INTRODUCTION

Notre but n’est point ici de faire une étude complète des paralysies radiculaires du plexus brachial. Nous nous contenterons de rechercher comment, dans l’état actuel de la science, doit être conduit l'examen d’un malalade atteint de cette affection, nous proposant surtout de montrer le rôle important de l’électro-diagnostic dans l'étude de ces paralysies.

De même que l'auscultation nous permet, pour ainsi dire, de faire l’anatomie pathologique du poumon et du cœur sur le vivant, de même l’étude des réactions des nerfs et des muscles, à certaines modalités électriques nous permet de nous rendre compte, non seulement de l’état fonctionnel, mais aussi de l’état anatomique de ces organes.

Nous essayerons donc, au cours de ce travail, de montrer comment l’examen clinique et l’électrodiagnostic doivent s’aider et se contrôler mutuellement pour établir, d’abord un diagnostic exact et précis,

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puis un pronostic sûr, et enfin permettre d’instituer le traitement véritablement efficace.

Nous passerons rapidement en revue l'anatomie et la physiologie du plexus brachial et des muscles innervés par lui; puis abordant l'étude du malade, nous le soumettrons à un examen clinique approfondi ; alors nous demanderons à l’électrodiagnostic les renseignements qu'il peut nous fournir.

En possession de tous les éléments désirables, nous les utiliserons pour établir successivement le diagnostic, puis le pronostic et enfin le traitement des différents cas particuliers de paralysie radiculaire du plexus brachial.

Le sujet de ce travail nous a été inspiré par M. le docteur Chanoz. Avec son inaltérable amabilité, sa constante bienveillance, il nous a prodigué ses conseils éclairés et nous a guidé dans nos recherches. Sous sa compétente direction, nous nous sommes perfectionné dans l'étude de l’électrologie et de la radiologie. Toute notre gratitude lui est acquise, nous le prions d’en recevoir l’expression la plus sincère.

M. le professeur Teissier a bien voulu accepter la présidence de notre thèse, il nous a donné des témoignages d'intérêt dont le souvenir nous sera toujours précieux. Nous ne pourrons jamais assez lui exprimer notre reconnaissance pour son extrême bienveillance et la largesse avec laquelle il a mis à notre disposition les ressources si vastes de sa clinique et de son laboratoire. Le temps passé dans son service restera le meilleur de nos études médicales. C’est

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là, à cette école de dévouement de tous les instants, de la conscience médicale la plus élevée, que nous avons appris à connaître et à aimer le malade, à le soulager, à le guérir souvent et à le consoler tou- Jours.

À M. le docteur Pallasse, ancien chef de Clinique, qui nous a fourni d'importants documents pour notre travail, et à M. le docteur Thévenot, chef de Clinique, nous adressons nos bien vifs remerciements. Leurs intéressantes lecons, leurs judicieux conseils nous ont été des plus profitables; nous leur en sommes profondément reconnaissant.

Nous n’oublierons pas notre collègue et ami, M. E. Bonnefoy, dont le concours si dévoué, si consciencieux, ne nous a jamais fait défaut. Nous l'en remercions vivement et garderons le plus agréable souvenir de nos travaux en commun.

Anatomie et Physiologie

Le plexus brachial est constitué par cinq troncs nerveux, qui sont les V°, VI, VII‘, VIII nerfs cervicaux et le [°* nerf dorsal. Ces troncs se dirigent séparément vers les trous de conjugaison et constituent ainsi, dans cette partie de leur trajet, la portion radiculaire du plexus.

Peu après leur sortie du canal médullaire, les racines nerveuses se fusionnent en trois troncs, en ce point commence la portion réticulaire du plexus, constituée par ces troncs eux-mêmes et leurs bifurcations. À savoir : le premier tronc constitué par l’umion des V° et VI® nerfs cervicaux, le deuxième par la racine du VII‘ nerf cervical, et enfin le troisième résultant de l’union du VIII nerf cervical et du [°° nerf dorsal.

Chacun de ces trois troncs se divise de la facon suivante :

Le tronc supérieur et le tronc inférieur vont

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donner chacun deux branches, qui, en prolongeant leurs racines, figureront deux X couchés et allongés.

