvons dans sa description clinique tous les symptômes que nous avons rencontrés dans les les ostéomyélites aiguës des côtes. Ne peut-on pas se demander, dit M. Marfan, si dans beaucoup de cas, la péripleurite phlegmonneuse ne relève pas d’une lésion costale. D'ailleurs le traitement sera le même, et souvent l’exploration de la poche évacuée montrera une côte dénudée, dépouillée de son périoste, ou fragmentée sur l’un de ses bords.

Quant au diagnostic des variétés d’ostéomyélites entre elles, il est le plus souvent difficile à établir.

C’est par les cultures et examen microscopique que ce diagnostic pourra être porté. Le plus souvent, on rencontre le staphylocoque doré. Pour Rodet, de Lyon, une

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