ANESTHÉSIE

19 Aneslhésique employé. — La plupart des intervenlions compliquées de parolidite ont dû être pratiquées sous

chloroforme, plus rarement sous léther. Il est regrettable que la plupart des observations publiées, surtout à l’étranger, soient muettes à ce sujet. Il n'y aurait pas, à notre connaissance, de cas de parotidite post-opératoire, suceédant à une intervention dont l'anesthésie aurait été obtenue par la rachicocaïnisation ou la rachistovainisation. :

20 Sà qualité. — Ce détail peut avoir une très grande importance surtout pour le chloroïorme, qui, comme on le sait, se décompose avec la plus grande facilité.

30 Sa quantité. — Il serait bon, à la suite de chaque intervention de noter la quantité d'anesthésique utilisé. Dans notre observation XII, le malade avait absorbé 90 grammes de chloroforme, la narcose ayant duré une demi-heure environ.

4o Son mode d'administration. — Le procédé de la compresse es! le plus employé de tous. Il permet de donner avec précision la quantité d’anesthésique voulue. Plusieurs appareils ont été lancés dans le commerce, mais sans succès. Nos deux malades de St-André ont été endormis à la compresse

Des deux méthodes, à doses massives espacées ou à doses minimes continues, la première est généralement délaissée, produisant un sommeil irrégulier souvent semé de surprises.

Ces surprises sont parfois inévitables, d’autres fois, imputables à une faute grave: Ce sont:

…) La syncope, qui peut revêtir plusieurs formes, depuis la simple alerte jusqu'à l'arrêt définitif du cœur.

5) L'impossibilité d’endormir convenablement le malade; ce fut un peu le cas du malade de lobservation XI, qui en aueun moment, ne donna pleine satisfaction au chloroformisateur, Nous avons pu voir personnellement dans le service de clinique de M. le professeur Villar, un alcoolique réputé qui malgré des doses considérables de chloroforme ne pul être endormi.

y) Le hoquet et le vomissement, ce dernier pouvant fa-

p0ee

voriser l'infection des voies digestives supérieures et de l'arbre respiratoire. |

à) L'hypersécrétion salivaire ou au contraire la suppression totale de cette sécrétion. Dans le premier cas, les phénomènes mécaniques de la gêne de la respiration sont au premier plan; d’où l’usage de l’ouvre-bouche et des tampons montés. Dans le second cas, il y aura à craindre des lésions, bénignes en apparence, mais pouvant devenir sérieuses, des muqueuses en rapport avec l'agent anesthésique.

<) La chute de la langue sur l’orifice supérieur du larynx, d'où l’usage de la pince à langue, dont il ne faut faire usage que dans des cas bien déterminés; d’où le conseil de soulever l'os hyoïde et de soulever également le maxillaire inférieur.

Ces complications sont imputables parfois à l'opérateur, plus souvent à l’anesthésique, mais plus souvent encore à celui qui en est chargé. Il est, en tout cas, un grave reproche qu'on pourrait presque toujours, sinon toujours, adresser à ce dernier: son modeste arsenal semble par trop ennemi de l’étuve à stérilisation.

b) L'OPÉRATION ELLE-NÈME.

1) Asepsie du champ opératoire. — Jusqu'à ces dernières années il était classique de décaper ja peau ei de tâcher de la rendre stérile par des antiseptiques divers. Aujourd'hui, le simple badigeonnage à la teinture d’iode, tombé dans le domaine publie, à simplifié cette pratique. Malheureusement, cette teinture d'iode, distribuée trop généreusement, peul êlre la cause d'accidents ultérieurs, d'autant plus que le nouveau codex, comme on le sait, a augmenté sa teneur en iode,

bi Nature de l'opération, — Dans la plupart des cas de complication parotidienne, l'intervention est consécutive à une affection abdominale, Nos trois observations inédites se rapportent l'une à un fibrome utérin, l'autre à un pra-

Tape

lapsus génital, la dernière, enfin, à une hernie inguinale. De plus la totalité des statistiques s'accorde à placer en toute première ligne, la sphère génitale et tout particulièrement, la glande de génération, surtout, nous le répélons, dans le sexe féminin. Morel sur 85 cas de parotidites consécutives, netlement explicites a trouvé:

76 consécutives à des interventions pour affection des organes génitaux.

