AIDE

Parfois aussi, les malades accusent des phénomènes douloureux intenses : douleurs lombaires s’irradiant dans les membres inférieurs, empêchant le travail, troublant le sommeil.

Plus rarement, ce sont des phénomènes de compression, déterminés par le développement de la tumeur pelvienne, qui conduisent la malade à solliciter un traitement. Cette compression porte ou sur les voies urinaires, sur la vessie, sur l’uretère, d’où l’apparition soit de pollakiurie, soit de rétention, de dysurie ou même de distension rénale ; ou bien sur le tractus intestinal, déterminant, dans les cas bénins, de la constipation, dans les cas plus graves, des accidents de sub-occlusion ou d’occlusion véritable.

Dans d’autres cas, l'indication thérapeutique est, au contraire, fonction du développement d’une tumeur d’abord pelvienne, puis abdominale, élargissant la circonférence abdominale, distendant la paroi, ou bien de l’évolution vaginale du fibrome, sous la forme du polype fibreux.

Enfin, il n’est pas rare que la malade soit conduite à l'hôpital, non pour des symptômes inhérents au fibrome lui-même, mais pour des lésions connexes, qui compliquent le fibrome.

Nous voulons parler des lésions annexielles, inflammatoires et tubaires, ou bien kystiques et ovariennes, et encore de l'association du fibrome et de la grossesse. |

Dans la clientèle hospitalière, c’est peut-être dans ces circonstances que se pose le plus souvent le problème de la thérapeutique du fibrome et c’est pour

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cette raison également qu’une thérapeutique simpliste et univoque ne saurait convenir à des conditions cliniques aussi diverses.

En définitive, s’il faut tenir compte de la description classique des signes physiques et fonctionnels du fibrome utérin, il faut insister surtout sur le fait que les conditions habituelles dans lesquelles il se présente au chirurgien, surtout au chirurgien non spécialisé, sont généralement créées soit par l’exagération d’un symptôme, soit par l’évolution concomitante de lésions annexielles, par la coexistence d’une grossesse, voire même d’un néoplasme, ou bien par la brusque apparition d’une complication inhérente au fibrome lui-même (torsion du pédicule d’un fibrome sous-péritonéal ; hémorragie, intra-péritonélale par rupture des veines anormalement développées : complications infectieuses ou nécrobiotiques...)

On comprend que, dans ces conditions, le problème thérapeutique se pose avec des données essentiellement différentes de celles qu’il comporte chez le spécialiste. Très souvent, la situation exige une solution urgente et radicale ; presque toujours, elle pose des problèmes complexes.

Nous envisagerons rapidement les diverses solutions thérapeutiques qui ont été imaginées et préconisées ; nous nous arrêterons seulement aux méthodes chirurgicales et nous exposerons leurs résultats.

a) Existe-t-il un traitement médical des fibromes ? Il faut évidemment laisser de côté la thérapeutique

symptomatique, qui ne s'adresse, de façon médiocre et temporaire d’ailleurs, qu'à l’hémorragie et à la douleur (effets), et non à la tumeur (cause). L’opothérapie thyro-ovarienne, quoique plus exacte, n’est encore qu’un palliatif de faible valeur. L’électricité, très en vogue il y a une quarantaine d'années, est abandonnée actuellement. |

b) Par contre, la radiothérapie, et surtout le radium, représentent des méthodes infiniment plus efficaces et plus scientifiques.

On sait pourtant que leur action est surtout le fait d’une stérilisation ovarienne déterminée par les radiations, aboutissant à une véritable ménopause anticipée. RE

Leur action sur la tumeur est moins certaine. Dans les cas de fibrome volumineux, il est exceptionnel d'assister à une complète disparition ; on observe habituellement une régression plus ou moins importante, suffisante pour les tumeurs de volume moyen ou petites; très souvent insuffisante, dès que le fibrome est de quelque importance. En outre, l’action ovarienne contre-indique leur emploi chez les jeunes, pour lesquelles la possibilité d’une intervention conservatrice représente un argument sérieux en faveur des méthodes opératoires. ù

c) Les méthodes chirurgicales.

Nous éliminerons rapidement les procédés opératoires de petite gynécologie, tels que les cautérisations au chlorure de zinc, le curettage, qui ne peuvent être

considérés comme des traitements efficaces, étant donné le peu de durée de leurs résultats, si on excepte quelques cas, où il s’agit plutôt d’utérus métritiques que d’utérus fibromateux vrais.

) Ceci éliminé, les moyens chirurgicaux proprement dits sont représentés par :

Les ligatures atrophiantes.

| abdominale La myomectomie | vaginale polypectomie.

totale

FR sub-totale.

L'hystérectomie vaginale

D'’ores et déjà, nous dirons que les ligatures atrophiantes sont presque abandonnées.

