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a) Signes Objectifs :

La position du globe oculaire peut être anormale dans le plan frontal et dans le plan postérieur.

Dans le plan antéro postérieur, c’est l’exophlalmie ou

l'enophtalmie.

A vrai dire nous n'avons rencontré l'enophtalmie dans aucune observation, dans les jours qui suivent immédiatement le traumatisme. En réalité ce symptôme est d'apparition tardive, pouvant du reste succéder à l’exophtalmie. Nous l’étudierons au chapitre évolution.

L’exolphtalmie, par contre, est un signe extrêmement fréquent ; la protrusion du globe accompagnant les épanchements intra orbitaires que ces épanchements soient gazeux (fracture de l'orbite faisant communiquer la cavité orbitaire et les sinus) ou sanguins, ces derniers étant des plus fréquents est un des meilleurs signes de fractures de l'orbite (observation n° 7). Cette exophtalmie a pour caractère d’être : irréductible et de production rapide, aussitôt après le traumatisme. Quant au sens de la déviation, s’il est axile le plus souvent, il peut être plus ou moins latéral ou vertical.

Dans le plan frontal, le globe oculaire est dévié par rapport à l'œil sain ; c’est le strabisme paralytique. Souvent inappréciable dans le regard à l'infini, cette dévialion est en général manifeste lorsque l'œil se porte dans la sphère d'action du muscle paralysé ; elle peut cependant faire défaut, les deux veux paraissant absolument normaux dans leur position de repos et dans leurs déplacements, mais le blessé accusant une diplopie dont la recherche au verre rouge permet de porter le diagnostic

de paralysie oculaire (c'est par exemple le Cas rapporté plus loin dans l'observation n° 3).

Le caractère du strabisme permet déjà présumer quelle fonction est déficiente : le globe est dévié dans le sens opposé au muscle paralysé.

Strabisme convergent signifie paralysie de l’abduction.

Strabisme divergent signifie paralysie de l'adduction.

Strabisme sursumvergent signifie paralysie de l’abaissement.

Strabisme déorsumvergent signifie paralysie de l'élévation.

La déviation peut être d'un degré variable. Le moyen le plus simple de se rendre compte du degré de strabisme est d'employer le périmètre et d'observer le reflet d'une flamme sur la cornée de l’œil atteint, ainsi qu'il est classique de le faire.

Enfin le caractère essentiel de cette déviation est que si l’on couvre alternativement l'un et l’autre œil, la déviaüion de l'œil caché est plus grande pour l'œil sain quand c'est l'œil blessé qui fixe, que pour l'œil blessé quand c'est l'œil sain qui fixe. En d'autres termes : la déviation secondaire est plus grande que la déviation primaire.

La recherche de la motilité des globes oculaires complète la recherche de la déviation strabique, elle permet, en effet, de mettre en évidence la déficience du mouvement de l'œil du côté où le muscle paralysé cesse d'agir. Un examen grossier, en faisant fixer la pointe d'un Crayon, par exemple, peut déjà donner un résultat intéressant. Mais l’on devra toujours compléter les résultats ainsi obtenus par des examens plus précis, par la déter-

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mination du champ de fixation monoculaire. Deux procédés peuvent être employés

a) Le procédé objectif, à l’aide du périmètre, en faisant suivre par le sujet une petite flamme promenée le long du périmètre et en sollicitant sa fixation latérale maxima ;

h) Ou le procédé subjectif, en recherchant, à l’aide du périmètre, le point latéral extrême où le blessé peut lire des caractères d'imprimerie lisibles à 30 ou 40 centimètres.

C’est à ce dernier procédé que nous donnerons la préférence, comme d'une précision plus grande, c’est celui que nous avons utilisé dans les cas qu'il nous a été donné d'étudier. ,

Dans les conditions normales, la limite du champ du regard s'étend à 40 ou 45 degrés du point de fixation sauf en bas et en dehors où elle atteint 45 à 50 degrés.

Les schémas obtenus ainsi sont différents en ce qui concerne les moteurs horizontaux et les moteurs verticaux. Dans les paralvsies des moteurs horizontaux, le champ du regard présente une encoche latérale très nette, car l’excursion de l'œil en dehors et en dedans répond à un seul muscle. Pour les moteurs verticaux, il n'en est pas tout à fait ainsi, comme E. Landolt l’a montré (Examen des mouvements normaux et pathologiques des yeux, p. 109) : « ...dans la paralysie d’un abaisseur, le champ de fixation est bien limité en bas, mais cette limitation, par exemple dans le cas de paralysie de l'oblique supérieur, n’est cependant pas prononcée surtout en dehors et en bas, mais au contraire, la limitation se fait

5 Sub,

sentir surtout en dedans et en bas, parce que lorsque le regard est dirigé en dehors la par! peu importante dans l'abaissement qui revient dans cette direction à l'oblique est compensée par l'action du droit inférieur particulièrement facilité dans cette position de l'œil. Quand le regarc est dirigé vers le nez, au contraire, où la plus grande part de l'abaissement doit être effectuée par l'oblique supérieur, la limitation dûe à la paralysie de ce muscle est beaucoup plus sensible ».

