LATE

tre une incision transversale qui partant de l'extrémité supérieure de la première, suivaient le bord adhérent de la paupière inférieure,

E. Nélaton limitait son lambeau à l’aide d’une incision qui commençait par diviser verticalement la lèvre supérieure, contournait l’aile du nez, puis décrivant une courbe concave en bas, venait rejoindre le sillon oculopalpébral à l’union du tiers interne avec le tiers moyen.

L’incision classique actuelle porte le nom d’incision de

Nélaton ; elle en diffère cependant par ce fait, qu’elle re-

monte le long du nez jusqu’à angle interne de l’œil et se dirige ensuite transversalement en dehors (Voir observation personnelle).

Pour éviter la difformité habituellement très marquée qui résulte de l’ablation du maxillaire supérieur, Ollier a conseillé la résection sous-périostée ; qui suivant cet auteur aurait l’avantage de permettre à l’osde se reformer., Malheureusement cette méthode est le plus souvent im-

praticable.

Enfin M. Létiévant de Lyon a préconisé et mis en pra-

tique lui-même un procédé qui conserve le nerf sous-orbitaire et de plus ménage un trépied osseux qui empêche la joue de s’affaisser. Mais ce procédé comme le précédent n’est pas applicable dans le cas de sarcome du maxillaire supérieur, car celui-ci nécessite une résection complète ; nous n’avons donc pas à insister. D'ailleurs la, difformité n’est pas aussi forte qu'on serait tenté de le supposer, grâce aux appareils prothétiques qui ont le double avantage de diminuer cette difformité et de remé-

dier autant que possible aux troubles fonctionnels,

ls yd de . Pour finir disons un mot du grand danger immédiat ; des résections, c’est-à-dire de la pénétration possible du sang dans les voies aériennes, pénétration qui est favorisée par ce fait que l’anesthésie chloroformique supprime la sensibilité du larynx et la toux expulsive.

Pour parer à ce danger Verneuil conseillait le tamponnement postérieur des fosses nasales. Nussbaum et Trendelenburg recommandaient la trachéotomie préventive. Aujourd’hui on a surlout recours au procédé de Rose qui consiste à placer la tête dans Pextension forcée au-delà du bord bien matelassé de la table d’opération. :

Heydenreich s’attaque toujours en premier lieu à lattache supéro-externe du maxillaire supérieur pour retarder le momentoù le sang peuts’écouler dans la gorge. « Une fois arrivé à ce moment il a l'habitude de ralentir la chloroformisation pour ne pas supprimer les réflexes du côté de la gorge, tout en maintenant l’anesthésie. En même temps il a soin d'assurer l’écartement des mâchoires, pendant qu’un aide à ses côtés se tient toujours

prêt à éponger le fond de la gorge » (1).

1, Heydenreich. Tr. de Clin. Duplay el Reclus. T.V. p. 177.

AN

OBSERVATION I (Personnelle).

Ostéo-sarcome du maxillaire supérieur gauche, Résection totale Guérison opératoire (1),

Le nommé B... âgé de 42 ans, mécanicien, entre le 20 décembre 1898 à l'hôpital Necker, salle Malgaigne, lit n° 25 pour une tumeur de la joue gauche. Ii est adressé à M. le professeur Le Dentu par ie Dr Castex qui a fait le diagnostic de sarcome du maxiilaire supérieur.

Antécédents héréditaires : Père et mère morts dé cause inconnue ou tout au moins mal déterminée.

Cependant la mère toussait beaucoup, paraît-il.

Deux frères bien portants.

Le malade est marié, et a eu de sa femme également bien pôrtante, deux enfants dont l’un a une bonne santé, mais dont l’autre est très délicat.

Antècédents personnels : Etant tout jeune en‘ant, le malade a eu plusieurs fièvres dont il ne se rappelle pas le nom.

Vers l'âge de 10 ou 12 ans, il a été soigné comme rachitique.

Jamais il n’a toussé.

Jamais il n’a présenté de signes de syphilis.

Jamais il n’a eu mal aux dents; quoi qu'à partir de l'âge de 30 ans, il ait conslaté que plusieurs de ses grosses molaires étaient gâtées, surtout du côté de sa mâchoire supérieure et à

gauche.

1. Nous avons revu tout récemment le malade et nous l'avons examiné très soigneusement. La plaie opératoire était toujours parfaite et il n’y avait pas la moindre tendance à la récidive. Il est yrai que l'intervention ne datait que de trois mois et demi,

Débuts de la maladie actuelle.

Il yatrois ans, le malade qui jusque-là n'avait eu aucune

prédisposition aux épistaxis, s'aperçut qu’il saignait très facile-

ment du nez.

