OBSERVATION II

M. Desport, Service de M. Pactet, du Bulletin de la Société clinique de médecine mentale (18 février 1924)

R... Edmond, ajusteur-mécanicien, âgé de 42 ans, entre le 19 janvier 1924, par voie de placement volontaire, à l’Asile de Villejuif, dans le service de M. le docteur Pactet. Il est accompagné du certificat médical suivant : « Présente un affaiblissement psychique très accusé, des troubles nets portant tant sur ses fonctions mentales, paroles, ete. que sur ses fonctions végétatives et qui nécessitent des soins et une surveillance de tous les instants qi ne peuvent être assurés par la famille, de l’incohérence, une tendance à la violence, troubles attribuables à la paralysie générale progressive (bien que la réaction de Bordet-Wassermann soit négative dans son sang et dans son liquide céphalo-rachidien… »

À son entrée dans le service on note chez R..., au point de vue mental : une attention difficile à éveiller et à fixer, de la désorientation dans le temps et dans l’espace, une grosse dysmnésie, une inconscience complète de son état morbide. Son jugement est très troublé. Il manifeste quelques préoccupations hypocondriaques, portant surtout sur la sphère physique. T1 ne présente aucune idée délirante ni aucun trouble sensoriel.

Il est indifférent. S'il parle parfois des siens, s’il demande souvent sa sortie, on sent néanmoins que sa sensibilité est très émoussée.

Dans le quartier où il passe tout son temps couché, il lit ou ne fait rien. Lorsaue nous le prions d'écrire, les quelques lignes que uous lui dictons sont reproduites très lentement et avec peine et décèlent de gros troubles psycho-graphiques et calligraphiques. Dans la conversation courante on remarque des hésitations et par instants du bredouillement. Les phrases d’épreuve mettent encore plus en évidence des troubles d’articulation.

R... est en bon état physique, son visage est coloré. Il reste calme au lit. Ce qui frappe lorsqu'on l’examine c’est un certain relñchement des muscles de la face. On remarque quelques trem-

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blements fibrillaires au niveau de l’orbiculaire des lèvres, tremblements qui s’'accentnent lorsqu'il veut parler. Les doigts, les mains, les avant-bras tremblent aussi. Il en est de même des muscles de la langue.

Lorsqu'il est debout, R... tient les pieds écartés ; il est cependant capable de joindre les talons et de se maintenir en équilibre. L'équilibre sur ure jambe est difficile. I’occlusion des yeux ne provoque pas de chute. La marche s’effectuait mal au début ; R... craignait de ne pas pouvoir marcher. Ultérieurement ces troubles se sont considérablement améliorés. L'arrêt brusque, le demi-tour au commandement s’exécutent convenablement. R... marche seulement un peu eourbé en avant et les bras écartés du corps.

La force musculaire semble être égale des deux côtés. Il n’existe pas de troubles d’origine cérébelleuse.

Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs au niveau des quatre membres. Il n’a ni elonus du pied ni clonus de la rotule. Les réflexes cutanés existent. °

Il y a quelques troubles des sensibilités superficielles surtout au tact. Cette recherche est rendue difficile par suite du gros affaiblissement intellectuel que présente le malade La même remarque s'applique en ce qui concerne la recherche des sensibilités profondes. R... identifie facilement les objets placés dans ses deux mains.

L’examen de l’appareil visuel permet de constater quelques mouvements nystagmiformes lorsque le malade regarde fortement en dehors. R... n’a pas d’inégalité pupillaire, ses pupilles sont moyennement dilatées. Leur contour est régulièrement circulaire. Le réflexe à la lumière est paresseux à droite, très faible à gauche. L’accommodation se fait mal. L'examen du fond d'œil pratiqué à Sainte-Anne a montré que les pupilles étaient normales.

R... présente enfin de l’incontinence du sphincter anal. Il est totalement impuissant depuis plusieurs mois. L’examen des urines a été négatif. |

Le certificat immédiat, fait le 20 janvier 1924, confirma les constatations précédentes. Le même jour l’examen du liquide céphalorachidien nous donne les renseignements suivants : liquide sortant goutte à goutte de l’aiguille à ponction lombaire, 0 gr. 22 au

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Sicard, 5 lymphocytes par mm, réaction de Guillain négative ; 00600.2222.000000. La réaction de Bordet-Wassermann faite à l’Institut Pasteur fut négative dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien.