Ainsi donc dans les paralysies des muscles verticaux, l'interprétation des schémas correspondant aux champs de fixation ne pourra être exacte que si on tient compte de l’action de tous les muscles agissant dans les diverses directions. Considérer l’action physiologique isolée d'un muscle moteur vertical serait s’exposer à des erreurs. Un schéma de champ du regard qu'il nous paraît intéressant de signaler est celui rencontré dans les hémalomes orbitaires et dont un exemple peut être fourni par l'observation n° 6 exposée plus loin et qui concerne un sujet présentant de l’exolphtalmie avec strabisme déorsumvergent et limitation des mouvements du globe dans toutes les directions. Le champ de fixation monoculaire a montré que l’excursion du globe était sensiblement limitée partout de 25 à 28 degrés, Sept jours après l'accident tous les mouvements du globe étaient redevenus normaux et le champ de fixation monoculaire était normal également.

Un dernier signe objectif de paralysie oculaire est fourni par l'attitude vicieuse de la téte. Voici en quoi ce Symplôme consisté d’après Landolt : « Le malade donne

à sa lêle une position telle que le champ de vision binoculaire se trouve autant que possible en face de lui. Pour cela il supplée à la rotation oculaire qui fait défaut par une rotation de la tête ». À vrai dire, si cette attitude vicieuse de la têle se rencontre fréquemment dans les paralysies oculaires non traumatiques, nous devons avouer œue ce symptôme est tout à fait accessoire et inconstant dans les paralysies traumatiques qui nous occupent. Nous ne l’avons que rarement rencontré signalé par les auteurs qui ont publié ces observations de paralysies traumatiques d'origine orbitaire. Parmi les 12 cas publiés dans cette thèse, il n'était manifeste que dans un cas observé par: le Docteur Morax (observation n° 4) où un blessé atteint de paralysie du grand oblique droit se présentait avec une attitude vicieuse de la tête qui était abaissée et inclinée sur l'épaule gauche.

L'inconstance de ce symplôme peut s'expliquer dans un cerlain nombre de cas par l'existence de lésions concomitantes du globe et des paupières qui suppriment là diplopie, signe subjectif producteur de ces attitudes vicieuses.

D) Signes subjectifs :

La vision double äes objets, les vertiges et la fausse projection sont les symptômes subjectifs cardinaux.

Parmi ces signes, le plus important, et de beaucoup, est la diplopie.

La diplopie binoculaire est un signe capital puisqu'à eile seule, elle permet de diagnostiquer le plus souvent une paralysie ocvlaire et Sa variété alors même que tout

autre signe objectif fait défaut. Il est vrai que dans les paralvsies par traumatisme orbitaire, l'existence presque constante de signes concomitants ou de signes objectifs propres aux paralysies oculaires aide grandement au diagnostic et que l'on ne note que rarement des cas où la diplopie n’est que le seul symptôme du trouble de la molilité des veux ; ces cas, quoique beaucoup plus rares que dans les paralysies non traumatiques existent cependant ainsi que l’observation n° 4 exposée plus loin Île prouve.

Par contre, l’absence de diplopie ne permet pas d'éliminer d'emblée une paralysie oculaire, les signes objectifs ayant alors une valeur bien plus grande que le phénomène subjectif de la vision double. En effet, dans les traumatismes orbitaires la fréquence des lésions du globe oculaire, que «nous avons déjà signalée, peut, en réduisant considérablement la vision, supprimer la diplopie. C'était le cas du blessé de la 3° observation de Viciano (loc. cit.) qui présentait une paralysie oculaire manifeste, mais sans diplopie à cause d’un hypohéma et d'une grosse hémorragie du vitré. C'était également le cas du blessé du Docteur Morax (observation n° 6) qui présentait des hémorragies rétiniennes avec placards de scléro-choroïdite postérieure et myopie forte avec une vision inférieure à 1/50°. |

En outre, malgré des signes objectifs manifestes de paralysie sans aucune lésion du globe, la diplopie peut être absente par mauvaise acuité (observation n° 6).

