DIAGNOSTIC DES PANCREATITES CHRONIQUES

L'analyse des symptômes ne peut que permettre de soupçonner une pancréatite, jamais de l’affirmer. Les discussions cliniques, les examens de Laboratoire apporteront de fortes présomptions, mais c’est en définitive à l'examen direct du pancréas que revient le dernier mot. Aucun des signes, en effet, n’est réellement propre à la pancréatite chronique.

Les troubles dyspeptiques si particuliers feront penser à une atteinte du pancréas, mais ils sont également imputables à un cancer du pancréas et à une pancréatite chronique.

La tumeur déjà difficile à percevoir, peut témoigner aussi bien d’un néoplasme que d’une lésion inflammatoire. ;

Les douleurs qui revêtent parfois un siège et des irradiations typiques, sont fréquemment à la source d'erreur de diagnostic et font penser : à une lithiase biliaire, à un ulcus gastrique ou duodénal, à une colite ou une appendicite, à une crise gastrique du tabès.

L'ictère revêt parfois la forme inflammatoire avec crises douloureuses, frissons, clochers thermiques évo-

quant une cholécystite lithiasique, une poussée d’an-

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giocholite, un calcul du cholédoque. Ces erreurs de diagnostic ne sont d’ailleurs pas irrémédiables puisque, bien souvent, ces affections s’ajoutent à la pancréatite chronique et que comme l’a dit le Professeur Gosset, l'examen du pancréas doit constituer le premier temps de l’exploration chirurgicale.

Dans une autre éventualité on a assisté à l’installation d’un ictère chronique par rétention qui impose l’idée d’un cancer de la tête du pancréas, et ce ne sont pas les douleurs, les crochets thermiques, souvent difficiles à mettre en évidence qui suffiront à trancher le diagnostic ; d'autant qu’il n’est pas rare de rencontrer des cancers sur lesquels vient se greffer un élément inflammatoire contribuant à confondre les deux tableaux.

Ainsi pourra-t-on avoir la surprise de voir rétrocéder les signes cliniques, d'assister à l’évolution vers la guérison à la suite d’une intervention pratiquée sur un malade qui paraissait cliniquement atteint de néoplasme.

La vésicule biliaire ne donne pas par son état de distension ou d’atrophie un argument clinique convaincant. |

L'intérêt diagnostique de la radiographie est limité.

Elle pourra cependant montrer :

l’état de la vésicule ;

les lésions des parois gastriques ou duodénales :

les modifications du transit, les signes radiologiques d'une tumeur ne permettant cependant pas de préjuger de la nature de celle-ci.

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L'imperfection des moyens dont dispose le Laboraloire ne permettra de déceler que les troubles glandulaires importants, et encore pas dans tous les cas. Un examen des fonctions glandulaires n’a pas de valeur s’il est négatif.

Positif, il oriente vers la notion de lésion du pancréas, maïs alors il ne permet pas de préjuger de la nature de cette lésion.

Ainsi, il apparaît que les renseignements donnés var la clinique d’une part, et par les méthodes anciennes ou nouvelles de laboratoire d’autre part, ne suffisent pas pour poser un diagnostic rigoureux, diaonostic que seules, les constatations opératoires dans certains cas et les résultats à distance de l’intervention permettront d’affirmer.

Ces constatations opératoires devront être conduites avec un soin minutieux, non pas faites à bout de doigt, mais dans un champ opératoire bien éclairé.

Il faut explorer la tête, le corps, la queue et les Lords de la glande.

Le diagnostic de localisation sera le plus commodément posé, il n’en est pas de même du diagnostic de mature de la tuméfaction : |

S'agit-il de calculs, d’un cancer ou d’une pancréatite ?

L’ablation du calcul sera pratiquée lorsqu'on laura trouvé, selon des techniques diverses dans le détail desquelles nous n’entrérons pas ici.

Le diagnostic de lithiase éliminé, reste à résoudre

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le problème le plus délicat : est-on en présence d’une pancréatite chronique ou d’un cancer ?

Les renseignements fournis par la vue et le toucher sont parfois franchement affirmatifs :

Chez un sujet jeune, on trouve un pancréas augmenté de volume, rouge, œdématié, avec un péritoine hyperémié, ou quelques ganglions perceptibles ; on est vraisemblablement en présence d’une pancréatite que l’évolution ultérieure confirmera.

L'intervention a-t-elle montré. au contraire chez un adulte ou un vieillard, un pancréas irrégulier, gros et dur, le diagnostic de cancer parait vraisemblable.

C’est l’évolution vers la guérison de certaines de ces lésions constatées à la laparotomie qui a ouvert le chapitre des pancréatites chroniques chirurgicales.

La présence d’ascite ne va pas contre l’hypothèse d’une pancréatite, car elle a été observée au cours de cette affection.

Entre ces deux cas extrêmes se placent tous les intermédiaires entraînant le plus souvent une grande incertitude.

On a fondé sur la biopste l'espoir de diagnostics rigoureux. Cette méthode est très controversée. Elle est souvent, en effet, à la source d’accidents redoutables : Bémorragies, auto-digestion, stéatonécrose.

