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Osserv. XII — S.. Syphilis secondaire, traitée par 8 injections de Néo-Salvarsan : réaction négative le 20 décembre 1912, négative le 16 janvier 1913, incomplètement négative le 23 août, redevient négative le 27 octobre après un traitement par suppositoires mercuriels.

Ossenv. XIII. — T.. Syphilis primaire, traitée par 4 injections de Néo-Salvarsan : réaction incomplètement positive le 13 juillet 1913, incomplètement négative le 27 juillet, subnégative le 30 août après une nouvelle injection de Néo-Salvarsan, négative le 28 décembre 1913 après 4 nouvelles injections de Néo-Salvarsan ; se maintient négative le 3o janvier 1914, le 20 mars, le 26 avril, le 12 Juin.

Ogsserv. XIV. — J... Accident primitif, non traité : réaction positive le 6 avril 1913, incomplètement positive le 21 mai après 4 injections de Néo-Salvarsan, incomplètement négative le 11 décembre. Présente alors un nouvel accident primitif avec une réaction incomplètement négative le 10 Janvier 1914.

Ogserv. XV. — G... Chancre phagédénique, non traité : réaction positive le 16 janvier 1914, incomplètement positive le 22 février après 4 injections de Néo-Salvarsan, négative le 29 mars après 4 nouvelles injections de Néo- Salvarsan, subnégative le 7 juin après traitement aux suppositoires mercuriels. À été trouvée incomplètement négative par Mie Jane Erny le 24 juillet après 3 injections de Néo-Salvarsan.

Nous croyons que les indications données par le Wassermann au clinicien sont variables aux différentes époques de la maladie. Tout au début de l'infection, lorsque le Wassermann est encore négatif, sa valeur diagnostique est nulle, sa valeur au point de

autes vue du traitement, considérable. Il est établi, en effet, qu'à cette période de la syphilis primaire, où le Wassermann est négatif, la réaction de Herxheimer ne se produit pas, et que l’on peut instituer un traitement intensif, gage sérieux de guérison. Car, nous avons trouvé, et cela est très aisé à admettre, qu’une syphilis traitée de bonne heure comporte un pronostic de bénignité.

A la période secondaire, il faudra obtenir un Wassermann positif pour légitimer le traitement spécifique. Au cas où, le Wassermann étant négatif, le médecin conserverait des doutes sur la possibilité de la nature syphilitique de la lésion, on pratiquerait un nouvel examen du sang, car on peut toujours suspecter une erreur de technique. Si ce nouvel examen était encore négatif, et, sauf le cas où la présence de tréponèmes aurait été constatée dans la lésion, je ne me croirais pas, personnellement, en droit de passer outre à l'arrêt du laboratoire.

Dans la syphilis tertiaire, nous avons vu qu’on obtenait une certaine proportion de réactions négatives : aussi, doit-on interpréter avec beaucoup de prudence une réaction négative. Le plus sage, selon nous, serait de faire, dans ce cas, au malade, une injection de 30 centigrammes de Néo-Salvarsan pour réactivation, et de pratiquer après un nouvel examen du sang. A propos des cas de réactivations, nous sommes trop mal documenté par nos travaux personnels pour avoir une opinion sur cette question. Nous rapportons, làdessus, l’enseignement donné par M. le professeur

Nicolas, qui, dans le Lyon Médical (p. 897, année

1914), considère le phénomène de la réactivation comme très irrégulier et ne pouvant servir à reconnaître si la maladie est incomplètement éteinte. Il a toutefois obtenu la réactivation dans 60 pour 100 des cas.

Chez les parasyphilitiques et les hérédosyphilitiques, la valeur de la réaction au point de vue clinique est, comme nous l'avons écrit précédemment, très incertaine, car elle ne renseigne pas sur l'efficacité du traitement. Le sérum du malade peut être absolument négatif et l’évolution de la maladie rapide.

Nous avons voulu surtout, dans ce chapitre, montrer le rôle que joue le Wassermann dans le traitement d’un malade suivi en clientèle ou à l'hôpital. Dans la pratique, voici ce qui se passe habituellement. Le malade se présente au médecin, porteur d’un accident dont la nature syphilitique est généralement diagnostiquée et confirmée par un Wassermann positif, On institue donc le traitement. M. Longin, auquel nous devons toutes nos connaissances dermatologiques, pratique, d’abord, une double série d’injections mercurielles et arsenicales : la première, constituée par vingt injections quotidiennes de 1 centimètre cube de mercure intraveineux, la seconde, par quatre injections de Néo-Salvarsan, espacées l’une de l’autre par un intervalle d'une semaine, et dosées progressivement à 30, 45, 60 et 75 centigrammes de Néo-Salvarsan. On accorde au malade un repos minimum de huit jours, puis on pratique un examen du sang, qui commande la continuation du traitement ou permet un délai.