6 consécutives à des interventions pour affection du tube digestif.

3 consécutives à des interventions pour affection de l’appareil urinaire,

Cet auteur fait remarquer qu'il n’a pu trouver une seule chbservation de parotidite post-opératoire véritable à la suite d'intervention sur le thorax, les membres, le crâne et la face. I1 faut dire que Morel ne considère comme parotidite post-opératoire, digne de ce nom, que celles qui surviennent en dehors de tout état infectieux général ou local.

7) Position du malade. — Ce détail nous paraît avoir son importance. La position de Trendlenburg, particulièrement employée en gynécologie congestionne lextrémité céphalique du corps et la parotide n’est probablement pas étrangère à cette congestion.

à) Marche de l'opération. — La rapidité opératoire, l’observance rigoureuse des lois de l’asepsie, l’abstention d’antiseptiques énergiques, les incisions franches et les sutures correctes sont autant de détails qui peuvent jouer un rôle dans la genèse des accidents ultérieurs. L’hémostase devra être aussi parfaite que possible, car empêchant une saignée par trop abondante elle permettra au sujet de se rétablir rapidement.

C) Période post-opératoire. \

L'intervention terminée, souvent aujourd'hui on hadigeonne de nouveau la plaie avec de Ja teinture d'iode, puis on ap

TONER

plique le pansement, qui sera le bandage de corps, si l’opération a porté sur le tronc. Ce bandage est généralement trop serré et le malade en, éprouve de la gène pour respirer. De plus il est classique de faire observer une diète absolue pendant les deux ou trois jours suivants. Tout au plus, permet-on quelques lavages de bouche, voire même quelques gorgées de limonade ou de champagne. Certains chirurgiens préconisent d'immobiliser l'intestin par l’opium, après toute intervention importante. On connaît aujourd'hui la toxicité des fèces et vouloir de parti pris s'opposer à leur évacuation, c’est vouloir intoxiquer un organisme déjà en état de moindre résistance, en état de choc opératoire. D'autre part il nous semble que la technique d'évacuation systématique de l'intestin est mauvaise chez un sujet &Géjà affaibli par l’hémorragie et que notamment l'usage des purgatifs salins est contre-indiqué. Il est enfin d'usage, le soir de l’intervention et parfois même les jours suivants de pallier aux douleurs de l’opéré par l'injection hypodermique de morphine. Or la physiologie expérimentale a démontré que la morphine atténuait ou même arrêtait complètement la sécrétion salivaire (Calvet).

Nous venons de passer en revue toutes les causes prédisposantes ou adjuvantes qui favorisent le développement de l'in- Îlammation parotidienne. I nous reste maintenant à signaler l’agent causal du mal: le microbe, La microbiologie de cette question a été peu faite. Il semble d’après les recherches récentes que le staphylocoque doré soit le plus souvent rencontré, soit en culture pure, soit associé au pneumocoque, au streptocoque, au bacille d'Eberth, etc. Dans notre observation no XII, nous avons relalé la présence de nombreux pneumocoques associés à des staphylocoques.

La parotidite post-opéraloire est une complication relalivement rare, nombreux sont les chirurgiens qui dans leur longue carrière n'en ont jamais constaté. Cette affection peut” être contagieuse; telle la petite épidémie survenue à l'Hôtel- Dieu de Faris, en 1907; tel le cas cité par Addenbrooke, où

NO

après avoir embrassé son neveu atteint de parotidite poslopératoire, une femme présenta à son tour une double parotidite qui évolua comme chez son parent.

