LM I

L'état général se montre satisfaisant. Le malade tousse un peu davantage et expectore quelques crachats sans grands caractères, un peu visqueux cependant et bronchiques.

Respiration courte; soufflante dans toute l'étendue du poumon avec timbre cavernuleux à la base, expiration rude sous la clavicule. Pas d'oppression. Voussure précordiale apparaissant très nettement et due à un œædème considérable du tissu cellulaire de la région mammaire; rien d’anormal à l'auscultation du cœur; face un peu œdématiée. Les urines ne présentent pas de trace d'albumine.

98 décembre. T. M. : 39. T. S. : 39,4.

29 décembre. En haut, le souffle disparaît mais l'inspiration reste courte, signe de la non-perméabilité du poumon; persistance du souffle à la partie moyenne et en bas. L'enfant tousse davantage et crache peu; les crachats

sont blanchâtres el visqueux,

30 décembre. T. M. : 38,5. T. S. : 39.

Persistance du souffle à la partie moyenne du poumon gauche ; nombreux râles sibilants, quelques râles humides très fins; toux peu fréquente, expectoration rare.

31Ndécembre DAME 375 RAS re

Toux plus grasse, moins pénible, expectoration facile de crachats muqueux; aucun signe de gêne de la respiration.

4e janvier. T. M. : 37. TS. : 37,4.

A partir de ce jour, la respiration se rétablit peu à peu, les râles sonores, sibilants et ronflants, les râles muqueux de toute grosseur sont entendus disséminés dans toute l'étendue du poumon. La matité disparait, les vibrations thoraciques reparaissent de nouveau; tous ces phénomènes s'accentuent lentement mais sûrement. Le retour ad integrum s'opère sans alertes, sauf le 13 janvier où la température s'élève le soir à 38,5, sans rien de particulier du côté de l'appareil respiratoire.

Dès le lendemain matin, la température était revenue à la normale et la

convalescence continuait son cours sans encombres.

Particularités de l'Observation V. — Quelques symptômes typhoïques, mais légers.

Tout l'intérêt de l'observation se trouve dans la lésion pulmonaire.

Début normal de la Pneumonie (point de côté et fièvre) sans les signes habituels de la Pneumonie fournis par l’exploration de la poitrine. On observe plutôt des symptômes de bronchite capillaire (râles ronflants, râles humides très fins, dyspnée, expectoration bronchique, un peu de submatité).

Au huitième jour, la submatité est devenue de la matité occupant tout le poumon gauche. Abolition des vibrations thoraciques. Pas de différence dans le périmètre thoracique entre les côtés droit et gauche. Infiltration du tissu cellulaire de la région mammaire.

D Pas d’albumine dans les urines.

Les cinq observations que nous présentons méritent, nous le croyons, d’être remarquées à un double point de vue : 1. Au point de vue de la difficulté de l’étiologie des lésions pulmonaires que présentaient les malades; 2. Au point de vue de la difficulté même d'interpréter d'une

façon précise les signes fournis par l’exploration de l'appareil respiratoire.

DIFFICULTÉ DE L'ÉTIOLOGIE

Nous pouvions en effet nous demander : Les lésions pulmonaires que nous observons ont-elles pour cause un simple refroidissement ou bien ne sont-elles que les manifestations d'une infection générale de l’organisme ?

La question était importante, car le traitement devait nécessairement varier avec le diagnostic porté. Car, tandis que la Pneumonie lobaire nettement fibrineuse, s’accompagnant de température élevée est parfois tributaire d'émissions sanguines locales ou même d’une saignée, ce traitement sera rigoureusement banni pour une Pneumonie, manifestation d’un état général infectieux.

Quand on lit les observations magistrales recueillies par Nonat au cours de l'épidémie de grippe qui sévissait à Paris au mois de février 1837, on voit combien inutiles aux malades étaient les saignées qu’il leur pratiquait. Nonat lui-même le reconnaît, puisqu'il dit :

« J’essayai tour à tour les saignées proportionnées à la force des malades et je vis échouer cette médication toutes les fois que la Pneumonie revêtait la forme adynamique ou maligne. J’eus recours dans les mêmes cas aux préparations antimoniales, j'employai l'émétique à haute dose, les révulsifs sans plus de succès. Enfin, le 13 février 1837, j'associai les stimulants soit aux émissions sanguines, soit aux vésicatoires, et j'obtins des résultats qu'aucune des méthodes précédentes ne m'avait donnés. »

Soit dit en passant, que là Pneumonie soit de nature grippale ou typhoïque ; en un mot, toutes les fois que l'abattement, la prostration sont les symptômes les plus alarmants, est-il logique d'aller retirer au malade une certaine quantité de sang ? Empêcherez-vous de cette façon le poison de se reformer, le microbe de repulluler? Quel sera le seul résultat de la saignée ? Un abaissement momentané de la température bientôt suivi d'un redoublement de prostration, car vous aurez mis l'organisme dans un état de débilité tel qu'il n'aura plus la force de résister au poison qui le tue.

