PREMIÈRE PARTIE

Anatomie de 12 paroi antérieure dé l'aisselle.

Comment faut-il limiter la paroi antérieure de l’aisselle ? En haut, il faut remonter jusqu’à la clavicule ; en bas 1l faut descendre jusqu’au bord inférieur du muscle grand pectoral ; en dehors, nous suivons ce muscle jusqu’à ses insertions humérales.

Mais*n dedans, l’anatomie topographique d’accord avec la clinique, et s’inspirant surtout des faits qui ne respectent pas les limites factices, étend cette paroi jusque sous le grand pectoral et même jusqu’à ses attaches sternales. (M. Richet.). M. le professeur Guyon (Dictionnaireencyclopédiquedessciences médicales, 1865, tomel1, art. Aiïsselle, Anatomie) écrit : « Cette région paraît facile à limiter naturellement. Il n’en est rien. Cela est dû à des connexions très étroites surtout avec la paroi antérieure et supérieure du thorax décrite par certains auteurs avec la région axillaire.» Et, en effet, cette paroi se trouve dans une situation un peu particulière.

C'est une sorte de pont jeté entre le membre supérieur et la paroi thoracique. Ce n’est plus Le bras et ce n’est pas encore le thorax, mais c’est un peu l’un et l’autre. « L’aisselle, dit M. Richet, fait aussi bien partie de la poitrine que du membre supérieur ». Ce trait d'union

participe surtout dans sa pathologie des deux régions qu’il Lesigne, : 2

!— 10 — réunit, et en particulier de la paroithoracique sur laquelle il empiète par le diverticulum sous-pectoral. Étudions la paroi ainsi limitée.

L’anatomie de la forme doit nous occuper d’abord. Elle offre en effet des particularités intéressantes, surtout par leurs modifications en pathologie. La paroi antérieure de l'aisselle présente en dehors un long sillon, oblique en haut et en dedans, plus-ou moins apparent suivant l’emhonpoint. C’est le sillon, limite entre les muscles deltoide et grand pectoral, sillon interdeltoïdo-pectoral. La transparence de la peau permet quelquefois d’y apercevoir la veine céphalique. Ce sillon commence en bas sur l’humérus, à l'insertion sur cetos du grand pectoral et remonte obliquement en haut et en dedans, sur le côté extgrne de la paroi. Arrivé à trois centimètres environ au-dessous de la clavicule, le sillon s’élargit un peu, par la séparation des deux *nuscles qui s’écartent légèrement l’un de l’autre, laissant ainsi un petit espace triangulaire, dont la base est formée par la clavicule. L

. Get espace esttraversé par la céphalique, quiserecourbe brusquement pour aller s’aboucher dans la veine axillaire. Il forme la limite externe du creux sous-clavicu= laire.

Ce creux, salière sous-claviculaire, est plus où moins profond suivant l’embonpoint et aussi en raison du degré des courbures de la clavicule et de la projection de cet.os en avant.

Citons un autre sillon, beaucoup moins apparent, visible seulement chez les sujets maigres ou quand le grand pectoral entre en contraction : €’est le sillon qui sépare les deux parties de ce muscle, faisceau claviculaire et faisceau

costal. Ce sillon est oblique en dedans et un peu en haut,

Disons exfin quelques mots dé la forme générale de la région. Nous la croyons non pas triangulaire, mais quadrilatère. Outre ses côtés interne, externe et inférieur, on peut en effet lui décrire un coté supérieur, très appréciable quand on plonge en arrière du grand pectoral les quatre doigts que l’on porte fortement en haut, en déprimant la peau de Paisselle vers son sommet. On remontre de cette façon la ligne claviculaire surmontant l’apophyse coracoïde et le bord supérieur du petit pectoral.

Nous arrivons maintenant à la constitution anatomique de la région.

D’avant en arrière, M. le docteur Tillaux (Anatomie topographique) décrit à cette paroi huit couches : 1° la peau, 2° la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, 3° une aponévrose superficielle, 4° le muscle grand pectoral, 5" une couche de tissu cellulaire lamelleux, 6° une aponévrose profonde dans laquelle est compris le petit pectoral, T° une autre couche de tissu cellulaire lamelleux abondant, traversé par les vaisseaux, 8° les espaces intercostaux. Entre les diverses couches rampent des vaisseaux et nerfs d'importance secondaire.