Dans notre exposé éliologique nous avons réuni les différents facteurs qui pouvaient, à des degrés divers, être incriminés de la lésion parotidienne post-opératoire. Cette énumération n'a d'autre but que de nous permettre de discuter les théories, et elles sont nombreuses, qu'a soulevées la genèse de cet accident.

A) Théorie de l'hyperthermie. (Liebcrmeister.)

La dégénérescence glandulaire serait due à un état hyper-

thermique. | Hs

B) T'héorie de l'embolie septique. (Blandain.)

Au cours d'un état pyohémique l'arrêt d’une embolie septique dans les artérioles parotidiennes y produirait une métastase.

C) Th'orie de la propagation lymphatique.

La parotidite serait conséculive à une infection des territoires dépendant des ganglions intra-parotidiens.

D) Théorie de lu décharge microbienne. (Bouchard)

Ce ne serait là que l'application d’une loi de pathologie générale, d'après laquelle les maladies infectieuses à leur déclin peuvent provoquer au niveau des soupapes glandulaires des décharges microbiennes favorables à l'organisme mais nuisibles à ces soupapes.

Apr pos

E\ Théorie de lu sympathie génito-salivare. (Stephen Paget.)

Cette théorie s'appuie sur la sympathie physiologique et pathologique à la fois existant entre les glandes génitales et salivaires.

F) Théorie de lu sympathie péritonéo-salivaire.

Se basant encore ici sur la physiologie et la pathologie, cerfains auteurs ont voulu faire jouer un rôle primordial à la séreuse péritonéale.

G) Théorie du traumatisme opératoire.

L'intervention serait ici seule en jeu et nous aurions alors le type idéal de la parotidite post-opératoire.

H) Théorie de l'infection buccale.

La bouche est normalement septique; une parotidite se déclare; comme la parotide est en communication avec la bouche, l’infertion doit logiquement venir &e ïa bouche.

Telles sont les différentes théories qui, tour à tour, ont été émises et ont foules donné lieu à de vives discussions. Chacune considérée isolément contient une part de vérité mais à le tort de vouloir trop expliquer. Il nous semble équitable de faire table rase de tout parti pris et de considérer froidement les faits en eux-mêmes. Nous appuyant sur la pathologie générale, voyons quelles sont les pathogénies qu'on peut invoquer au sujet des parolidiles post-opératoires.

Il y a lieu lout d'abord de bien distinguer la fluxion ourlienne d'avec l'inflammalion de la glande. Sans doute qui dit inflammation dit par cela même congestion, mais il peut y avoir simple congestion sans phénomènes inflammatoires concomilants, Remarquons néanmoins qu'à un premier stade

de congestion peut en succéder un second franchement in- Îlammatoire et dans ce cas linflammation a succédé à la congeslion. Moins imbus que nous des théories microbiennes, les anciens auteurs ne parlaient que de fluxicn. Or il fallait en donner une explication. Comme la plupart des observations recueillies à cette époque avaient trait à Pablation de kystes de l'ovaire ils crurent avoir tout expliqué lorsqu'ils eurent développé tout au long les manifestalions congestlives de la sympathie génito salivaire. Le système nerveux, d'après eux, par des phénomènes de vaso-dilatation congestive serait seul incriminé el les preuves fournies à l'appui de leur thèse étaient nombreuses et non sans valeur. Or, si la plus grande partie des observations publiées se rappartent à des affections génitales, il en est un certain nombre dont il n'en est point question; d'autre part, les parotidites consécutives à une intervention sur le testicule en constituent une part minime, ce qui est en contradiction formelle avec la théorie génito-salivaire. Cette théorie a été reprise plus tard, mais sous un jour nouveau. Délaissant le réflexe vaso-moteur on a parlé de la relation sécrétoire ‘existant entre les glandes génitales et la parotide. Les glandes génitales étant malades puis supprimées, leur sécrétion interne se trouve altérée puis annihilée et la parctide perdrait toute résistance à l'infection, Ce sont là des idées qu'il est difficile aujourd’hui de rejeter complètement de propos délibéré. Cependant on est tenté de se demander pour quelle cause lovaire aurait une action ‘élective sur la parotide, c’est Ià une explication que nous ne chercherons pas à fournir.

