EXPOSÉ

Nous avons sur toute une série de malades, après l'injection arsenicale, suivi les variations des pressions artérielles, du pouls et de la raie blanche abdominale. ù ;

Voici comment nous avons ‘procédé : avant la piqûre nous notions à deux reprises, pressions, pouls et raie blanche. |

Les pressions étaient prises à l’aide de l’oscillo-. mètre Pachon, suivant la méthode classique des oscillations, le procédé d’Ehret, plus rapide, nous ayant paru aussi plus infidèle, pour la détermination de la tension minima.

Le pouls était noté, puis la raie blanche provoquée avec évaluation, de son temps d'apparition, de son intensité, de sa durée, de l’aspect de ses bords.

Puis l'injection était faite et immédiatement après,

Lefèvre - 5

de cinq minutes en cinqminutes,pendant une heure et demie à deux heures, nous notons pressions, pouls et raie abdominale. |

Dans les heures suivantes, les examens. étaient répétés toutes les demi heures. Puis le lendemain, une ou plusieurs fois.

Tous ces examens reportés sur un graphique,nous donnaient quatre courbes, tension maxima, tension minima, pouls et raie blanche.

Nos examens ont porté sur des cas divers : premières injections, dose faible, dose forte, chez des malades REUNE ou ayant présenté déjà des accidents, sans traitement préventif, ou après adrénaline. = ; |

Ce sont les résultats de ces examens. et les suggestions que ces résultats comportent que nous avons essayé d'exposer.

Etude de la tension maxima.. — La tension maxima, après l'injection arsenicale paraît évoluer selon plusieurs formules, Une première formule: la plus fréquente, est représentée par une courbe en hypotension générale, Un second type est représenté par les courbes en hypertension. Enfin d’autres: courbes se caractérisent par leur aspect tout spécial ce sont les courbes après adrénaline préventive,

Le lype normal, courbe en hypotension générale, se caractérise par les particularités suivantes, C’est dans l’ensemble un tracé irrégulier avec un crochet et des ondes hypertensifs, Immédiatement après l'in. jection pour les fortes doses; cinq à dix minutesaprès,

pour les doses faibles, la tension maxima baisse rapidement. La hauteur de la dénivellation est variable de > à 5 centimètres. La pression baisse pendant dix minutes, puis reste stationnaire pendant cinq minutes environ. Cet intervalle, entre les minutes ro el 15, nous à paru présenter un intérêt particulier pour plusieurs raisons. D'abord à cause de la fixité dans le temps de ce crochet hypotensif entre la dixième et la quinzième minute dans go o/o des cas. C’est d'autre part un des points le plus bas de la courbe de tension maxima.Enfin, il nous a para dans certains cas, que, en tenant compte de la dose du médicament, l'amplitude de la première dépression pouvail faire augure de l'allure générale ultérieure de la courbe, une forte dépression initiale, après dose petite ou moyenne, étant l'annonce d’une courbe générale d'aspect tourmenté et le prélude de nombreux accidents cliniques eonsécutifs. — Puis après ce crochet hypotensif,la pression remonte brusquement, ascension rapide de 1/2 centimètre par cinq minutes, C’est le début d’un crochet hypertensif constant. Celui-ci débute de quinze à vingt minutes après l'injection, présente une durée d’ascension de dix à quinze minutes, sans plateau. Dans 8 pour ro des cas, son culmen dépasse la pression de départ de 1 à 2 centimètres. Puis la pression descend;,d’abord rapidement, r em. 1/2 par cinq minutes, puis pius lentement. La descente dure vingt-cinq minutes environ. Làse trouve le second point déclivé de la courbe dans 60 o/o des eas à 3 ou 4 centi-

mètres au-dessous de la pression de départ. — Puis la courbe remonte une seconde fois, mais ici, Opposilion complète avec la première ascension, car ici, l'ascension est lente, 1/4à 1/2 centimètres par cinq minutes, prolongée, pendant trente à quarante-cinq minutes. Dans son ensemble, la courbe à cet endroit prend la forme d’un dôme régulier dont le culmen sera le point le plus élevé de toute la courbe.Cette onde hypertensive dure trente à quarante-cinq minutes. Elle présente un intérêt parce que dans tous les cas observés, son début a coïncidé avec l'apparition des premiers phénomènes réactionnels, céphalées, nausées, troubles visuels, assoupissements,état congestif de la fâce, la constation du début de l'élévation de pression permettant de les annoncer à l’avance. Dans la plupart des cas, cette onde hypertensive est unique. Elle peut être suivie dans certains cas, d’une autre onde en général moins marquée. Puis la pression baisse régulièrement, Elle présente dans la journée des oscillations d’assez forte amplitude avec tendance générale de l’hypotension. Le retour à la pression normale est en général atteint de la vingtquatrième à la trente-sixième heure. Le Les courbes anormales, à type hypertensif, sont assez souvent observées. La courbe de la tension maxima présente la même allure générale, mais la chute initiale fait quelquefois défaut, le crochet hypertensif est peu marqué. Au contraire, l’onde hypertensive est très accentuée, son culmen dépasse