Nous étudierons surtout les aponévroses. La peau est mince, très élastique. Plusieurs foisnousyavons rencontré la trace du bord supérieur du corset, chez la femme. La couche cellulo-oraisseuse sous-cutanée est accentuée surtout au niveau de la dépression sous-claviculaire. Des filets nerveux, rameaux sus-claviculaires du plexus cervical, la traversent plus ou moins obliquement.

L’aponévrose superficielle recouvre le grand pectoral. Ce n’est pas une aponévrose, à proprement parler ; c’est

es

une lame celluleuse épaissie qui diminue inférieurement et vient mourir au niveau du tendon du muscle. (M. Sappey. Anatomie.)

On comprend que le muscle grand pectoral soit assez mal défendu contre l’envahissement par cette faible aponévrose.

Ce musele, avecses deux faisceaux, recouvre toute la région comme un vaste plastron protecteur : en haut profondément doublé par le petit pectoral, mais en bas formant seul par son bord la partie inférieure de la paroi. Il est séparé du deltoïde par du tissu cellulaire.

La couche lamelleuse sous-jacente présente des comraunications importantes 1° avec le tissu celiulaire sousaponévrotique de l’aisselle, 2° avec letissu cellulaire périvasculaire, 8° avec le tissu cellulaire sous-pleurétique.par les ouvertures que traversent les branches des nerfs intercostaux supérieurs. En signalant ces détails, nous indiquons de suite les trois voies de communication ouvertes à la propagation inflammatoire dans le phlegmon rétropectoral. Cette couche renferme l'artère acromio-thoracique. .

La disposition de l’aponévrose est particulièrement importante à connaître. On la désigne sous le nom d’aponévrose clavi-pectorale (M. Tillaux), ou clavi-coracoaxillaire (Velpeau, 1825, M. Richet). Gerdy avait déjà remarqué son agencement, ses attaches solides en haut et ses adhérences à la face profonde dela peau. Il l'avait pour cette raison appelée ligament suspenseur de l’ais— selle et lui attribuait la propriété d'attirer la peau de l’aisselle en haut et de l’ÿ maintenir. M. Tillaux pense que ce feuillet s’amincit trop en bas pour jouer en réalité le

Ni rôle que lui accordait Gerdy, mais il lui attribue une importance considérable dans l’histoire et la marche des plegmons de la paroï antérieure. Voici d’ailleurs la disposition de cette aponévrose : M. Tillaux la considère comme le prolongement du feuillet moyen de l’aponévrose cervicale. Klle prend des attaches solides à la clavicule et à l’apophyse coracoïde, descend de ces deux points, recouvrant les vaisseaux du creux sous-claviculaire, (triangle clavi-pectoral de M. Richet), enveloppe le petit pectoral et s'incline en dehors en jetant de ce côté des attaches sur la partie supérieure tendineux du coracobrachial (M. Richet), sur la gaine des vaisseaux, puis se confond inférieurement avec l’aponévrose axillaire et la peau, après avoir perpendiculairement traversé les fibres de cette aponévrose (M. Guyon). Elle délimite ainsi une loge d’une importance capitale en pathologie. Cette aponévrose de Gerdy est d’une consistance variable dans ses divers points. En haut, elle est extrêmement résistante ; elle est composée detractus fibreux très-solides, qui diminuent en descendant, de sorte qu’elle est assez faible en bas et en dedans à ses adhérences thoraciques, mais reste suffisamment forte en bas et en dehors vers l’aisselle, Elle offre encore en cet endroit l'apparence d’une gangue de tractus cellulo-fibreux suffisamment serrés capables d'offrir une certaine résistance et de jouer à ce titre un rôle déterminé en pathologie.