Le tronc médian, provenant d’un tronc unique, va se bifurquer et prendra ainsi l'aspect d’un Y horizontal.

Le plexus brachial est alors formé de six branches qui, se fusionnant, donneront naissance à la portion funiculaire du plexus, de la manière suivante :

La branche anterosupérieure de l’X supérieur va se fusionner avec la branche antérosupérieure de l’Y moyen pour donner un tronc unique ; d'autre part, la branche de l’X inférieur, qui est antérieure, va restér isolée et constituer un nouveau tronc. Ces deux troncs fournissent, l’un la racine supérieure du nerf médian, l’autre sa racine inférieure ; ils se réunissent peu après et donnent naissance à ce nerf. De la racine supérieure naît le musculo-cutané, de la racine inférieure le cubital et le brachial cutané interne. |

Nous venons, en résumé, d'étudier la fusion des trois branches qui constituent le plan antérieur du plexus brachial. Il nous reste maintenant à envisager les trois branches du plan postérieur qui sont :

La branche inférieure de l’X supérieur ;

La branche inférieure de l’Y moyen ;

La branche supérieure de l’X inférieur.

Ces trois branches se réunissent en‘un seul tronc : le tronc radio-circonflexe qui, comme son nom l’indique, fournit le nerf radial et le nerf circonflexe.

Telle est la description schématique de la portion réticulaire du plexus brachial qui, à première vue,

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paraît inextricable. Nous venons de voir s’amorcer la portion funiculaire, il nous faut suivre les branches qui la composent ; nous allons commencer par les branches issues du plan antérieur.

Le médian innerve tous les muscles de la région antérieure de l’avant-bras, à l'exception du cubital antérieur et des deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond des doigts. Il innerve aussi à la main les deux premiers lombricaux et tous les muscles de l’éminence thénar, moins l’adducteur du pouce et le faisceau interne du court fléchisseur du pouce.

Le musculo-cutané se distribue aux trois muscles biceps, brachial antérieur, coraco brachial de la région antérieure du bras.

Le nerf cubital enfin innerve tous les autres muscles de l’'éminence hypothénar, l’adducteur du pouce, le faisceau interne du court fléchisseur du pouce, les deux derniers lombricaux et tous les interosseux, soit palmaires, soit dorsaux.

Du plan postérieur naissent le radial et le circonflexe, qui innervent :

Le circonflexe : les muscles de l'épaule, le deltoïde et le petit rond ;

Le radial : tous les muscles de la région postérieure du bras, ainsi que tous les muscles des régions postérieure et externe de l’avant-bras.

En résumé, nous voyons que les branches terminales du plexus brachial innervent les muscles du bras, de l’avant-bras et de la main. Ces muscles, dont nous étudierons la physiologie en nous occu-

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pant de la recherche de la motilité en clinique, peuvent à ce point de vue se classer en deux catégories :

Une première classe comprend les muscles situés à la face antérieure du membre supérieur ; ce sont des muscles qui régissent la flexion et la pronation, qui n’est d’ailleurs qu'une variété de flexion. Ce sont donc des muscles pronato-fléchisseurs. Une deuxième catégorie comprend les muscles situés à la face postérieure du membre et qui commandent l’exten sion, dont nous pouvons rapprocher la supination. Ce sont les muscles supinato-extenseurs.

Le premier groupe musculaire est innervé, nous l’avons vu, par le médian, le musculo cutané et le cubital. Ces trois nerfs proviennent du plan antérieur du plexus brachial. Le deuxième groupe musculaire est sous la dépendance du radial, qui provient, lui, du plan postérieur.

Si, avec Henlé, nous divisons le plexus brachial en deux plexus, l’un antérieur et l’autre postérieur, nous pourrons dire que le plexus antérieur est le plexus pronato-fléchisseur, et que le plexus postérieur est le plexus supinato-extenseur du membre supérieur.

Nous venons d'étudier le plexus brachial et ses branches terminales ; il nous faut dire quelques mots de ses branches collatérales. Voici leur énumération :

Nous trouvons d’abord sept branches qui naissent au-dessus de la clavicule : ce sont le nerf du sousclavier, le nerf de l’angulaire, le nerf du rhomboïde,