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L'état général est relativement satisfaisant. Toutefois perte

d’appétit. | Le 5. Une incision est pratiquée à la partie inférieure, puis,

comme le décollementremonte assez haut, on pratique une contre-

ouverture à la partie supérieure et on passe un drain. + Injections chaque jour dans le drain avec une solution de chlo-

ral. Pansement simple. — La cicatrisation s'opère sans iucident, Le malade sort guéri le 10 mars 1882.

OBSERVATION Il].

Phlegmon sous-cutané. Guéri.

(Hôpital de la Charité, service de M. le professeur Gosselin, suppléé par M. le Dr Berger, donnée par M. Piquet, chef de clinique,

Gon... (Aimée), 25 ans, cuisinière, entrée le 31 octobre 1882, salle Sainte-Catherine, n° 13.

- I ÿ a cinq jours, la malade a commenté à ressentir spontanément une vive douleur dans la région sous-claviculaire qui était rouge. Fièvre, perte d’appétit et de sommeil.

Etat actuel. -- La région est très déformée, les dépressions sous. claviculaire et pectoro-deltoïdienne sont comblées. Au centre de la région, soulèvement de la peau, qui à ce niveau est rouge et violacée. À la palpation, on sent une fluctuation manifeste soit transversalement, soit de haut en bas. La manœuvre employée pour le phlegmon de l’aisselle ne donne rien. Du reste l’exploration du creux axillaire ne revèle point de tumeur appréciable, même en déprimant suffisamment. La contraction du grand pectoral prouve d’ailleurs que la suppuration est sous-cutanée. Pas de plaie des doigts. Large ouverture dès le premierjour avec drainage. Chute de ia fièvre. Grand soulagement. Guérison rapide en quinze jours. Sort le 16 novembre.

Le phlegmon inter-pectoral et le plegmon profond, qui nous intéressent surtout ici, présentent des symptômes locaux communs que nous allons d’abord étudier.

La région offre un aspect et des déformations qui constituent les caractères propres de ces phlegmons.

Normalement aplatie, elle bombe, dans ce cas, en

PTE

avant, ce qui augmente ses dimensions apparentes. « Elle paraît allongée » (M. Tillaux).

Ainsi déformée et soulevée, elle est tendue et doulou— reuse à la pression, quelquefois même très douloureuse, dans des limites variables,

Chose remarquable, la peau est à peu près toujours normalement colorée ou à peine rosée, ce qui, ‘sans doute, tent à la profondeur des couches envahies.

L’élévation de la température locale est cependant constante (Dolbeau;, (Obs. 16),

Les mouvements du membre sont douloureux, plus douloureux que dans l’abcès ordinaire du creux de Paisselle, à cause probablement de la compression immédiate ou médiate exercée par les contractions du grand pectoral.

L’articulation scapulo-humérale est assez souvent tendue, douloureuse, au point de faire croire à du rhumatisme. (Obs. 4 et 9.)

Le creux sous-claviculaire disparaît Il est absolument effacé et alors la paroi thoracique se continue sans ligne de démarcation avec la face antérieure de la clavicule. (Obs. 7.)

Signalons l'élévation du mamelon qui se trouve attiré par la tension de la paroi et remonte plus haut que celui du côté opposé. Cette différence de hauteur est parfois suffisamment accentuée pour fournir une bonne présomption de collection rétro-pectorale. (Obs. 16.)

Enfin nous avons constaté la difficulté des grandes inspirations, quelquefois de la dypsnée. (Obs.8 et9.)

La fluctuation est quelquefois difficile à apprécier.

Pour y artiver, le meilleur moyen est peut-être celui-ci : placer la main gauche sous l’aisselle droite et vice versa, derrière la paroi antérieure de l’aisselle, la pulpe des doigts tournée vers l’angle interne de cette paroi, repousser fortement, d'autant plus fortement que la couche prise est plus profonde, dans la direction de cet angle et un peu en haut. Appliquer la pulpe dés doigts de la main droite sur le grand pectoral, à la hauteur voulue, et déprimer de façon à refouler le pus déjà collecté vers les doigts gauches qui recevront son impulsion. Il faut au— tant que possible agir parallèlement aux fibres musculaires,

Tels sont les points communs. Voyons les points différents. Nous ferons par là même le diagnostic des deux variétés.

Disons tout d’abord que le phlegmon sous-cutané se différencie facilement par la superficialité de ses sym— ptômes : peau très rouge, tuméfaction très déterminée et très apparente, fluctuation manifeste et superficielle. (Obs.11,:2,:32) :

Le sillon inter-deltoïdo-pectoral disparait généralement dans le phlegmon inter-pectoral, subsiste dans le phlegmon profond.

Le bord inférieur de la paroi esi gonflé, épaissi, in— duré dans le premier cas, peu modifié dans le second.

Dans lun, l’aisselle est le plus souvent libre, à moins quil ne s’agisse d’un flegmon de la paroi antérieure se— condaire à un phlegmon du creux de laisselle. Dans l’autre cas, l’aisselle est généralement intéressée.

En refoulant le pus par l’aisselle dans {a première variété, on peut quelquefois faire bomber le grand pectoral.

(Obs. 14.) Cette manœuvre n’est pas possible en général dans la variété profonde.

.. Dans le phlegmon profond, la tension et la sensation de fluctuation sont plus accentuées (et qnelquefois même limitées) sous la clavicule.

L’aboutissement du pus est variable : dans le phlezmon inter=pectoral, c'est au bord inférieur du muscle, c’est dans le sillon inter-deltoido-pectoral (Obs. 6) ou encore dans le sillon de séparation des deux faisceaux du grand pectoral (Sédillot), ou enfin en un point quelconque rétropectoral limité. Dans le phlegmon profond, le pus aboutit quelquefois dans l’aisselle, mais souvent aussi reste bridé par l’aponévrose de Gerdy. ie . Les phénomènes de compression vasculaire et nerveuse sont plus fréquents dans le phlegmon profond. On y observe l’œdème du membre supérieur dû à la compression de la veine axillaire (Obs. 9). Dans l’autre variété, c’est un simple empâtement limité à la région ét peut-être imputable à la gêne de la céphaliqué. Les crampes, les fourmillements dans le membre supérieur ne sont pas rares dans le plegmon profond (Obs. 8 et 9). On y observe aussi une douleur du cou plus ou moins accentuée. (Obs. 8 et 9.)

: Cette même variété débute quelquefois par une lymphangite tronculaire limitée au gros vaisseau céphalique de M. Sappey. (Bon signe. Obs. 9.)

L'état général y est très grave, il est plus satisfaisant dans le phlegmon inter-pectoral, à moins de complications : ou d’exceptions que les auteurs du Compendium rattachent à des phénomènes sympathiques.

Les deux variétés ont des complications différentes.

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Les indications y sont plus ou moins pressantes. Ajoutons qu’il est quelquefois plus facile dans le phlegmon profond de sentir la fluctuation par le procédé ordinaire employé sous la clavicule que par le procédé spécial que nous avons indiqué.

Enfin, peut-être pourrait-on utiliser à cet effet Le petit espace triangulaire que nous avons noté à l'extrémité externe de la salière sous-claviculaire et qui est formé par l’écartement léger des fibres du deltoïde et du grand pectoral. Là, en effet, il n’y aurait pas de muscles, mais seulement du tissu cellulaire interposé.