11 suffisait, dit-i}, qu'il baisse un peu la tête, ou qu'il fasse un

lèger effort, en se mouchant par exemple, pour que le sang s'écoulât aussitôt en assez grande abondance par la narine

gauche.

Toutefois, le malade ne prit d’abord pas garde à ces épista-

xis, et quoique par moment il se trouvât un peu épuisé; il.

persista à travailler et dédaigna de consulter le médecir. Mais au bout de six mois apparurent deux autres symptômes qui cette fois commencèrent à inquiéter un peu le patient; ce

fut d’une part une surdité de plus en plus marquée du côté de

l'oreille gauche ; et d'autre part l'impossibilité de respirer par

la narine gauche qui saignait toujours très facilement.

Le malade se décida alors à consulter un médecin de son quartier qui le rassura complétement en lui disant qu’il avait quelques petits polypes dans le nez; mais que ces polypes étaient insignifiants et qu'il était inulile de les faire enlever. Le médecin prescrivit simplement des douches nasales d’eau boriquée, et promit que grâce à ce traitement, les narines se désobstrueraient vite en même temps que la surdité disparaitrait.

B... confiant, suivit scrupuleusément le traitement indiqué.

Malheureusement celui-ci n’amena aucune amélioration ; et,

après avoir palienté pendant six mois, notre malade sur le conseil de quelques-uns de ses amis, se décida à aller consul-

ter à une clinique de la rue Antoine Dubois. On s'occupait ex-

PT, Da clusivement, paraît-il, dans cetteclinique, des maladies du la-

rynx, du nez et des oreilles.

Quoi qu’il en soit, le médecin spécialiste examina longuement le patient, et conclut finalement à l'existence de polypes nasaux. Ces polypes, disait-il, remplissaient complètement la narine gauche, d'où la gêne respiratoire, et recouvraient l’orifice de la trompe d’Eustache gauche, d'où la surdité de ce côté.

Après avoir obtenu le consentement du malade, lè médecin

procéda séance lenante à l'extraction des polypes. Il anesthésia

: d’abord la muqueuse pituitaire avec des tampons d'ouale im-

bibés d’une solution de chlornydrate de cocaïne, puis, à l'aide d'une pince recourbée, il arracha en tordant, cinq ou six masses charnues de la grosseur chacune d’un petit pois. Cetle opération fut faite rapidement et sans grande douleur, mais ure hémorrhagie assez abondante se déclara, et pour l'arrêter, l’opérateur fut obligé de pratiquer le tamponnement des fosses nasales.

Les jours suivants, B.. se sentit très soulagé ; il respirait

maintenant très facilement par la narine gauche, et il se scrait

. même cru définitivement guéri, disait-il, si sa surdité avait

disparu ; mais celle-ci persistait ma hureusement toujours.

Le soulagement fut d'ailleurs de courte durée. Au bout d’un mois en effet, la narine gauche s’obstruait de nouveau, et la respiration redevenail difficile de ce cèlé, en même lemps que les épistaxis réapparaissaient presque aussi fréquemment qu'autrefois. Au bout de 4 mois, tout le bénéfice de l’opération semblait perdu.

Mais à ce moment, l'attention du malade fut attirée par un autre détail. Un peu au-dessous de son œil gauche, apparaissait

en effet une petile tumeur qui grossissait chaque jour un peu,

46 — et qui semblait se développer surtout dans le sens vertical, Comme cette tumeur était molle et un peu douloureuse, et comme d'autre part deux de ses molaires supérieures gauches étaient gâtées, B... pensa qu'il s'agissait d’un abcès dentaire el alla consulter un dentiste.

Ce dernier examina soigneusement la bouche du malade et constala que non seulement les deux molaires incriminées étaient bien cariées; mais encore qu'à leur niveau le bord alvéolaire était très épaissi et paraissait enflammé. Il fit alors le diagnostic.de périostite alvéolo-dentaire,;et parla de sinusite. Comme une seule dent était réellement bien gâtée, le Gentiste se contenta d’extraire cette dent; et conseilla au maiade qui insistait pour se faire enlever l’autre, d'attendre encore quelque temps.

Les jours suivants il se produisit. à la place de la dent ex:

traite, une fistule qui donna lieu à un écoulement assez abondant d’un liquide à la fois purulent et sanguinolent infect. Le malade se sentit très soulagé et constata paraît-il, que sa tumeur sous-orbitaire avait un peu diminué.

Malheureusement au boul de trois semaines cette fistule était complétement fermée, et alors B... éprouva de nouveau une douleur légère sans doute, mais sourde et continüe au niveau de sa tumeur de la joue qui recommença à grossir.