La femme du malade, interrogée le 20 janvier 1924, donna les renseignements suivants :

Vers le milieu de juillet 1922, son mari a commencé à se plaindre d’être fatigué ; il éprouvait de la lassitude « dans les bras, dans les jambes, partout ». Il allait quand même à son atelier, mais il disait tout le temps : « Je suis fatigué ». Depuis le mois de septembre 1922, il se plaignait de souffrir de la tête. Le matin, dès qu’il mettait pied à terre, il vomissait, sans faire d’effort ri tousser, un liquide jaunâtre. Il est vrai qu'il buvait deux litres de vin par jour. Avant la guerre il buvait beaucoup d’absinthe. Ces vomissements ont cessé lorsqu'il s’est alité (en août 1923). 11 ne s’est jamais plaint d’étourdissement. Il ne présentait pas le troubles de la marche à ce moment-là. Vers novembre 1922, on a remarqué qu'il était devenu maladroit, il faisait un travail de précision. On l’a gardé quand même parce qu’il avait été un bon ouvrier. Au commencement de mars 1923 il trébuchait facilement s’il rencontrait un petit obstacle, un caillou. « Tl flageolait sur ses Jambes ». Cette difficulté augmenta progressivement et, à la suite d’une ponction lombaire, faite en novembre 1923, il n’a plus pu marcher. Lorsqu'il se mettait debout il se courbait et, brusquement, sans faire de mouvement pour marcher, il s’effondrait. Un jour où il était resté seul chez lui, sa femme l’a trouvé à terre dans la salle à manger, inondé par le liquide d’une lessiveuse qu'il a renversée ; il n’a pas pu dire depuis combien de temps il était là. Il n’a jamais eu de perte de connaissance ni de paralysie. Pas d'accès épileptiforme. Jamais de déviation de la bouche. Pas le strabisme. Il y a trois ans il eut une rétention d'urine qui nécessita cinq sondages et disparut. Au mois de mars 1923, il fut de nouveau sondé deux fois parce qu’il éprouvait des difficultés à uriner. Il n'eut jamais de douleur fulgurante. Depuis un an il fallait qu'il se masse les jambes, « ca lui faisait de grosses boules ». Les troubles de la parole ont débuté il y a un an environ et ont été

en s’accentuant. Il est complètement alité depuis le mois d’août P P

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1923, il s’est alité à la suite d’un tour de riens. Il a travaiïllé encore une journée et a dit qu’il ne pouvait pas continuer parce qu’il souffrait trop des reins. Il fit 18 mois de front puis vint chez Renault. Une blessure pendant la guerre. N’a jamais eu de maladie,

M. Desporr conclut :

Les troubles démentiels (affaiblissement intellectuel global) et physiques (troubles pupillaires et dysarthrie, etc...) observés chez R..., l’absénce de réaction humorale nous autorisent à porter le diagnostic de « syndro-

mme paralytique sans réaction humorale ».

OBERVATION III

Mlle Serin, service de M. Henri Colin, du Bulletin de la Société

clinique de médecine mentale (18 février 1924)

Mme P... est une vieille syphilitique, traitée, dont les troubles neurologiques sont ceux d’une paralytique générale, maïs dont les réactions humorales sont négatives et qui présente un affaiblissement intellectuel sensible, avec cependant une certaine conservation. de la mémoire et de l’activité.

Mm P... vend de la volaille sur les marchés, s’est mariée à 25 ans, est âgée maintenant de 47 ans. Elle a eu, au début de son mariage deux enfants morts en bas âge. Son éducation s’est trouvée très négligée du fait de la mort prématurée de ses parents. Elle ne sait pas écrire, lit mal, mais compte relativement vite et bien.