Sile Wassermann n’est pas, au moins, subnégatif et

ni —

le Levaditi-Latapie incomplètement négatif, on reprend le traitement par vingt nouvelles injections de cyanure associées à quatre injections de Néo-Salvarsan, dosées, cette fois, à 45, Go, 75 et 90 centigrammes. Chez la femme, chaque dose peut être, pour plus de prudence, abaissée de 15 centigrammes.

Généralement, après ce traitement, nous avons obtenu une réaction négative. Mais il est des cas, cependant, où le Wassermann se maintient encore à un certain degré de positivité. Dans ces cas, on fait une troisième série de quatre injections de Néo-Salyarsan, ou bien on se contente d’un traitement mercuriel.

Si. après douze injections de Néo-Salvarsan, pratiquées consécutivement dans les cinq mois qui suivent le diagnostic de la maladie, la réaction de Wassermann demeure positive, on peut considérer la positivité comme irréductible et on ne peut en tirer d'indication pour poursuivre le traitement.

Ces cas de réactions irréductiblement positives sont d’ailleurs très rares, et nous voyons, le plus souvent, le Wassermann devenir négatif après huit injections de Néo-Salvarsan associées ou non au traitement mercuriel. Il arrive fréquemment que le Wassermann atténue lentement sa positivité et ne devienne négatif que deux ou trois semaines après la cessation du traitement.

La réaction négative une fois obtenue, on ne devra jamais conclure à la guérison de la syphilis. De nouveaux examens devront être pratiqués chaque mois pendant la première année, tous les deux ou trois mois pendant la deuxième année, et trois fois, au moins, pendant la troisième année. Sile Wassermann demeure

ao

rigoureusement négatif pendant toute cette période, on sera en droit de considérer la syphilis comme pratiquement guérie. Cependant cette manière de voir souffre quelques réserves. Nous avons, en effet, vu un cas où le Wassermann était demeuré, pendant une période de plus d'une année, constamment négatif et où cependant, la malade accoucha prématurément d’un fœtus macéré, sans présenter elle-même d’accident. Le diagnostic d'hérédosyphilis ne fut pas porté d’une manière rigoureuse, cependant, le cas était impressionnant. Dès que la malade fut rétablie, je fis un nouvel examen qui maintint la constance de Ja négativité, M. Longin pratiqua une injection de Néo- Salvarsan pour réactivation : le Wasserman demeura négatif. Ceci date de 1913, nous avons revu plusieurs fois la malade en 1914, jamais elle n'a présenté d'accident.

M. Longin, par mesure de prudence, recommande toujours de ne pas trop se confier à un Wassermann constamment négatif et de pratiquer, de temps à autre, une cure de réactivation.

Cette insécurité d’un premier Wassermann négatif est surtout caractéristique pour les réactions obtenues chez les syphilitiques primaires. Nous avons vu, en effet, assez souvent ces malades nous donner des réactions négatives après quatre injections de Néo- Salvarsan, et, en les suivant sérologiquement pendant une année, cette négativilé ne se maintenait pas. Néanmoins, nous tenons pour bénigne une syphilis traitée à la période initiale et nous estimons qu'elle nécessite une thérapeutique moins prolongée qu’à

ren

toute autre période, Dans la syphilis secondaire, nous obtenons généralement une réaction négative après huit injections de Néo-Salvarsan, et cette réaction se maintient assez bien.

Le professeur Nicolas a publié un article où il dénonce les fluctuations du Wassermann, sans raison clinique apparente.

Il confirme ainsi, de sa haute autorité dermatolo gique, la proposition, que nous posions tout à l'heure, de la nécessité de refaire le Wassermann assez fréquemment, afin de prévoir les accidents.

Pour ce qui est du pronostic de guérison de la syphilis, nous estimons, avec M. Longin, quil est possible de tenir une syphilis pour guérie, lorsque, sévèrement soignée pendant un an, elle ne se manifeste plus sérologiquement ni cliniquement pendant une période de deux années, Au bout de ce temps, le mariage du syphilitique peut être autorisé.