Méthode d'examen de la diplopie. —— Nous ne nous élendrons pas sur les méthodes d'examen permettant de

préciser les caractères de la diplopie ; elles sont classiques. Nous nous permetitrons seulement d'’insister sur quelques détails dont l'importance est telle que les méconnaître entacherait d'erreur tous les résultats.

La diplopie est le plus souvent accusée spontanément. Mais pour obtenir des précisions sur la modalité de cette diplopie, il est nécessaire de rendre la perception des deux images plus nette afin d'augmenter leur contraste. D'où la nécessité .de pratiquer les examens dans une chambre noire et d'employer un verre rouge. Ce verre devra toujours être placé devant l’œil qui a la meilleure acuité visuelle, afin de laisser à l’image de l’œil le moins bon une netteté suffisante.

Comme source lumineuse, la bougie classique est évidemment un appareil commode mais trop grossier ; en particulier, une flamme tellement vacillante et aussi large est incapable de fournir des renseignements exacts sur ie parallélisme ou l’inclinaison des images. Le dynamomètre, imaginé par E. Landolt (1885) et perfectionné par Coppez {Clin. opht., Paris 1922, p. 258), qui comporte une fente lumineuse de 24 em. de hauteur et 2 mm. et demi de largeur, est un appareil bien plus parfait, car il réalise ainsi dans la pratique les figures classiques reproduites sur les schémas de diplopie des traités et permet au blessé intelligent de mieux apprécier les variations de positions respectives des images.

En pratique l’on devra placer le sujet à 4 ou 5 mètres de l’objet lumineux, car l’écartement linéaire des images de projection augmente avec la distance du sujet à l’objet.

Les grands tableaux mureaux construits par Hirschberg et autres et qui exigent de vastes locaux ne sont pas indispensables pour faire de bons examens, ils facilitent évidemment la lâche de l'observateur ainsi que nous avons pu l'apprécier dans le Service de Lariboisière. Nous leur ferons cependant un reproche, celui de ne posséder que des lampes verticales, nous verrons, en effet, plus loin l'intérêt que présente l'examen pratiqué à l’aide de fentes lumineuses horizontales.

Au cours de ces examens, la précaution capitale est d’immobiliser la tête du sujèt dans la rectitude, afin que les inclinaisons involontaires de la tête ne suppléent pas à l'insuffisance fonctionnelle des muscles oculaires et ne faussent pas les résultats. Le procédé de la planchette horizontale et fixe que le sujet serre entre ses denis, imaginé par Bielchowsky est recommandabile. Mais E. Landolt employait une autre méthode qui lui permettait de rester constamment à côté du sujet, et qui consistait non pas à déplacer l’objet de fixation, mais à le laisser fixe, l'observateur imprimant à la tête du sujet tous les mouvements nécessaires à l'exploration des mouvements oculaires.

l'examen de la «iplopie comportera plusieurs épreuves :

1° Epreuve la tête en position de rectitude ; 2° Epreuve la tête étant inclinée tantôt sur une épaule, tantôt sur une autre.

1° La première épreuve, celle dans laquelle la tête du sujel est droite, permet, à l'aide de l'étude des images

verticales, de préciser la position respective des images, ia situation homonyme ou croisée de la fausse image, l'écartement horizontal et vertical des images et les di-

rections dans lesquelles ces écartements augmentent.

Tous ces renseignements sont fournis à l’aide d’un objet lumineux vertical. La plupart des observateurs se servent également de cet objet vertical pour juger de l’inclinaison des images, capitale pour le diagnostic de paralysie d'un muscle à composante rotatrice (muscles obliques ou muscles droits supérieur et inférieur). Dans les cas typiques il est possible de se rendre compte ainsi de l’inclinaison des images ; mais ce procédé est infidèle et d'une valeur bien inférieure au procédé qui consiste à se servir d'images horizontales. Cette méthode, emplovée par Bielchovsky pour l'étude des troubles de la motilité des muscles qui ont une fonction rolatrice à été exposée en détail par cet auteur en 1904 (Bielchovsky « Uber Lâh-

“mungen des musculus obliquus inferior » in von Graëf,

arch. f. opht. vol. LVIII, mai 1904, p. 368).