de 4 à 5 centimètres la pression de départ. Sa durée

est de trente à quarante-cinq minutes. Elle s’accompagne constamment d'incidents hypertensifs, céphalée, nausées, obnubilation de la vue. Puis la pression décroit lentement, présente des oscillations habituelles. La pression revient à la normale quatre ou cinq heures après l'injection et peut secondairement présenter une phase d’hypotension avec fièvre.

Le deuxième type de courbe anormale de la tension maxima est représenté par la courbe après adrénaline préventive. Das ce cas, deux alternatives sont observées. Ou bien l’adrénaline a été injectée avant la préparation arsenicale. Dans ce cas, peu de modification de la courbe de tension maxima, absence d'incidents cliniques. Dans le second cas, l'injection sous-cutanée d’adrénaline suit la piqûre intraveineuse après un intervalle variable, La piqûre saisit donc en général la courbe en phase hypotensive. Elle ne paraît pas, dans ce cas, avoir d’action hypertensive manifeste. Mais elle maintient et conserve la pression maxima à un niveau constant. Dans l’ensemble, les courbes de la maxima après adrénaline sont remarquables par l’absence

de crochets hyper ou hypotensifs, par leur stabilité obtenue en hyper ou hypotension indifféremment, stabilité équivalent à la tolérance clinique.

La pression minima. — La pression minima suit dans son ensemble l’évolution de la maxima. Les variations sont naturellement d'intensité beaucoup moindre, 3 centimètres au maximum. Dans certains cas, à une courbe de maxima, d’allure très

tourmentée, correspond une courbe de minima d’a+lure très régulière. Dans l’ensemble, la courbe de minima est en hypotension relative moins souvent que la courbe de maxima.

Rapports des pressions avec les doses. — Les variations de pressions présentent dans certains cas, un rapport avec les doses injectées. Mais il nous a paru toutefois que dans la majorité des cas observés, le facteur restait au second plan. Ce sont les doses de début, puis la troisième piqûre, enfin les fortes doses terminales qui nous ont donné les plus fortes chutes de pression, la seconde dose Novar : 30, ou Sulfarseno!l 18 ou 24 étant les doses le moins offensives au point de vue circulatoire.

Les variations de pression nous ont paru de même sans aucun rapport avec les pressions initiales. Nous avons eu des chutes de pressions de 4 centimètres avec des maxima de 18, comme avec des maxima de 12.

Le Pouls. — Le pouls n’a pas dans la majorité des cas présenté des altérations de rythme considérables. Il est de règle d'observer dix à quinze minutes après l'injection une bradycardie, mais ce ralentissement n’a jamais dans nos observations dépassé 10-12 pulsations. Dans son ensemble, da courbe du pouls apparaît tendue et régulière avec quelques rares crochets. Les deux seuls faits dignes d'être mis en évidence sont les suivants. D'abord l’accélération du pouls quand elle coïncide avec de relèvement de la tension maxima sous forme d'onde

nn —

hypertensive, est l'annonce obligée de la céphalée des étourdissements et des signes visuels. Quand -cette céphalée s'accompagne, comme dans un de nos cas d'angoisse, agitation, état congestif facial, nous avons là l’ébauche ou l'équivalent d’une crise nitritoïde avortée. Le deuxième caractère qui nous a paru digne d’être noté, c'est l'absence de bradycandie dans la courbe après adrénaline préventive. La courbe du pouls est dans ce cas remarquable par ‘son uniformité.

La raie blanche abdominale. — La raie blanche abdominale est celui des phénomènes vasculaires consécutifs à l'injection arsenicale, que nous a paru comporter les suggestions les plus intéressantes. Un fait nous a frappé tout d'abord, «’est la très grande fréquence de la race abdominale chez nos malades, 90 oo des cas. Les auteurs, qui rapportent l’existence de ce phénomène à une insuffisance surrénale, ont expliqué sa présence chez le syphilitique par des arguments variés. M. Queyrat (Soc. Dermat,, mai 1919) invoquait la basse pression artérielle des spécifiques, la constatation fréquente de la raie abdominale et pensant à une surrénalité syphilitique, rappelant da présence possible du tréponème dans les capsules, comme dans le cas de Feuillé, Déjà, auparavant, M. Queyrat avait insisté sur la curabidité fréquente des accidents nerveux par l’adrénaline. Avant lui, M. Sergent avait rapproché certains accidents consécutifs au sakvarsan de l'insuffisance ou ide la débilité surrénale pour lui congénitale ‘et

banale et non plus acquise et spécifique. Enfin M. Milian, dès 1913, surtout frappé du pouvoir vasodilatateur du salvarsan et de l’importance des phénomènes vaso-moteurs dans la crise nitritoïde, avait pensé à utiliser la solution d’adrénaline dans la crise elle-même. puis dans d'autres accidents qui semblaient relever de l’ectasophilie, dans certaines céphalées à invasion brutale, semblant ressortir à l’œdème cérébral.