Normale jusque là, en juin 1922 elle a eu une maladie sur laquelle ni elle ni son mari ne peuvent nous donner beaucoup de détails ; pendant trois mois elle est restée au lit, dormant beaucoup ; elle n’a pas été paralysée, n’a pas perdu connaissance, On a parlé, nous dit le mari, d’encéphalite léthargique. Depuis, elle est devenue apathique, inerte, puérile, incapable de tout travail, ne s’oceupant plus de son ménage, à peine de sa personne. Elle pleure et rit facilement, se met dans des colères absolument pué-

riles, peu motivées, vite calmées ; elle ne s’est jamais perdue dans la rue, n’a jamais fait de fugue. Mais à deux reprises elle a volé de l'argent à son mari qui, très bon avec elle, ne la laissait pourtant manquer de rien. Elle n’a d’ailleurs pas utilisé cet argent ; elle l'avait perdu quand son mari s’est aperçu du larcin et elle n’a pas su dire pourquoi elle l’avait pris.

A Sainte-Anne, où on se décide à l’amener, au mois de septembre 1923, elle est, au premier examen, présente, bien orientée, répond de bonne grâce et assez correctement. Elle sait son âge, la date de sa naissance. Elle est capable de faire de tête des calculs simples : par exemple de savoir le prix de quatre poulets à 24 franes chacun. D’une humeur très instable, elle pleure et rit bruyamment, niaisement sans motif sérieux. Elle ne semble pas avoir d'idée délirante.

Les pupilles très inégales ne réagissent pas. Les réflexes rotuliens sont exagérés. Les doigts et la langue sont animés d’un léger tremblement. Enfin la parole de Mme P... présente de temps en temps quelques accrocs, et elle prononce mal les mots d’épreuve.

Son mari nous apprend qu’elle a contracté la syphilis il y a une vingtaine d’années, que l’examen du sang a révélé un Wassermann positif et qu’elle a subi il y a deux ans un traitement antispécifique. Elle n’a jamaiïs eu de vertige, n’a jamais été paralysée. Elle ne boit pas ; elle n’a jamais eu d’autre maladie que cette soi-disant encéphalite léthargique sur laquelle, nous dit son mari, -le médecin traitant n’a jamais été très affirmatif.

La ponction lombaire qui donne issue à un liquide extrêmement hypotendu, révèle un Guillain faiblement positif et l'absence d’hyperalbuminose et de réaction lymphocytaire,.

Dans le service, Mme P... se montre douce et docile, mais ne prend aucune initiative, Il faut lui commander de faire sa toilette pour qu’elle y pense. Puérile, elle pleure pour un objet qu’on lui refuse, rit sans motif, joue avec une poupée de chiffons qu’elle affectionne beaucoup. Elle aide un peu les infirmières dans Je service, mais on ne peut lui confier que des besognes très simples, où elle a encore besoin d’être continuellement guidée. Ses colères vite soulevées durent peu. Un jour elle s’est battue avec une malade qui s’amusait à la taquiner,

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Elle dort bien, mange gloutonnement, est gâteuse. Son affectivité n’est pas aussi atteinte que son intelligence, elle s’inquiète de son mari, pleure en pensant à lui, réclame sa sortie, manifeste une joie très grande lorsque son mari demandant à la reprendre, on

lui rend sa liberté.

Elle nous revient en novembre, deux mois après sa sortie, son mari frappé brusquement d’hémiplégie, étant soigné à Necker et elle, se montrant absolument incapable de se suffire. Elle avait cependant, sous la direction de son mari, pu aider aux ventes, mais privée de direction elle devenait incapable de s'occuper d'elle-même. Depuis, elle est dans le service de l’Admission, nù son état est resté absolument le même

Mademoiselle SeriN conclut :

Nous nous trouvons donc en présence d’une syphilitique présentant de la dysarthrie, une inégalité et une inertie pupillaires nettes, des réflexes exagérés, du gâtisme, mais sans réaction lymphocytaire et sans hyperalbuminose. Cette malade n’a jamais eu d’ictus, n’a pas été paralysée. Son affaiblissement intellectuel se manifeste surtout par une sorte de puérilité, par de l’indifférence, de l’apathie, plus que par des troubles de la mémoire. Elle n'a pas d'idées délirantes.

On doit penser à une syphilis cérébrale ou à une paralysie générale, mais le diagnostic en paraît assez délicat,

surtout en l'absence de réaction humorale,

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OBERVATION IV

Syudrome paralytique très accusé avec syndrome, par M. Roger Dupouy, M. Paul Schiff et Mile Jeanne Réquin, Bulletin de ia Société clinique de médecine mentate (mars 1924).