D'autre part, seul un résultat positif de l’examen histologique pourrait avoir une valeur certaine, la sclérose rencontrée dans la pancréatite chronique constituant une réaction fréquente de la glande au

néoplasme.

Mallet Guy insiste pourtant sur le fait que « te n'est pas une raison cependant pour qu’en ces cas de diagnostic si obscur. toutes les méthodes ne viennent pas au secours les unes des autres. L’essentiel est de connaître leur valeur, de confronter les uns avec les autres les divers renseignements de tous ordres qu’on pourra recueillir ».

Les constatations nécropsiques elles-mêmes, étant donnée la précocité des phénomènes d’autolyse postmortem, ne sont pas à l’abri de certaines causes d’erreur. Elles ont cependant permis comme dans les cas rapportés par Fiolle, Desplas et Dévé, de rectifier après la mort le diagnostic que la clinique et la laparatomie avaient permis de poser de façon quasi certaine.

Les incertitudes que laissent les explorations chirurgicales et histologiques, ne seront bien souvent levées que par l’évolution ultérieure dans un délai variant de quelques semaines à plusieurs mois ou méme deux ou trois ans. Certaines circonstances permettent d'obtenir une certitude presque complète dans les suites immédiates

L'examen radiologique des voies biliaires pratiqué au moyen d’une injection lipiodolée dans la bouche de cholécystostomie éclairera sur leur degré de perméabilité. En cas de pancréatite on a pu voir que :

__ ou bien le lipiodol passe dans l’intestin sous faible pression sans rencontrer d’obstacle : la voie biliaire est perméable et d’un calibre normal. (Obser-

vation du Professeur Pierre Duval 1928).

RE a te

__ ou bien la voie biliaire présente au niveau de la traversée pancréatique lPaspect d’un crayon taillé, d’un rétrécissement filiforme : obstacle n’arrêtant pas le lipiodol, mais provoquant une dilatation du cholédoque sus-pancréatique.

— ou bien le lipiodol « s’arrêtait net au niveau de la tête du pancréas, comme si le canal avait été lié en ce point » (Leveuf).

Dans l’ordre de l’évolution, l’examen lipiodolé peut donner les plus précieux renseignements :

« Supposons, dit Leveuf, qu'après l'opération le li- « piodol soit arrêté net au niveau de la tête du pan- « créas. Si quelques jours ou quelques semaines plus « tard on voit le lipiodol passer librement dans l’in- « testin, il y a les plus grandes chances pour que l’obs- « tacle qui a produit l’ictère chronique ait été de l’or- « dre des pancréatites ».

La fermeture rapide et spontanée de la fistule biliaire après disparition de l’ictère est bien la preuve que l’ictère était dû à une pancréatite qui a régressé, et non à un cancer.

Cependant le rétablissement de l’état général après cholécysto-entérostomie où duodénostomie ne saurait être qu’au bout de longues années la preuve que la tumeur était bien une pancréatite et non un cancer.

Citons le cas du malade de R. Grégoire qui, après une période d’euphorie consécutive à une cholécystogastrostomie était mort au bout de deux ans et trois MOIS.

Un cas rapporté par le Professeur Pierre Duval

Role

montre qu’une évolution favorable pendant cind ans n’élimine pas la possibilité de mort par cancer.

Observation inédite du Professeur Pierre Duval,

(Congrès de chirurgie 11 octobre 1930, page 251)

Il reste cependant difficile de tenir compte de ces cas exceptionnels, et l’on peut estimer qu’on est autorisé à mettre en doute le diagnostic de cancer lorsqu’au bout d’un an l’état général est resté bon. L’élimination de ce diagnostic est plausible lorsqu’après deux ans aucun signe de généralisation n’est apparu.

On peut d’ailleurs penser que dans ces cas de tumeurs malignes révélées au bout de six ou sept ans, on se trouvait-au début en présence de pancréatites chroniques ayant préparé la dégénérescence néoplasique de la glande comme on l’observe lors de ceriaines mammites chroniques.

A côté de ces trois gros diagnostics : calculs enclavés, cancer du pancréas, pancréatite, les autres diagnostics de cancer des voies biliaires, de cancer de lPampoule de Vater présentent un intérêt beaucoup moindre.

2 Cet a F2 Fr CONCLUSIONS Au terme de ceite étude nous insisterons sur : ;

#: D Mu a ronihens és fou dt LB pancréaiite chronique, à Levserreuss de diagnonic cnirainées pas ie #- É Sn Le | — La nécessité de cnnypléter exploration disique per des exmssens de laipratére.

Le fait que le diagnostic précis n'est important ne: ue pour le proniie, Va conduite thérapeutique con see cycle d'éviter La dbloriase, qu'il s'agisse d'un mer 0ù Muse pancréaiite.

Su: boys de ls Futé, Vu : Le Présiiont de fée, 7 APEMSE. — SET.

Va et pers d'isvprhnus | 2 Le Bertous ds l'hcubrssie de Fasts.

LÉ CG ns.