Gomme le dentiste lui avait dit qu’il avait deux dents cariées, et qu’il n'avait enlevé que la plus malade, notre patient pensa que celle qui restait suffisait pour déterminer les accidents dont il souffrait, et il se la fit extraire un mois environ après la première.

Cette seconde extraction donna également lieu à la produc-

tion d’une fistule qui amena une amélioration passagère: mais

A tr ù T #

DM DEEE qui comme la précédente, se ferma à peu près au bout de trois semaines.

A partir de celte époque, B... perdit absolument patience. Il alla consulter successivement dans cinq ou six cliniques spéciales différentes, où on lelbraila presque toujours pour une sinusite; mais sans grand soulagement; sauf dit-il pour son

porte-monnaie. $

Enfin, au mois de novembre dernier, sur le conseil d’un de

ses amis ; le malade alla à la clinique du docteur Castex, qui, après l'avoir observé pendant une quinzaine de jours, l’adressa au professeur Le Dentu avec le diagnostic de sarcome du maxillaire supérieur.

Examen à l’entrée à l'hôpital Necker le 29 décembre 1898. Inspection. — On constate au niveau de la joue gauche, l’existence d’une tumeur ovoïde, à grand axe verlical, qui mesure environ 4 centimètres dans son plus grand diamètre; et deux

centimètres dans son diamètre transversal.

En haut, cette tumeur commence À environ deux centimètres au-dessous de l'angle externe de l'œil. A son niveau la peau présente un aszect absolu nent normal, et n’est pas sil-

lonnée par des veines dilatées,

La narine gauche est beaucoup plus élargie dans le sens

transversal que la narine droite.

Elle est à peu près complétement bouchée par des petites masses charnues exubérantes que l'on aperçoil assez profondément situées. Le malade ne peut donc presque pas respirer par cette narine ; et quand il se mouche en faisant effort de ce côté, il détermine l'écoulement d’un liquide muco-purulent infect,

souvent strié de sang. 41 avait autrefois de temps à autre,

PE; QE ne comme nous l'avons déjà dit de fréquentes épistaxis ; mais: actuellement, dil-ilil, n’en a plus du tout.

Il n'entend presque plus de l'oreille gauche.

Il y a un peu d’exophtalmie de l'œil gauche ; maisla vue n’est presque pas affaiblie de ce côté. Pas de diplopie. Un peu d’épiphora. |

Si l’on fait ouvrir la bouche au malade, on constate que la voûte palatine à une forme ogivale, mais est asymétrique. Cette asymétrie tient à ce que le rebord alvéolaire supérieur du côté gauche est très augmenté de volumes. Au lieu de mesurer seulement un centimètre dans le sens transversal comme le rebord alvéolaire droit, il mesure surtout au niveau de la région des grosses molaires, plus de deux centimètres de largeur. ;

Les dents qui restent sont absolument saines, il n’y a plus trace de fistule au niveau de celles qui ont été enlevées. L

La muqueuse buccale ne présente pas de lésions notables ; peut-être cependant sa coloration est-elle up peu plus foncée au niveau du rebord alvéolaire du côté gauche.

Pas de tuméfaction ganglionnaire appréciable au niveau dela régi on sus-hyoïdienne.

Palpation. — La tumeur de la joue qui comme nous l'avons déjà dit, est depuis qu'elle existe, le siège d’une douleur légère, mais sourde et continue, est simplement sensible à la pression, Elle ést nettement pseudo-fluctuante sur toute son étendue. Elle semble avoir perforé le maxillaire supérieur pour venir faire saillie sous la peau, car tout autour d’elle on détermine. facilement par la palpation le pourtour d’un orifice osseux.

La peau de la joue est absolument souple et mobile sur jae

tumeur. | e

— 49 — | Du côté de la bouche le rebord alvéolaire supérieur gauche est très dur dans toute son étendue, sauf au niveau de la première molaire gauche où ii semble un peu ramolli. L'exploration par le toucher de l'arrère-cavité des fosses nasales, permet de constater l'existence de végéta‘ions molles,

facilement saignantes, au niveau de l’ouverture postérieure de

la fosse nasale gauche.

Nous avons dit que l'inspection ne révélait pas de tuméfaction ganglionnaire au niveau de la- région sus-hyoïdienne, cependant en palpant soigneusement la récion sous-maxillaire gauche, on constate l'existence de deux ou trois petits ganglions qui roulent sous le doigt. Il est vrai qu'il en existe autant au

niveau de la régiôn sous-maxiliaire droite. On ne peut donc

La .

attribuer aucune importance à ce détail.

Bien que le malade ait, dit-il,un peu maigri depuis un an;son élat général est resté très salisfaisant. Il n’a d’ailleurs pas senti ses forces baisser et n’a jamais cessé de travailler.

Rien-de particulier à signaler du côté des différents organes.