Il s’agit d’un homme de 45 ans, qui est entré dans le service il y a six semaines avec des symptômes d’agitation confusionnelle.

Le début des troubles remonte, d’après la famille, à quatre mois environ. Le malade se plaignait à ce moment de crampes dans les jambes, sa parole était devenue embarrassée, il oubliait Îles commissions qu'il avait à faire, une impuissance sexuelle complète s'était installée, le travail habituel lui était devenu de plus en plus difficile. Il finit par l’interrompre vers la mi-décembre 1923. Au début de juillet 1924, le malade entre assez brusquement Gans une phase d’excitation, il ne reconnaît pas son entourage, devient turbulent, puis violent et après quelques jours fait une crise d’hémiplégie droite {peut-être avec paraphasie légère pendant quelques heures (attaque qui avait été immédiatement précédée de secousses dans le bras droit. Une hémiparésie nette surtout aux membres supérieurs suecède à l’hémiplésie et persistait à son entrée dans le service de prophylaxie mentale où il est envoyé après un court séjour à l’hôpital Beaujon.

La famille nous donne sur son passé les renseignements suivants:

I1 a souffert d'asthme il y a une dizaine d’années, il a exercé pendant 20 ans la profession de peintre en bâtiments mais n’a jamais présenté de signes quelconques de saturnisme. Il ne travaille plus à la céruse depuis de longues années. Un élément d’intoxication est certain : l’alcool. Le malade est un grand buveur et ses habitudes éthyliques ont empiré depuis la fin de la guerre. Il consomme jusqu’à trois litres de vin par jour. Mobilisé dès le début, il a été blessé au crâne en 1916, dans la région occipitale et a été trépané quinze jours après la blessure. Ce qui est certain, c’est qu'il a été envoyé à son corps quelques mois après cette opération et qu’il a fait le reste de la campagne sur le front sans difficulté. Durant les permissions, l’entourage n’a jamais rien

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remarqué d’anormal dans son psychisme. À la paix il n’a jamais voulu demander de pension, estimant « qu’il ne pouvait perdre des journées de travail à attendre dans les bureaux ».

Son amie ignore s’il a eu des maladies vénériennes. Elle le trouve un peu changé, bizarre, depuis un an ou deux.

Il vit en ménage depuis dix ans, avec une veuve qui avait eu quatre enfants de son mari ; mais lui-même, sans pratiques malthusiennes et malgré une vie sexuelle très active, jusqu’il y a tout récemment, n’a jamais eu de progéniture. Il n’a jamais manifesté d’idées de jalousie, de persécution ou d’indignité.

Le malade présente à son entrée un syndrome de démence paralytique : affaiblissement global des facultés intellectuelles, perte de la mémoire, indifférence complète pour sa situation, désorientation dans l’espace et dans le temps. Impossibilité de faire le caleul le plus simple et de façon générale de fixer son attention.

Dans l’interrogatoire on obtient souvent des réponses incohéreutes. Seuls gardent quelque vivacité des souvenirs d’ailleurs incontrôlables de sa blessure et de l'attaque à laquelle il a pris part ee jour-là.

Son caractère habituel est celni d’une euphorie légère et niaise. Le malade est en général très docile, il n’est pas irrascible, mais il fait preuve d’une agitation motrice incessante, se levant sans cesse de son lit et se recouchant, mettant sa literie en désordre. Sa turbulence est surtout nocturne mais il n’aboutit pas à des violences contre les voisins et le personnel. Il a eu à quelques

reprises des phases d’origine diurne, peut-être même d’hallucinations.

Le malade est gâteux, il fait de la coprophagie, il boit son urine, Mange des matières qu’il vient de vomir.

Au point de vue organique, on note une dysarthrie intense, spontanée comme aux mots d’épreuve, un léger tremblement de la langue, des doigts, des muscles péribuccaux..

