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composé à base de bismuth, arsenic, mercure, destiné à être absorbé par la voie digestive.

En juin 1926, à la suite d’un léger embarras gastrique sans: phénomènes douloureux, le malade remarque que ses matières sont noires « comme de la suie ». Il dit avoir vomi une certaine quantité de bouillon faiblement tein- : té de sang ; en même temps, son entourage remarque sa pâleur progressive ; lui-même se plaint de faiblesse générale, de vertiges, d’étourdissements.

Vers le 1° février 1927, le malade est pris un matin à son bureau, de violentes douleurs dans toute la région abdominale, sans vomissemients ; il se purge le lenidemain, et tout rentre dans l’ordre ; cependant, vers le 15 février, il remarque que ses selles sont toujours noires ; en même lemps, sa faiblesse et sa pâleur augmentent, et ses étourdissements deviennent de plus en plus fréquents. Il se décide alors à aller consulter un médecin qui fait le diagnostic d’anémie intense, et prescrit du fer et des médicaments recalcifiants. Quelques jours après, à la suite d’une hématémèse qui parait d’ailleurs avoir été assez discrète, un autre médecin appelé, pensant avoir affaire à un ulcus gastrique, ordonne du kaolin.

Le malade reste sept jours au lit, puis se lève plus faible et plus décoloré qu'avant, prêt à tomber au moindre étourdissement : ses selles sont redevenues normales, mais sa faiblesse allant sans cesse en augmentant, il demande un congé et entre dans le service du D’ Louis Ramond à l'hôpital Laënnec, le 6 mars 1927.

L'état de santé du sujet a toujours été excellent jüsqu'au jour où il a contracté la syphilis ; d’une constitution particulièrement robuste, il pratiquait de nombreux sports. On ne note dans ses antécédents personnels, qu'un ictère qualifié par lui d’ « émotif », survenu en juillet 1925, et ayant duré une semaine, sans s’accompagner de décoloration des matières.

Père mort en 1912 à l'âge de A5 ans, de.grippe infectieuse, mère âgée de’ 60 ans, bien portante. Deux frères et trois sœurs bien portants.

Examen : On se trouve en présence d’un jeune hom me vigoureux dont l’intense pâleur des téguments est frappante ; la face est d’un blanc de cire, les lèvres sont décolorées, la conjonctive est blanche ; cependant, le malade n’est nullement prostré et répond d'une voix ferme aux questions qu'on lui pose. La température est normale, le pouls bat régulièrement à 52 à la minute : il n'y a pas de dyspnée, on ne relève aucun élément purpurique ; il n'existe pas d’adénopathies des régions axillaires, inguinales, occipitale ; les articulations sont ‘indemnes.

L'examen de la cavité buccale ne révèle rien de particulier. La palpation de la région épigastrique et des hypocondres n’est nullement douloureuse. Le malade n’a jamais eu du reste, en dehors des douleurs abdominales généralisées survenues peu de temps auparavant, de sensations pénibles localisées permettant de conclure à un processus ulcéreux.

On procède ensuite à l'examen du cœur.

La région précordiale est normale ; la pointe bat dans le 5° espace intercostal, sur la ligne mamelonnaire,

A la palpation, on perçoit à la partie inférieure du sternum, dans sa moitié droite surtout, en regard du €° espace intercostal, un frémissement plus marqué pendant l'inspiration, extrêmement doux, comme à fleur de peau donnant la sensation d’un tuvau de caoutchoue que l'on palperait pendant qu'on y ferait passer un courant d’eau. Cette sensation disparait lorsqu'on fait asseoir le malade.

À la percussion, l'aire cardiaque est de dimensions normales. |

À l'auscultation, rien d’anormal à la pointe. Il existe à la base, au foyer aortique, un léger souffle systolique

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se propageant un peu vers le cou ; mais surtout, au niveau de la région où l’on percevait un frémissement, on entend un murmure continu, doux, de tonalité assez élevée, comparable au bruit que l’on perçoit en approchant de son oreille l'ouverture d’un gros coquillage. Ce bruit s’amplifie considérablement pendant l'inspiration et ne disparait pas dans l'expiration forcée ; on l'entend toujours avec les mêmes caractères, si l'on prie le malade de cesser de respirer un instant. Ce murmure n'est pas perceptible dans la région sous-diaphragmatique ; mais on l'entend nettement en hauteur sur le sternum, jusqu'au 3° espace inlercostal. Latéralement, on l’entend à droite jusqu’à trois travers de doigts en dehors du. bord du sternum ; à gauche, il déborde un peu le bord. sternal. En arrière, il est perçu faiblement au niveau de la 5° vertèbre dorsale. En position assise, le souffle se propage dans la région sous-diaphragmatique.

La compression des globes oculaires n'a aucune influence sur lui.

Il existe un gros souffle jugulaire dans l’espace compris entre les deux chefs d'insertion du sterno-cléido-mastoïdien, très fort à droite, moins marqué à gauche. Pas de souffle oculaire.

Rien de particulier à l'examen de l’appareil pulmonaire ; le foie n’est pas augmenté de volume, on ne peut le palper, et la percussion délimite une aire de matité normale ; la rate est légèrement hypertrophiée : il semble qu'on puisse, pendant l'inspiration profonde, sentir son pôle inférieur sous les fausses côtes ; à la percussion, elle donne une zône de matité peu étendue en hauteur, mais s'avançant plus près du sternum que normalement.

Pas d’ascite, pas de circulation veineuse abdominale collatérale, et en particulier, pas de dilatation variqueuse de la région ombilico-xiphoïdienne.

Les pupilles réagissent bien à la lumière et à l’accommodation. Réflectivité tendineuse normale.

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Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

Les selles sont normales, on fait procéder à la recherche clinique du sang.

Tension artérielle à l'entrée : 10-7,5 (Vaquez).

9 mars. Examen des selles : trois échantillons.

Réaction de Meyer négative.

Réaction au pyramidon négative.

Examen de sang. Numération globulaire

Hémoglobine : 60 % (Tallqvist))

En résumé : il s’agit d’un malade présentant une anémie assez considérable, sans caractères spéciaux.

L'étiologie de cette anémie, d’un intérêt relatif au point de vue qui nous occupe, posait cependant un problème difficile. S’agissait-il d’une anémie en rapport avec un ulcère digestif ayant provoqué des hémorragies ? L'absence de tout passé gastro-duodénal, l'absence de douleur à la palpation, la négativité de l’examen radioscopique et des recherches réitérées du sang dans les selles linfirmaient.

L'hypothèse d’une anémie syphilitique ne pouvait pas davantage être retenue chez ce malade surabondamment soigné, et ne présentant aucun accident secondaire. Nous nous sommes arrêtés au diagnostic d’anémie. toxique d’origine médicamenteuse.

Nous retiendrons spécialement, eu égard au problème que pose le souffle xyphoïdien, l'existence de la syphilis, d’une rate un peu grosse, et les différents signes de Ja série anémique.

Le malade est soumis à un repos absolu ; après l’avoir mis au régime végétarien pour pouvoir pratiquer la recherche du sang dans les selles, on lui donne une alimentation substantielle. Des cachets de protoxalate de fer sont prescrits, on y adjoindra bientôt des extraits de rate et de moëlle osseuse. L'état reste stationnaire, la päleur aussi marquée, le souffle ne se modifie pas. L’exa-

men du sang pratiqué le 27 mars montre que le taux des globules rouges ne s’est pas sensiblement modifié.

‘,27 mars.