Les résultats rapportés dans le Bulletin de la Société de Dermatologie, 1913, avaient été favorables dans les cas cités. M. Milian faisait ressortir le rôlenon seulement curatif, mais préventif de l’adrénaline,enfin, il insistait sur le rôle possible de l’insuffisance surrénale latente, révélée par l'injection arsenicale vasodilatatrice et hypotensive. C’est en effet à la diathèse vasodilatrice ou éctasophilie que M. Milian faisait ressortir toute une série d'accidents arsenicaux, crise nitritoïde, céphalée, fièvre. :

La fréquence de la raie abdominale chez le spécifique ne paraît donc plus discutée ; mais c’est l’étude de ses modalités, sa marche,ses variations et surtout sa valeur possible comme symptôme-signal de certains accidents qui nous a paru comporter un intérêt marqué. Nous avons analysé le phénomène chez le spécifique de la manière suivante : en notant à chaque examen — le délai d'apparition de la raié en secondes, — son intensité, conventionnellement estimée de 1 à 5 — sa persistance, en secondes — ses modalités, certaines raies étant à bords nets et

fixes, d'autre très extensives. Nous nous sommes servis pour provoquer cette raie blanche d’un instrument toujours le même, réalisant facilement dans des conditions, aussi semblables que possible le frôlement nécessaire, c’est-à-dire d’une abaisselangue en bois à extrémité légèrement diminuée, à bords émoussés, de manière à avoir en tous points sur la peau une égale pression; l'extrémité de cet . abaisse-langue avait été paraffinée légèrement. Evolution de la raie blanche après injectionarsenicale. — Dans 9/10 des cas, la raie existe avant l'injection. Presque constamment, elle augmente d'intensité après l'injection. Dans certains cas où elle manquait avant l'injection, elle se manifesite après piqûre. C’est quinze minutes après la piqüre intra-veineuse qu'elle parait présenter son maximum d'intensité avec apparition rapide, persistance prolongée (1 minute) bords nets ou extensifs. Puis, dans tous les cas, il semble que la raie diminue d'intensité, chaque examen étant renouvelé toutes les cinq minutes. Puis au bout de trois à quatre heures, la raie revient à son intensité de départ, Il est possible que cette raie blanche abdomi nale soit chez le spécifique le symptôme d’une insuffisance surrénale actuelle. Nous devons dire toutefois que chez aucun de nos malades porteurs de cette raie blanche, nous n'avons pu dégager aucun autresymptôme d'insuffisance surrénale,aucun signe digestif,nerveux ou culané, ou musculaire, ni aucun

antécédent surrénal. D'autre part cette raie nous a

paru coïncides aussi bien avec des tensions minima faibles, qu'avec des minima élevées. Enfin de fortes doses d’adrénaline jusqu’à 3 milligrammes n'ont modifié en aucune façon le phénomène. Il est cependant un cas,où après injection sous -cutanée:d’adrénaline le phénomène semble s'atténuer, c'est quand après la piqûre on recherche toutes les trois minutes . la raie blanche. On voit alors cette raie régulièrement diminuer d'intensité. Maison peut se demander . s'il ne s’agit pas d’une simple atténuation du réflexe par fatigue et non d'une neutralisation spécifique du phénomène, car celte atténuation du réflexe manque si on prend soin de ne rechercher le phénomène de la raie que de quart ‘en quart d'heure. Dans les cas que nous avons étudiés, tout s’est passé comme si la raie blanche abdominale, réflexe vaso-moteur,n'avait fait que traduire la plus ou moins grande émotivilé vasculaire, c’est-à-dire la plus ‘ou moïns grande tendance des vaisseaux à faire de fortes variations de pression en hyper comme en hypotension,variations entraînant avec elles lapparition des accidents du premier degré, céphalée, nausées ou fièvre.

C'est à ce titre que l'étude de la raie abdominale et de ses variations présente un intérêt marqué, existence d’une raie blanche avant }’ injection et surtout sonaccentuation nette après piqûre, pouvant faire présager l’apparition de ces accidents du premier jour. C'est ce que confirment les observations que nous présentons ci-après