La couche de tisssu cellulaire sous-aponévrotique se continue : 1° en haut, avec le tissu cellulaire du cou, surtout par l’intermédiaire de la trame celluleuse périvasculaire; 2° médiatement au cou avec le tissu cellulaire du médiastin ; 3°en dedans, avec le tissu cellulaire sous-pleu-

rétique, par les gaines perinerveuses des branches intercostales : trois voies également ouvertes à la propagation. i

Telle est la constitution par couches de cette paroi an— térieure de l’aisselle. ;

Il faut ajouter qu'on y rencontre, au-dessous de lapo— névrose de Gerdy, le paquet vasculo-nerveux, plongeant dans une atmosphère cellulo-graisseuse, lâche, renfermant des ganglions Are , et reposant sur les côtes. Les vaisseaux sont ainsi en rapport direct avec les parties dures (côtes et clavicule). De plus, la veine axillaire présente une adhérence très importante avec l’apo— névrose clavi-pectorale qui la recouvre, ce qui explique les phénomènes de gêne circulatoire veineuse, d’empâtement que nous observerons. Cette disposition de Ia veine axillaire peut se rapprocher, par analogie, de celle de la veine jugulaire comprise dans un dédoublement aponévrotique.

C’est quand on a ainsi disséqué cette région qu’on se rend compte du vaste dverficulum sous-pectoral de l'aïsselle dont nous avons parlé, résultant de la direction respective de la paroi thoracique et du muscle grand pectoral, Une solidarité clinique absolue existe entre ce diverticulum et laisselle, et c’est ainsi que se justifie 1à délimitation adoptée,

Il nous reste à parler des lymphatiques.

M. le professeur Richet dit, à ce sujet : « Un gros lymphatique accompagne la veine céphalique, et se ne dans les ganglions profonds de Paisselle. »

- Theïl (Encyclopédie anatomique, t. III, p. 663), cité par M. le professeur Guyon, à signalé un ou plusieurs

ganglions superficiels vers le bord inférieur du grand pectoral.

Du reste, nous empruntons nos détails sur ce point à M. le professeur Sappey (Anatomie, t. IT). « Les ganglions axillaires, dit-il, sont nombreux ; ils se groupent autour des troncs artériel et veineux, sur lesquels. ils forment une sorte de chapelet, étendu du creux de l’aisselle à la partie moyenne de la clavicule.

Et plus loin, parlant du premier des cinq groupes de vaisscaux afférents à ces ganglions, il continue : « Parmi les vaisseaux externes, celui qui est le plus éloigné. de l’axe du bras se détache quelquefois du groupe principal vers lesommet du deltoïde, et monte dans l’interstice de ce muscle et du grand pectoral, en suivant la veine céphalique jusqu’à son embouchure. Ce vaisseau est quelquefois multiple , le plus souvent simple. Il avait été signalé par Cruikshank et Mascagni. Une fois il se terminait dans un ganglion sous-claviculaire au devant de la veine sousclavière. »

Telle est la voie par laquelle nous verrons plus tard des phlegmons, des adéno-phlegmons sans doute, débuter et se limiter souvent derrière l’aponévrose de Gerdy. Et ce vaisseau céphalique reçoit encore des lymphatiques de la partie antéro-supérieure du thorax (M. Sappey). De là, la possibilité d’une communication d’inflammation su perficielle de la paroi thoracique aux couches pro fondes.

Continuant cette étude, M. le professeur Sappey arrive aux lymphatiques du sein (5° groupe), et il y décrit des lymphatiques sus et sous-aréolaires, communiquant ensemble : ces derniers allant aboutir au ganglion situé le

, — 16 — plus près du bord antérieur de l’aisselle. Donc c’est là que pourra retentir une lésion du plexus sus-aréolaire.

Citons encore les ganglions cachés derrière le grand pectoral, visibles sur dés cadavres d'enfants, particulièrement propres à ce genre de recherches, surtout lorsqu'ils présentent des manifestations scrofuleuses des glandes lymphatiques. â

En résumé donc, nous avons rencontré des ganglions lymphatiques : 1° superficiels ; 2° derrière le grand pectoral ; 3° sous le petit pectoral. |

Nous avons cru trouver, dans la disposition anatomique des éléments qui constituent la paroi antérieure de Vaisselle, l'explication des phénomènes si remarquables qui caractérisent les phlegmons de cette région. Nous espérons que cette considération nous fera pardonner la longueur peut-ètre excessive de cette première partie.