Après cette courte incursion dans le domaine de la thérapeutique, revenons à notre sujet.

La question de l’origine de la maladie est importante, nous venons de dir: pourquoi; mais quels moyens avions-nous pour décider si nous avions réellement affaire à une manifestation

d’un étatgénéral mfectieux ou à une lésion pulmonaire franche? Nous avons dit dans l'introduction que la fièvre typhoïde endémique à Brest avait affecté pendant les mois de novembre, décembre et janvier qui viennent de s’écouler, une allure légèrement épidémique tout en conservant un caractère de bénignité que n’offrent généralement pas les réelles épidémies.

Si les malades entrant dans les salles auxquelles nous étions affecté étaient sous l'influence de la constitution médicale régnant, il paraissait logique de penser qu’on retrouverait chez eux les symptômes habituels de la fièvre typhoïde. Et, cependant, nous voyons que toutes ces observations et principalement les observations n° 1, 3, 5, se font remarquer par le peu d’intensité des symptômes typhoïques. A peine avons-nous noté de la céphalalgie plus où moins intense, de rares épistaxis, une langue saburale, quelques rares gargouillements dans la fosse iliaque droite, jamais de

taches rosées.

Mais si dans ces trois observations les symptômes abdominaux ont été peu de chose, cela peut-il nous suffire pour rejeter toute idée d'influence de la constitution médicale régnant ? Nous ne le pensons pas.

C’est, en effet, à notre avis une grave faute de ne vouloir admettre l’état typhoïque qu'avec son cortège habituel de localisations abdominales d’éruption, etc., et, à ce sujet, nous estimons que l'expression de Dothienenterie comme synonyme de fièvre typhoïde est tout au moins impropre.

Le principe générateur de la fièvre typhoïde, que ce prinape soit microbe où miasme, une fois absorbé par l'organisme se fixe partout où il trouve un milieu favorable à son développement, partout où il peut faire naître ce milieu favorable et son lieu d'élection est le point de moindre résistance de l'organisme.

Chez des sujets déjà affaiblis, les localisations peuvent être multiples, c’est ce qui explique la fréquence des Pneumonies, des Broncho-Pneumonies, des pleurésies, des péricardites dans le cours de la fièvre typhoïde. Mais si ces localisations multiples s'expliquent aisément, il n’est pas étrange non plus que chez des sujets robustes la localisation soit unique.

Mais alors comment déterminer la nature infectieuse des lésions pulmonaires que nous avons observées ?

La marche de la température nous paraît être un guide infidèle. Nous avons, en effet, antérieurement à ce travail observé plusieurs fois des cas de Pneumonies dont la production était manifestement et sans conteste sous l'influence d'un état typhoïque et nous avons fréquemment vu la Pneumonie évoluer au point de vue de la marche de la température comme une Pneumonie lobaire franche.

Dans la thèse de Demmler, on peut voir relatées un certain nombre d'observations semblables.

On peut également remarquer dans notre thèse que sur 5 observations, 3 fois la défervescence à été brusque et s’est manifestée au temps généralement fixé pour la défervescence de la Pneumonie.

n'y a que dans les observations 3 et 5 où nous voyons la température persister à un degré élevé pendant un temps fort long. Dans l'observation 3 toutefois, la défervescence se fait au vingtième jour et la marche de la température est bien celle d’une fièvre typhoïde à la fin de la période d'état et pendant la troisième période.

C’est plutôt par lasymptomatologie anormale, l'allure bizarre de la lésion pulmonaire que le caractère infectieux de la maladie peut être porté. |

Dans toutes les observations que nous avons citées, le diagnostic était hésitant entre une Pneumonie lobaire et une Broncho-pneumonie condensée. Nous nous sommes arrêtés à cette dernière interprétation.