Des deux voies d'accès, abdominale ou vaginale, par lesquelles se pratiqueront la myomectomie et l’hystérectomie, la voie vaginale est réservée à certains cas très différenciés : fibromes infectés, en voie de sphacèle, polypes fibreux, femmes obèses, sous la réserve d’un vagin large et d’un utérus mobile.

Dans les autres cas, c’est à la voie abdominale qu’on a recours. Dans les formes favorables, on tentera la myomectomie, qui reste le traitement idéal ; encore faut-il que la femme soit jeune, qu’il n’existe pas de lésion annexielle concomitante, que le fibrome soit unique, ou du moins qu’il y ait un petit nombre de

fibromes.

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Toutes les autres formes relèvent de l’hystérectomie totale ou sub-totale, dont nous n’avons pas à départager les mérites, et dont nous reprendrons plus complètement les indications.

Chacune de ces méthodes comporte ses inconvénients, si elle présente des avantages.

C’est, pour le traitement chirurgical, la mutilation et la suppression des fonctions ovariennes, les risques opératoires ; pour la radio et la radiumthérapie, la stérilité, l'influence, parfois très néfaste, des radiations sur les lésions annexielles ; en somme, résultat plus sûr, d’un côté, risques moins grands, de l’autre ; étant bien entendu que le point de vue de la grossesse possible doit toujours dominer le choix du traitement.

Etant donné ce qui a été dit, comment concevoir les indications opératoires ? Nous ne pouvons mieux faire que de nous inspirer des rapports des Congrès de l’Association française de Chirurgie, à Paris (1924).

Auparavant, nous consacrerons quelques pages à l'historique des opérations sur les ovaires et sur l'utérus.

Les opérations tendant à amener l’atrophie utérine et, par suite, de la tumeur (opérations indirectes), ont préoccupé les chirurgiens depuis l’antiquité jusqu’à la découverte finale des interventions sur l’utérus lui-même (myomectomie, hystérectomie), qu’on pourrait appeler opérations directes.

De ces interventions, la plus ancienne est certainement l’ablation des ovaires, ou, plus exactement, le pincement des ovaires qui, vraisemblablement, devait

être semblable au bistournage et devait se pratiquer par voie vaginale. C’est à elle qu’il faut penser lorsqu’on retrouve les pratiques très anciennes des Orientaux. Plus tard, on met au point la ligature atrophiante des utérines, et, beaucoup plus près de nous, la castration ovarienne « vraie » (1790), instituée presque en opération souveraine.

Or, sans discuter les mérites de chacune de ces méthodes, dont, d’ailleurs, il serait bien difficile de faire une histoire sérieuse, puisqu'il faut arriver jusqu'à la Révolution pour avoir quelques précisions scientifiques (Pott), il est certain cependant que le fait marquant est la tactique indirecte, la manière détournée de frapper un organe pour faire disparaître son voisin par contre-coup, et le manque d’élégance de pareilles méthodes ne peut guère s'expliquer honorablement que par la peur de l'intervention brutale, ou, plus honorablement encore, par la crainte de cet ennemi redoutable des vieux chirurgiens : l'infection.

Actuellement, de pareils dangers font partie presque de la légende, et les progrès de la technique opératoire, d’une part, l’asepsie, de l’autre, ont permis l'application de la méthode directe, frappant le mal dans sa source même. :

Il n’en est pas moins vrai que pendant fort longtemps la terreur de l’inconnu a paralysé le traitement chirurgical du fibrome, et que si l’on voulait bien accorder à la suppression de la tumeur une certaine importance, on en prêtait au moins autant, au sens péjoratif, à la ménopause prématurée qui en résultait.

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Dans le paragraphe qui va suivre, nous tàcherons de faire l'historique de cette longue suite d’hésitations thérapeutiques, et de l’évolution progressive des traitements chirurgicaux intéressant l’utérus malade.

Notes historiques.

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Evidemment, nous n’en sommes plus au temps, relativement récent, où l’ablation des organes génitaux de la femme soulevait des tempêtes littéraires, et certainement il est au moins curieux de rapporter le passage que Zola consacrait, dans Fécondité, aux « Auvergnates ». Le corps médical n’y est pas oublié :

« Le pis est qu’il n’y a là-dedans que mensonge, duperie et vol. Elles sont menteuses, leurs statistiques, celles qu’ils publient à leur gloire. Elles dupent les clientes du lendemain ; elles les volent, ne réalisant presque jamais les espérances qu’elles ont données. Toute cette mode de castration est ainsi basée sur une vaste tromperie, car il ne s’agit pas de savoir si l'opération réussit en elle-même ; il faudrait suivre les opérées, étudier ce qu’elles deviennent, quels sont les résultats définitifs aux points de vue individuels et sociaux. Et quels horribles mécomptes, dans quels enfers on tombe, effroyables de douleurs, de déchéances et de désastres ! On ne guérit pas un organe en