À l'entrée on trouvait une hémiparésie droite avec Babinski légèrement positif, exagération du reflexe radial et du reflexe

patellaire de ce côté ; tous ces signes ont disparu après trois jours

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passés dans le service. Il n’y a pas de dysmétrie, pas de flexibilité, pas de courbature des membres, les mouvements diadacocinésiques sont passables, on note un peu d’hyperesthésie plantaire.

Le malade n’accuse pas de douleurs polynévritiques spontanées et la pression des masses musculaires n’est pas douloureuse. Dans l4 région occipitale-temporale gauche, cicatrice longue de 2 cm. large de 5 cm., très peu déprimée et dont la percussion légère n’éveille pas de douleurs.

Les dents sont gâtées mais sans liséré saturnin.

L'examen oculaire (docteur Darrieux) montre un Argyll-Robertson bilatéral net, avec un photo-moteur presque nul, des réflexes à la convergence conservée, des pupilles en myosis, la pupille gauche étant déformée. Le champ visuel ne peut être examiné à cause de l’état mental du malade. Au fond d'œil, légère décoloration temporale des papilles.

La pression artérielle n’est pas augmentée (13 maxima) et (9 minima) au Pachon, le pouls est à 90 environ, les artères périphériques, ne sont pas sclérosées. Les urines ne contiennent rien d’anormal.

Durant son séjour, l’état mental du malade s’est aggravé : son agitation nocturne est devenue plus importante, il a perdu :lu poids quoique mangeant avec gloutonnerie. Il comprend moins facilement les ordres simples. Sa parole est devenue bredouillante. Cette aggravation a coïncidé avec un traitement spécifique entrepris au début avec du sulfarsénol sous-cutané alternant chaque jour avec des injections bismuthées, puis continué seul à raison de 0 gr. 30 trois fois par semaine.

Quatre ponctions lombaires ont été faites chez ce malade. La première à lhôpital Beaujon, la seconde à l'entrée dans le Service, la troisième 15 jours après la réactiavtion par 0 gr. 60 de sulfarsénol. Les résultats de la quatrième ponction faite après 6 gr. de sulfarsénol et 1 gr. 50 de bismuth ont pu être vérifiés en outre grâce à l’obligeance de M. Jude, par M. Rubinstein, au laboratoire du Val de Grâce.

Nous avons fait effectuer des vérifications parce que M. To1- Jouse, à la dernière séance de la Société clinique de médecine meniale avait réclamé lui-même un contrôle par deux laboratoires

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différents, dans les cas où l'examen du L. C. R. donne des résultats qui semblent paradoxaux au point de vue clinique. Les résultats cytologiques ont de même été vérifiés par plusieurs médecins. Le sang a été également analysé plusieurs fois en vue de la réaction de Wassermann et floculation.

L’albumine a varié de 0 gr. 22 à l’entrée à 0 gr. 30 après réactivation pour tomber à 0 yr. après le traitement.

Lymphocytose à la cellule de Nageotte. A l’entrée 0 gr. 15, après la réactivation 1 gr. 5 et après le traitement.

La réaction de Bordet-Wassermann a toujours été négative

dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien ainsi que Ja réaction de floculation. Benjoin colloïdal positif puis négatif.

Après avoir éliminé comme cause étiologique le saturnisme, le traumastisme cranien et l'alcoolisme, M. DupouY considère qu'il y a plusieurs raisons de faire jouer ici un rôle à la syphilis et dit pour conclure :

« Sons vouloir conclure de façon formelle, nous indiquerons seulement en terminant que si complexe qu'il puisse paraître, rien dans ce cas n’est incompatible avec la Paralysie Générale. Les signes cliniques d’une Paralysie Générale, et « démentielle » selon l’ancienne dénomination y sont au complet. Et quant au syndrome humoral nous noterons que dans une thèse récente sur ce sujet M. TarcowLA a rangé dans la P. G. avec syndrome humoral atténué des cas qui diffèrent du nôtre en ce sens qu'ils n’ont pas offert comme lui un début brusque et une évolution rapide, mais qui, au point de vue du

liquide céphalo-rachidien s’en rapprochent beaucoup ».

M. H. CraAUDE, après avoir discuté l'observation du malade de M. Dupouy ajouta qu'il fallait faire certaines

réserves, du moins jusqu’à l’autopsie et à l'examen his-

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