Or, la Broncho-pneumonie n'est-elle pas la lésion pulmonaire accompagnant le plus fréquemment les états infectieux? Nous la retrouvons, en effet, excessivement fréquente dans toutes les constitutions médicales typhoïques épidémiques ou saisonnières et son apparition est peut-être l’un des plus sérieux dangers dans le cours de la fièvre typhoïde, parce que l’état de faiblesse et de prostration du malade est tel qu'il ne peut réagir contre lobstruction bronchique par des efforts d’expectoration réitérés. Nous la retrouvons encore comme grave complication dans certaines épidémies de grippe. Nonat l’a observée dans un grand nombre de cas etil nous à été donné à nous-mêmes d'en voir des exemples au cours de l’épidémie de grippe qui sévissait à Brest en 1882-1883.

Ajnsi donc : Symptômes abdominaux assez peu prononcés,

léger état d'abattement et de prostration, mais surtout lésions pulmonaires affectant l'aspect de Broncho-pneumonie, à forme anormale ; telles sont les raisons qui nous ont paru militer en faveur de l'opinion tendant à admettre chez ces malades l'influence de la constitution médicale régnant.

DIFFICULTÉ D'INTERPRÉTER LES SIGNES FOURNIS PAR L'EXPLO- RATION DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

Nous avons vu que, pour les observations qui précédent, et principalement pour deux d’entre elles, il était difficile de reconnaître si on se trouvait en présence d’un état infectieux à manifestation thoracique, ou bien si la lésion pulmonaire observée était franche.

Nous avons admis que pour résoudre la question, le médecin devait faire entrer en ligne de compte, et pour une grande part, la nature même de la lésion pulmonaire.

Mais si l’étiologie de la maladie était difficile à discerner, l'interprétation des symptômes fournis par l'examen de l’appareil respiratoire n’était non plus rien moins que facile à faire.

En effet, dans les trois premières observations, le diagnostic pouvait être hésitant, car l’ensemble des symptômes offerts par ces malades permettait de considérer la lésion comme une espèce morbide distincte, tenant le milieu entre la Pneumonie lobaire et la broncho-pneumonie.

On ne saurait toutefois en faire un terme moyen entre la pneumonie lobaire nettement fibrineuse et la broncho-pneumonie franche, mais bien la considérer comme une lésion bâtarde tenant le milieu entre les pneumonies à exsudat très peu abondant, en quelque sorte aplastiques, et les bronchopneumonies anormales qui au lieu de présenter des îlots d’inflammation disséminés dans les deux poumons, présentent l'aspect de broncho-pneumonies pseudo-lobaires par suite de

En 30 —

la condensation des lésions dans un même poumon ou dans le même lobe d'un poumon. Ces lésions mixtes rappellent par un certain nombre de signes la pneumonie lobaire franche.

Si nous nous reportons en effet aux symptômes consignés dans l'observation n° 1, nous voyons que le malade a présenté un point de côté à gauche, de la matité en arrière et à la base, du souffle tubaire, de la diminution des vibrations thoraciques, un peu detoux, de l’expectoration de crachats gommeux, rouillés, parfois nettement bronchiques mais très peu abondants. Quelques râles humides fins à droite. Enfin la défervescence a été brusque.

Parmi ces symptômes, il en est un certain nombre qui plaident en faveur de la Pneumonie, tels sont : la matité, le souffle, l’expectoration rouillée, la défervescence brusque.

Dirons-nous cependant que nous avons eu affaire à une Pneumonie lobaire? Non, car à côté de ces symptômes, il en est d’autres qui sont plutôt du domaine de la Broncho-Pneumonie. Tels sont :

L’oppression, signe que le champ de l’hématose est singuliément rétréci, ce qui ne se voit qu'autant que les bronches ellesmêmes sont le siège d’une obstruction.

La rareté de l’expectoration de crachats de moins en moins teintés, parfois même nettement bronchiques.

Enfin, un symptôme que nous jugeons d’une grande valeur dans le diagnostic de la Broncho-Pneumonie, c’est la diminution des vibrations thoraciques correspondant à une matité généralement accentuée sans qu'aucun signe de pleurésie puisse être observé.

Voici, à notre avis, une interprétation possible du phénomêne.

A l’état normal, le mécanisme de la transmission du son par les parois thoraciques est le suivant :

Les cordes vocales entrent en vibrations. Ces vibrations sont transmises aux divers lobes par l'intermédiaire de la colonne d'air s'étendant du larynx à ces lobes dans les canaux bronchiques. Ces canaux, le parenchyme pulmonaire environnant, les parois thoraciques entrent à leur tour en vibrations qui sont perçues par Ja main appliquée sur la paroi thoracique.