Les observations devenant plus nombreuses, on s’aperçut qu'il ne fallait pas incriminer seulement les glandes génitales mais encore tous les organes abdominaux. Or, comme ces organes sont tous plus ou moins en contact avec le périloine, on édifia la théorie de la sympathie péritonéo-salivaire. Cette théorie présente les mêmes défauts que les précédentes. Elle n’englobe pas la totalité des faits; elle ne nous explique pas la localisation ourlienne, ni la suppu ation de

la glande. : re

À cette théorie du réflexe péritonéo-salivaire succéda la théorie du traumatisme opératoire. La parotidite,post-opératoire serait une parotidite. se produisant à La suite d’une opération. Si l'opération n'avait pas eu lieu il n'y aurait pas eu de parotidite, disent les défenseurs de cette thèse. Et lorsqu'il s’agit d'expliquer les choses, ils font intervenir l’action mystérieuse, décourageante et consolante à la fois du choc traumatique. Sans doute, le choc opératoire se retrouve à la genèse de Loutes les complications post-opératoires et c’est justement parce qu’il semble expliquer tout, qu’il n’explique rien du tout. On a bien cité des cas de parotidites consécutives à de grands traumatismes sans intervention chirurgicale, mais il en existe d’autres où l’on ne peut alléguer ni le traumatisme, ni l'opération: telles sont les parotidites préopératoires se déclarant peu dé temps avant le jour fixé pour l'intervention.

Ceci nous montre que la pathogénie des parotidites postcpératoires doit être comprise dans le sens le plus large et le plus général possible. C’est une parotidite qui se déclare chronologiquement après l'opération, tout comme elle aurait pu éclore avant ou longtemps après.

A l'ensemble des théories de la fluxion nous allons opposer les théories de l'infection. Reconnaissant néanmoins la possibilité et même l'importance des congestions parotidiennes succédant à une opération nous ne nous occuperons ici que des piarotidites véritables. Qui dit inflammation d’une glande veut dire invasion de la glande par des agents microbiens. Or la parotide, nous le savons, est normalement aseplique et si elle est infectée la cause de cette infection devra en être cherchée en dehors d'elle. Nous mettons de côté, bien entendu, le cas où la cause infectante est apportée direclement au sein du tissu glandulaire.

Pour les uns le pôle vasculaire serait en jeu, pour d'autres ce serait le pôle canaliculaire, Il est des cas cù la théorie vasculaire est des plus acceptables ef deux voies donnent alors accès dans la parotide, la voie sanguine el la voie lymphatique.

DUR de

La première, la voie sanguine constitue indiscutablement la voic d'accès nalurelle dans les cas de pyohémie et lobservalion XV due à M. le professeur agrégé Sabrazès en est une preuve indiscutable. Il y a, dans ces cas, une grande analogie avec toute la classe des parotidites secondaires observées sur les sujets profondément infectés sans intervention chirurgicale. Malheureusement, cette théorie dite de « lembolie seplique » ne comprend qu’une quantité minime de faits el c’est en vain que l’on cherche la raison pour laquel: le la métastase irait se produire obslinément dans la jarotide de préférence à n'importe quel autre organe.

La théorie de la propagation lymphatique mérite aussi d'être prise en juste considération mais elle n’explique que les cas relativement rares où l'infection siège dans le territoire Correspondant aux ganglions intra-parotidiens. Dans ce cas il n’est point question de parotidite du moins au début, mais d’adénite ou d’adéno-phlegmon.