L'étude clinique qu’en a fait l’auteur montre tout l’intérêt de la méthode et la précision bien plus grande des résultats qu'elle donne comparés à ceux fournis par les images verticales. Cette méthode nous a paru assez peu connue et employée pour que nous y insistions ici. Nous devons avouer nos regrets de ne pas avoir eu connaissance de ce procédé au moment où il nous fut donné d'examiner les blessés dont les observations sont relatées plus loin. Ici les images doubles ne sont plus côte à côte, mais superposées, et c’est de la convergence de leurs extrémités et de l’augmentation de l'angle de conver-

gence à droite ou à gauche que l’on tire des renseignements précis pour l'étude des troubles de la motilité des muscles rotateurs, des obliques en particulier. « Il faut toujours faire l'examen au système horizontal » dit Bie!chovsky « et demander au malade : « voyez-vous les images doubles converger à droite ou à gauche ».. Mauthner dans son travail (« Diagnostik und therapie des augenmunke] lähmungen Wesbaden, Berggman 1899 ») n’a jamais fixé nettement l’inclinaison des images doubles puisqu'il employait des objets verticaux »…

2° La deuxième épreuve, celle dans laquelle la tête du sujet est inclinée tantôt sur une épaule, tantôt sur l’auire permettra de compléter les indications fournies par l’étude de l’inclinaison des images dans le diagnostic des troubles de la motilité des muscles rotateurs, les droits ou obliques inférieurs et supérieurs. Ainsi que Nage: l’a fait remarquer, l’inclinaison de la tête à droite ou à gauche provoque une rotation compensatrice des globes oculaires autour de l'axe optique. Cette rotation est produite par l'action simultanée du grand oblique et du droit supérieur pour l'œil de même nom que l’inclinaison de la tête et par le petit oblique et le droit inférieur du côté opposé. Hofmann et Bielchovsky ont montré le parti que l’on pouvait tirer de l’analvse de cette rotation compensatrice pour reconnaître le côté et le muscle paralysé :

« On fixe à l’extrémité d’une planchette de 20 cm. de longueur et de 2 cm. de largeur une lame de carton de 20 cm. de hauteur, perpendiculaire à la planchette. Le

centre du carton est marqué d'un trait noir vertical. L'observé saisit entre les dents l'extrémité libre de la planchette et on l’engage à fixer le trait vertical médian : ce trait iui apparaîtra dédoublé s’il est atteint de paralysie oculaire. Après avoir fait décrire la position des images dans la position verticale de la tête, on engage l'observé à pencher latéralement la tête à droite, puis à gauche. Dans une certaine inclinaison de la tête les images se rapprochent ou même se fusionnement alors qu’elles apparaissent ou s’écartent davantage dans la position inverse. Les images se rapprochent dans le mouvement d’inclinaison où le muscle paralysé a la moindre action à exercer. » te \

Le résultat de la vision double est la sensation vertigineuse accusée par les blessés, qui n’est, du reste, qu’un signe subjectif très accessoire de ces paralysies traumat}ques. | Le dernier signe subjectif, bien qu'encore accessoire, a plus de valeur, c’est le phénomène de la fausse localisation monoculaire, ou fausse projection. Lorsque le blessé fixe un objet de son œil paralysé et qu'on lui demande d'indiquer la direction de cet objet en interposant un 6 écran horizontal entre la tête et la main de l’observé, on constale qu’il se produit une erreur de localisation de 5 à 15°. On peut faire cet examen à l’aide du tableau classique de Landolt.

Les résultats de ces différentes épreuves cliniques el l'étude des signes objectifs permettent de préciser les caractères propres à la paralysie de chaque muscle. Nous icproduisons ici un des nombreux schémas des {raités

re

classiques dont la valeur réside dans la concision et la simplicité, mais disons tout de suite combien les résullats cliniques diffèrent de ces figures schématiques. Le tableau suivant correspond à la paralysie de chaque muscle oculaire, indique l'action physiologique, la déviation de l’œil due à la paralysie et les caractères de la diplopie, nous y avons joint la position de la tête.

ACTION : adducteur.

Œrz : en dehors. ) DROIT IMAGE : en dedans (diploplie croisée).

Tête verticale en rotation à droite si para- INTERNE lysie du D. I. gauche.

Tête verticale en rotation à gauche si paralysie du D. I. droit.

ACTION : abducteur.

Εrz : en dedans. | DROIT IMAGE : en dehors (diplopie homonyme).

Tête verticale en rotation vers la droite si EXTERNE paralysie du D.'E. droit. \ Tête verticale en rotation vers la gauche si paralysie du D. E. gauche.

élévateur.

ACTION adducteur.

L inclinateur en dedans.

en bas.

ŒœIt | en dehors.

incliné en dehors.

DROIT k en haut (diplopie verticale).

SUPERIEUR IMAGE en dedans (diplopie croisée). inclinée en dedans.

Tête inclinée sur l'épaule nee si paralysie du D. S. droit.

Tête inclinée sur l'épaule âroite si is !

lysie du D. S. gauche.

. Face dirigée vers le haut.