INDICATIONS CPÉRATOIRES QUI DÉCOULENT DE CES FAITS

Quelle sera donc notre attitude en face d’un ulcère?

Moins que personne, nous ne serions partisan d’un traitement univoque, réglé une fois pour toute pour chaque maladie.

Nous considérons au contraire que la principale difficulté de notre art est de savoir choisir dans chaque cas particulier parmi les différents traitements connus.

Nous laisserons une juste place au traitement médical loyalement essayé, qui a pour lui, non seulement des succès cliniques, mais quelques guérisons contrôlées anatomiquement.

Disons cependant qu'on devient à l'heure actuelle assez sceptique sur la possibilité de guérison de l’ulcère de la petite courbure. M. Gurmann (27) déclare qu'on n'a pas été assez sévère sur l’appréciation des cas de guérison, étant connue l’évolution spéciale de l’ulcère par poussées et les accalmies spontanées pouvant s'étendre à plusieurs années.

Il faut reconnaître avec lui qu’ « actuellement l’ulcère est en pratique une maladie difficilement curable médicalement, menant souvent, après un temps plus ou moins long, à l’opération ».

Tendant à élargir ainsi les indications opératoires à tout ulcère durable, récidivant, nous insistons en tout cas sur Îles indications absolues qui sont, en plus des sténoses le caractère rebelle de Fulcère au traitement médical, les

crises n’ayant pas cessé dans le délai de six semaines par

exemple ;

TO ae

l’aggravation indiquée par la prolongation, le rapprochement, ou la plus grande intensité des crises, :

un amaigrissement important en rapport avec l'affection,

le caractère extensif de l’ulcère reconnu par la présence d’un diverticule ou d’une niche sur le cliché radiographique,

le caractère hémorragique, soit par de petites hémorragies répétées anémiant le malade, soit par des grandes hématémèses dont une seule doit suffire à imposer au malade une intervention assez proche.

Dans tous ces cas « le traitement chirurgical est plus efficace et plus bénin que le traitement médical, car si celui-ci ne tue pas le malade, il le laisse souvent mourir, et cette mort est beaucoup plus fréquente que celle due à l’opération » (Lord MoyninAN). *

Quelle sera l'intervention à pratiquer ?

La résection médio-gastrique semblant devoir céder le pas à la gastrectomie, la sphinctérectomie n'ayant pas encore fait ses preuves, nous ne retiendrons que la gastro-entérostomie et la résection.

Etant reconnus : les échecs fréquents à longue échéance de la gastro-entérostomie, d’une part, les excellents résultats obtenus avec régularité chez les réséqués du service de M. BAUMGARTNER, d'autre part, nous croyons devoir étendre les indications de la résection. Nous ne gardons la gastro-entérostomie que pour le petit ulcère du duodénum et certains ulcères non calleux, cicatrisés ou récents du pylore, dont ils provoquent la sténose. Nous préconisons la gastrectomie :

non seulement dans les ulcères calleux, térébrants, hémorragiques, non seulement dans tous les ulcères de la petits courbure, mais pour {out ulcère gastrique en activité.

La gastrectomie y est l’opération de choix, la gastro-entérostomie l'opération de nécessité, réservée aux cas à état général trop médiocre, et comme premier temps d’une résection.

La résection nous paraissant à peine plus grave que la simple anastomose, cette opération en deux temps n’a pour nous que de rares indications. Le second temps est particulièrement difficile à faire accepter au malade. D'autre part la poussée congestive produite par le premier temps peut être le point de départ d’une extension brusque d’un ulcéro-cancer.

Par contre, nous insistons pour qu’on n'hésite pas à proposer une réintervention, en vue de gastrectomie s’il y a lieu, à tous les opérés de gastro-entérostomie qui recommencent à souffrir. La résection nous a donné chez ces malades une guérison qu'ils ne croyaient plus pouvoir espérer.

Enfin la résection sera toujours large. Chez un malade anciennement gastro-entérostomisé, elle comprendra l’ancienne bouche de gastro-entérostomie.

Cette gastrectomie large ne permet pas le rétablissement de la continuité gastro-duodénale. Le Péan n’est possible que dans les pylorectomies simples. La gastrectomie étendue ne peut se terminer que par un Billroth IT ou une anastomose jéjunale à la tranche gastrique, du type Polya-Finsterer.