Reste maintenant la théorie de l'infection buccale ou plus exactement canaliculaire. Nous préférons la désigner ainsi car la parotidite post-opéraloire n’est pas la conséquence fatale d’une stomatite, d’une gingivite où d’une glossite antérieure à son développement. De plus, la bouche normalement septique, est sans cesse sous le coup d’une rébellion microbienne et l’exaltalion de virulence des germes qu’elle contient, ne mène pas forcémet à la parotidite. La parotide, en effet, pour lutter contre le microbisme buccal, possède des moyens de défense, qui savent maintenir à distance l'agent envahisseur. Mais si ces moyens deviennent insuffisants, s'il se produit, suivant lexpression de Morel, la rupture de lPéquilibre bucco-parolidien, alors seulement naîlra létat pathologique, Ia parotidite.

Examinons successivement le microbisme buccal et la défense parotidienne.

La bouche est, en quelque sorle, une étuve merveilleusement disposée pour les cultures microbiennes » (Chompret), tous les microbes y ayant 66 rencontrés, aussi bin norma-

M ESr-

lement que pendant les états pathologiques. À ce sujet, rappelons le rôle que peuvent jouer ces hôtes dangereux, aussi bien chez ceux qui en sont porteurs que chez ceux qui approchent ces derniers. Mais la parotide se défend, et ceci, de plusieurs manières. Par sa sécrétion, nous l’avons vu, elle balaie mécaniquement son canal excréteur. De plus, ce liquide sécrélé serait antiseptique et devrait cette qualité à la présence du suliocyanure de potassium, On a prétendu que la diminution du calibre du Sténon à sa terminaison, lexiguité de son orifice oslial, l'obliquité de son abouchement à la muqueuse buccale, sa traversée musculaire à travers le buccinateur, pouvaient entraver l'invasion microbienne. Ce sont là des raisons qui ne méritent pas d'être discutées. On s'est même basé sur des erreurs anatomiques pour expliquer le rôle du canal excréteur dans la défense parotidienne. On a prétendu qu'il existait à l'embouchure même de ce canal un sphincter museulaire, quelque, peu ecomparable au sphincter d'Oddi; or ce sphincter n'existe pas. On a parlé de coude formé par le Sténon au niveau du bord antérieur du masséter; or l'anatomie nous apprend qu’au niveau du bord antérieur de ce muscle, le Sténon ne fait pas de coude, qu'il ne contourne pas le masséter, mais plus loin, seulement, la boule de Bichat. De ces différents moyens de défense, nous n'en retiendrons qu'un, le seul conforme aux données de la pathologie générale, la chasse salivaire. Celte dernière, s'amoindrissant à la suite de l'opération, sous l'influence du jeûne pré et post-opératoire, des manœuvres anesthésiques, de lhémorragie, aes réflexes traumatiques, du shock, de la morphine, toutes causes qui ont chacune leur importance, affaiblit d'autant la défense parotidienne. A celte cause mécanique viennent s'ajouter des causes sepliques. renforçant la virulence buccale (ouvre-bouche, tampons montés, pince à langue, vomissements),

Nous savons que dans la période post-opéraloire, la diminulion des sécrétions est généralisée à toutes les glandes.

C'est ainsi que certains auteurs attribuent à une inhibition

pancréatique du même ordre, cerlains phénomènes mal connus el encore à l'étude, observés parfois chez les opérés (douleurs épigastriques, élévation de la température, lroubles intestinaux). |

La parotidite post-opéraloire sera donc, à notre avis, une complication se déclarant après une intervention sous linfluence d’une modification dans la sécrétion salivaire, modification favorisant l'infection canaliculaire; c’est donc une angio-parotidite de tous points comparable aux angio-parotidites vulgaires. L’anatomie pathologique confirme cette facon de voir. Dans les cas d’angio-parotidite, les lésions sont parenchymateuses et s’il y a suppuration du pus peul s’écouler dans la bouche. Si au contraire l'infection se fait par voie vasculaire, on nolera des lésions interstitielles, et la suppuration aura tendance à fuser vers la peau.

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