Mais je suppose qu’un lobe du poumon soit hépatisé et que les tuyaux bronchiques participent à l’inflammation. Si une bronche d’un calibre assez considérable vient à être obstruée par un bouchon muqueux, la colonne d’air située au-dessus de ce bouchon pourra entrer en vibration, mais la colonne d'air située au-dessous restera immobile, et, par suite, le parenchyme pulmonaire environnant, d'où diminution et parfois même abolition des vibrations thoraciques.

Ce symptôme que nous retrouverons dans les autres observations devait être interprété dès maintenant.

Nous faisons, de la diminution ou de l’abolition des vibrations thoraciques en dehors de tout épanchement pleurétique, un signe certain d’obstruction bronchique.

Enfin, on voit que pour cette observation le diagnostic pouvait et devait être hésitant, car, en réalité, nous n'avons eu affaire ni à une Pneumonie franche ni à une broncho-pneumonie, mais à une lésion intermédiaire à ces deux maladies, participant de l’une et de l'autre.

L'observation n° 2 paraît tenir plus de la Broncho-Pneumonie que de la Pneumonie. Nous avons eu, en effet, absence à peu près complète de matité, nous avons eu de la dyspnée, de la dissémination des râles sous-crépitants dans toute l'étendue du poumon gauche mais se faisant aussi entendre à droite.

Mais à côté de cessignes, nous en avons eu d’autres tirés des caractères de l’expectoration qui rendaient le diagnoslic incertain.

C’est, en effet, qu’au lieu de présenter soit l’aspectmousseux, soit l'aspect compact avec stries de sang que présentent ordinairement les crachats de la broncho-pneumonie, chez notre malade l’expectoration rappelait très vivement l'aspect des crachats de la Pneumonielobaire; visqueux, gommant le linge, très fortement teintés en jaune rougeâtre, tels étaient leurs caractères.

Enfin la marche de la température est bien celle d’une Pneumonie. La défervescence a été brusque et s’est produite au huitième jour de la maladie.

Nous venons de voir dans ces deux premières observations deux lésions pulmonaires pour lesquelles le diagnostic ne pouvait être hésitant qu'entre une Pneumonie lobaire et une Broncho-Pneumonie condensée. |

Nous allons voir maintenant deux autres observations servant pour ainsi dire d'intermédiaire entre celles-là et la dernière qui est un exemple frappant de Pneumonie paradoxale analogue aux cas de Spleno-pneumonie cités par M. le professeur Grancher, dans le numéro de l’Union Médicale de décembre 1883.

Que faut-il, en effet, pour passer des cas de Pneumonie que nous avons étudiés à la Pneumonie paradoxale. Peu de chose. .

Qu'est-ce qui caractérise la Pneumonie paradoxale? La matité, la diminution des vibrations thoraciques, l'absence de tout bruit respiratoire sans que la mensuration du périmètre thoracique, n1 la ponction exploratrice donne la certitude de la présence d’un épanchement pleurétique.

Dans les observations 3 et 4, sur lesquelles nous n’insisterons pas beaucoup pour le moment, nous voyons l’expectoration devenir encore plus rare que dans les deux premiers cas, la matité s’accentue ainsi que la diminution des vibrations

= thoraciques, symptômes qui tous arrivent à leur maximum d'intensité dans l'observation 5.

Nous avons dans cette observation, devant les yeux, des signes évidents de Pneumonie paradoxale.

Dans beaucoup de cas, l'explication de ces Pneumonies para doxales est pour ainsi dire impossible à faire.

Weill, dans la Revue de Médecine de décembre 1887, cité un cas de Pneumonie paradoxale dans lequel une partie des symptômes observés trouvèrent leur explication dans l’existence d’une coque épaisse entourant le poumon et constituée par des fausses membranes pleurales d’origine déjà ancienne.

Nous pensons que, dans certains cas, et en particulier dans celui qui nous occupe, l'explication des signes de pleurésie présentés par le malade, sans l'existence d’un épanchement pleural, est facile quand on peut retrouver par l'interrogation et l'examen du malade des signes de broncho-pneumonie primitive.

Nous avons donné, d’après nous, l'explication de la dimimution des vibrations thoraciques, nous n’y reviendrons pas.

