CR

trice vaginale dans l’hystérectomie totale. Bloc fibreux inélastique et même rétractile nécessairement en rapport avec les anciennes surfaces de section. Ce moyen de soutien du vagin, ainsi reconstitué, doit donc être, en principe, aussi bon, sinon meilleur que n’était primitivement le tractus sacroutéro-vaginal.

Quelle est pratiquement la fréquence de ces prolapsus ?

Là encore il est bien difficile de faire une statistique comportant toutes les malades opérées. Les évaluations des auteurs suivant qu'ils défendent la totale ou la subtotale, sont différentes. Escudié, dans sa thèse, cite le chiffre de ro % et considère que ces prolapsus sont aussi fréquents après hystérectomie totale qu'après subtotale. Diamant-Berger trouve ce chiffre exagéré et dans sa thèse, à propos de 92 malades revues, donne le chiffre de 1 à 2 %.

B. — KRAUROSIS. — DYSPAREUNIE

Deux de nos anciennes opérées présentent un certain degré de kraurosis.

L'une fut castrée jeune, à 17 ans, en 1932 pour pyosalpinx (hystérectomie totale). Chez cette femme les rapports sexuels depuis l'opération provoquent de vives douleurs.

À l'examen on note que les petites lèvres, les orandes lèvres, le clitoris sont atrophiés ; la vulve est rouge. L’orifice vaginale rétréci rendant le toucher difficile.

Chez l’autre malade âgée de 33 ans le rétrécis-

sement est plus marqué encore, l’orifice vaginal admet à peine l'index. Les rapports sont impossibles. Chez elle les troubles ont débuté un an après l’intervention en même temps qu'apparaissent d'importants troubles généraux de ménopause artificielle.

Cette sclérose atrophique de la peau et de la muqueuse des organes génitaux externes, aboutissant à un rétrécissement progressif de l'entrée du vagin doit être relativement fréquente après hystérectomie. (Escudié, dans sa thèse, en cite deux cas.)

Cette sclérose peut survenir spontanément, mais la castration (ainsi que l'a montré Jayle) est souvent à son origine. On peut la rapprocher de celle, assez fréquente celle-là, observée après la ménopause spontanée.

Un traitement par des dilatations et l’opothérapie semble avoir amélioré un moment l’une de nos malades. Mais à la suite de la suspension du traitement, cette opérée est revenue avec un rétrécissement aussi accusé qu'antérieurement. Peut-être faudra-t-il, chez elle, procéder à l’excision, au bistouri, des tissus malades, ainsi que M. Lenormant le fit en 1928, également pour une ancienne hystérectomisée.

En dehors de ces deux cas, la dyspareunie n’a pas été observée plus de deux fois chez nos opérées. Une fois après hyst{rectomie totale, une fois après subtotale.

On peut donc conclure quant au mode d’inlervention la produisant le plus souvent.

OPPOSITION ENTRE L’HYSTERECTOMIE TOTALE ET SUBTOTALE

Ces deux opérations ne semblent donc pas s’opposer considérablement par leurs résultats éloignés.

Certes, des éléments d'appréciation manquent encore, nous voulons dire, avant tout, la fréquence de la cancérisation du col restant après subtotale.

L'étude des suites éloignées permet d'autre part de mettre au désavantage de la subtotale les « ennuis » souvent prolongés de métrite du col ; et au désavantage de la totale la fréquence un peu plus orande des prolapsus vaginaux.

Par aïlleurs, les deux opérations semblant « À égalité » quant aux fonctions sexuelles avec peutêtre un léger avantage en faveur de la subtotale.

Enfin, il est un argument que l’on trouve rarement cité lors des fréquentes comparaisons entre ces deux opérations

C’est l'utilité d’un fragment de muqueuse utérine quand on conserve un ovaire.

Pourtant, c’est une condition que l'on a montré indispensable au fonctionnement ultérieur de cet ovaire conservé et certains auteurs recommandent la sunra-vaginale haute afin que la muqueuse utérire restante soit Ja plus importante possible.

Notre sujet nous permet de limiter l’étude de ces deux opérations à celle de leur résultat éloigné.

Leurs indications dépassent nettement le cadre de notre sujet et leurs techniques, notre compétence.

M. le Professeur Lenormant pratique à peu près également l’une et l’autre de ces deux opérations.

Considérée sur une période de onze années la mortalité globale de son service est de

pour l’hystérectomie totale 4,3 %.

pour l’hystérectomie subtotale 3,7 %.

Si l’on précise ces pourcentages en séparant les annexites des fibromes, on trouve

pour annexites 3,4 % dans les totales, 5,5 % dans les subtotales.

pour fibromes 6,2 % dans les totales, 4,8 % dans les subtotales.

On voit donc que la mortalité est dans l’ensemble moindre dans la subtotale que dans la totale ; il existe une différence de 0,6 % ; par contre, et ce point nous paraît intéressant à souligner, la mortalité est moins importante dans les hystérectomies totales quand il s'agit d’annexites. Les auteurs qui défendent l’hystérectomie totale ont souvent mis ce

fait en évidence.