Malgré l’état général salisiaisant, malgré l'absence d’engorgement ganglionnaire nel, malgré enfin la lente évolution de l’affection, le professeur Le Dentu ne partage pas d’une façon absolue la manière de voir du D: Castex qui affirme un sarcome du maxillaire supérieur, eb fait à cause de l’âge, des réserves pour le cancer. Quoi qu'il en soit il décide de faire la réseclion

totale du maxillaire supérieur.

Opération le 24 décembre 1898. Chloroforme.

Monsieur le professeur Le Dentu commence au niveau de la partie interne du bord inférieur de l'orbite une incision profonde verticale qui rase l'aile du nez ; puis le contourne, se

Lechaux 4

21 60 2e dirige transversalement jusqu'à la cloison, et redescend verticalement en fendaht la lèvre supérieure.

Du commencement de cette première incision, l'opérateur en fait partir une seconde qui, sous-orbitaire, à peu près horizontale, se porte en dehors jusque sur le milieu de la face externe de l’os malaire. 14

Le lambeau génien est alors rapidement disséqué au bistouri en bas jusqu'au bord alvéolaire supérieur gauche, en arrière, jusque derrière la tubérosité maxillaire, et jusqu’au milieu de l'os malaire. Les vaisseaux et nerf sous-orbitaires sont coupés à leur sortie du trou sous-orbitaire. |

Le périoste orbitaire est ensuite soigneusement décollé de la face inférieure de l’orbite ; de la branche montante du maxillaire supérieure, et de la portion verticale de l'os malaire ; puis la masse charnue orbitaire est relevée en haut à l’aide d’un large écarteur engagé sous elle.

Il est maintenant facile d'introduire la scie à chaîne par la fente sphéno-maxillaire ; et de procéder au sciage de l'os malaire.

Immédiatement après, on sectionne à la cisaille la branche

montante du maxillaire supérieur.

Ace moment on met la tête du malade dans la position de Rose ; puis sa bouche étant largement ouverte, on désinsère au bistouri et par une incision transversale, le voile du palais de la partie gauche de la voûte osseuse. La muqueuse buccale est ensuile divisée à fond sur la ligne médiane depuis l’incision transversale jusqu'aux incisives médianes.

Celle-ci étant alors enlevée avec un davier, on tranche avec la cisaille de Liston, toute la voûle palatine osseuse ; exacte-

ment dans le plan médian.

ET

Aussitôt on introduit la cisaille coudée derrière la grossé tubérosité du maxillaire supérieur qui est ainsi libéré par section.

A ce moment le maxillaire supérieur est saisi dans le sens vertical avec le davier de Farabœuf, puis les vaisseaux et nerf sous-orbitaires élant sectionnés au niveau de leur entrée dans le canal sous-orbitaire ; il est facilementaraché par un mouvement d'abaissement et de torsion.

La vaste cavité formée par Pablation de cet os, est-alors soigneusement curelée et cautérisée au thermo-cautère, puis

: /{amponnée fermement à la gaze iodoformée. Les lèvres de la plaie cutanée sont suturées avec: des crins de Florence.

Durée totale de L'opération : un peu plus d’une demi-heure.

Le malade a »erdu beaucoup de sang; cependant il n’est pas

4 trop affaibli et on juge inutile de lui faire une injection de sé-

Ë rum.

# Suites opératoires parfaites. Jamais de fièvre. 7 l Le premier pansement est fait cinq jours après l’opération.

Le deuxième pansement est fait le dixième jour; et ce même jour on retire les fils.

Le malade sort de l'hôpital au bout de trois semaines et vient

se faire panser jusqu’à la fin dejanvier.

A ce inoment M. Gillard dentiste lui fait un excellent appa>

reil prothétique qui non seulement ferme la voûle palatine et

D, rétablit le rebord alvéolaire gauche, mais encore soutient la 4 | joue au milieu d’une boule de caoutchouc creuse placée sur la 4 face supérieure du dentier. |

à Cet appareil s'enlève et se nettoie très facilement.

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Nous avons revu le malade à la fin de mars 1897 ; il allait

aussi bien que possible et avait repris son travail.

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Examen de la pièce enlevée. La face externe du maxillaire supérieur est perforée par une masse molle de coloration grisrougeûtre qui s’élend surtout dans le sens vertical, et qui mesure environ 4 centimètres de hauteur sur 2 centimètres de largeur.

Le sinus maxillaire est absolument rempli de végétations analogues qui tapissent également la face interne de l’os. Celuici n’est pas très déformé dans son ensemble, sauf au niveau de son rebord alvéolaire qui est très élargi.

L'examen histologique fait au laboratoire du service a dé-

montré qu'il s’agissait nettement d’un sarcôme myéloïde.