L'absence de murmure vésiculaire s'explique comme pour la Pneumonie habituelle.

Quant à l'absence d’expectoration, elle résulte alors de l'épaisseur et de l’adhérence aux parois d°s bronches, des mucosités.

En résumé, pour nous, dans certains cas la Pneumonie paradoxale peut être produite par l'extension de la bronchite capillaire aux acinies pulmonaires, pourvu que l’obstruction bronchique soit suffisante pour interdire l'accès de l'air dans les acimés pulmonaires.

I me semble que les observations, n° 3 et n°5 peuvent servir de preuve à ce que nous avançons. |

Dans la première de ces observations nous avons en effet . 5 K

AS noté l'apparition des crachats Pneumoniques au cinquième jour seulement de la maladie (d’après le malade); nous voyons peu à peu les crachats de la Pneumonie faire place à des crachats compacts striés de sang, et le malade présenter un certain nombre d> symptômes de Pneumonie paradoxale (diminution des vibrations thoraciques, matité, sans voussure HONOR

L’explication nous paraît être la suivante :

La maladie à du débuter par de l’inflammation peu intense des petites bronches ; peu à peu l’inflammation s’est propagée aux acinies pulmonaires, d’où expectoration de crachats Pneumoniques.

Peu à peu l’inflammation des bronches s’est accrue en étendue et en intensité. Nous avons eu alors obstruction des bronches; l’expectoration pneumonique à cessé et nous avons eu de la diminution des vibrations thoraciques et une expectoration peu abondante de crachats épais.

Si nous sommes réduits à l'hypothèse sur l’origine de la maladie pour l'observation n' 3, nous avons la certitude pour l'observation n° 5. Ici, début net par de la bronchite capillaire, presque pas d’expectoration par la suite et symptômes d’épanchement pleurétique, sans que le périmètre thoracique dénote la moindre diflérence entre les deux côtés de la poitrine. Et, pourtant, si la matité avait été produite par un épanchement, il eût certes fallu que cet épanchement fût bien abondant, et dès lors de la voussure thoracique se serait manifestée.

Le malade à, en outre, présenté un symptôme curieux : de l’œdème de la région thoracique correspondant à la lésion pulmonaire, par infiltration cellulaire. Pas trace d’albumine dans les urines. Rien au cœur.

Nous admettons l'explication suivante du phénomène :

La physiologie nous apprend que les mouvements d'extension et de contraction pulmonaire entrent pour la plus grande part dans la circulation veineuse pulmonaire.

dns —

Or, le poumon gauche du malade formait un bloc compact incapable de se laisser distendre ni de se contracter. Dés lors, il y à stase veineuse dans le poumon. Qu’'y a-t-il d'étonnant, par suite des anastomoses, À voir cette stase veineuse retentir sur la paroi thoracique et se manifester par de l’infiltration du tissu cellulaire ? |

Nous croyons cette explication du phénomène admissible.

Nous avons présenté dans cette étude 5 observations publiées in extenso et cherché à démontrer combien grande pouvait être dans certains cas la difficulté de décider de la cause de la maladie et de la nature même de celle-ci.

Mais ce que nous avons surtout voulu démontrer, ce sur quoi nous nous sommes principalement appesanti c’est sur le fait que toutes les lésions pulmonaires relatées, lésions tenant pour ainsi dire le milieu entre la Pneumonie lobaire et la Broncho-pneumonie condensée pouvaient être considérées comme le point de départ de Pneumonies paradoxales.

Nous n’entendons pas dire par là qu’ilen est toujours ainsi et que c’est dans tous les cas par de la Broncho-pneumonie condensée que commence la Pneumonie paradoxale. Nous aurions même tort de le dire (car il y a des cas où cette affection à débuté d’une façon toute autre). Mais nous dirons ceci :

Chaque fois que vous aurez devant les yeux.les signes d’une Pneumonie paradoxale, chez un malade qui se présente à vous un certain nombre de jours après le début de sa maladie, cherchez avec soin dans le mode d’invasion et dans l'allure qu’a présentée la maladie et peut-être pourrez-vous découvrir des signes de Broncho-pneumonie.

Quand à l’évolution même de la Broncho-pneumonie vers la Pneumonie paradoxale nous avons cherché à en donner une

explication.

Notre explication n’est qu’une simple hypothèse, la suite des temps nous apprendra si elle à quelque justesse ou nous démontrera son inexactitude.

Vu : Le Doyen,