L ___ LES TECHNIQUES RADIOLOGIQUES DANS LES SUPPURATIONS PULMONAIRES

La Radiographie.

C’est l’examen de beaucoup le plus important. C’est sur elle surtout que doivent être basés et le repérage et la description lésionelle,

La nécessité de pratiquer toutes les radiographies dans les mêmes conditions de techniques et sur un malade debout est classique.

Par contre, nous insisterons sur l'importance des radiographies de profil. Ce n’est que depuis peu de temps que l’on insiste sur l’intérêt qu’elles présentent. Le Wald et Green, en 1924, Brown et Weiss, en 1928, enfin Jaubert de Beaujeu, en 1931, consacrent des articles à cette position. Elle est couramment utilisée au service médico-chirurgical pour les affections pulmonaires du professeur Sergent.

Personnellement nous pensons qu’une radiographie de profil doit presque systématiquement être demandée au même titre qu’une radiographie de face.

Au point de vue localisateur, la valeur d’un profil est capitale ; d’un rapide coup d’œil l’abcès est localisé en avant sous le gril costal, en

Pare

arrière dans la gouttière costo-vertébrale. Tant d’abcès rapidement dénommés para-hilaires sur la simple lecture d’une radio de face, se projettent en arrière au ras des côtes sur l’ombre vertébrale ! La comparaison attentive de deux clichés pris l’un de face, l’autre de profil permet un repérage précis indispensable au chirurgien. Il est un seul cas où la radio de profil ne remplit pas son rôle localisateur ; c’est lorsque la lésion siège près du sommet et ne présente pas de niveau liquidien. Dans ce cas l’image pathologique n'offre pas de contraste suffisant pour trancher avec la franche opacité du thorax supérieur.

Au point de vue symptomatique, le profil peut être encore intéressant. Le plus souvent certes, la superposition des images et l’épaisseur des parties traversées gêne une lecture précise. Cependant, il arrive de pouvoir lire de façon plus précise et plus complète les lésions sur un profil que sur une face (voir radio 26, par exemple). Ceci est particulièrement net pour les lésions du cul de sac costodiaphragmatique postérieur.

La Radioscopie.

Elle doit être comme la radiographie systématiquement pratiquée. Elle permet d’étudier la cinématique pulmonaire : la mobilité et l’amplitude respiratoire de la cage thoracique, la mobilité du diaphragme, l’éclaircissement des sommets à la toux et celui des culs-de-sac pleuraux, la déformation du diaphragme due à des adhérences lors des mouvements respiratoires.

Au niveau de la lésion, elle donnera moins de précision que la radiographie. Mais par contre, elle permettra surtout de noter les modifications de l’image : réduction d’une clarté cavitaire à la toux traduisant une certaine souplesse des parois cavitaires, déplacement en bloc de l’image à la toux, ce qui serait plutôt le cas dans les cavernes indurées, mobilité caractéristique d’un niveau opaque horizontal que l’on ne pouvait d’après la radiographie seule affirmer liquidien.

La radioscopie permet de mobiliser le malade sous l'écran et s’adjoint ainsi à la radio de profil pour localiser la lésion. Élle permet

enfin d'établir un orthodiagramme des lésions que Kourilsky croit intéressant.

La Stéréoradiographie.

Nous croyons ses indications restreintes. En ce qui concerne le repérage des lésions elle ne peut être utile que dans les cas de lésion haut située non visible sur un profil. Elle peut être utile aussi dans des cas de radio-lipiodol pour dissocier de fausses images cavitaires (Sergent). Encore est-il qu’une radio de profil remplirait le plus souvent le même rôle et de façon moins subjective.

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Les Méthodes d’opacification broncho-pulmonaires.

Spinger en 1906, Teumann en 1913, puis Weingartner et Stewart avaient déjà tenté avec succès l’opacification expérimentale de l’arbre bronchique chez le chien et le lapin lorsqu’en 1918 fut tenté par Jackson la première opacification bronchique par pulvérisation de poudre de bismuth dans la trachée. En 1920, Lynah dans trois cas d’abcès pulmonaires injecta dans la trachée une solution de bismuth dans de l’huile d'olive. Mais c’est depuis les travaux de Sicard et Forestier en 1922, et grâce à l'impulsion de Forestier et Leroux, Sergent, Armand-Delille, Bezancçon, en France, Ballon, en Amérique, que cette méthode entra dans la pratique par l’utilisation du lipiodol.

On peut faire pénétrer le lipiodol dans le poumon soit au travers de la paroi thoracique soit par les voies aériennes.

Voie transpariétale, — Utilisée pour la première fois par Genevrier en 1925, elle fit l’objet, en ce qui concerne les suppurations pulmonaires de travaux, de Noël Fiessenger et Olivier, d’Armand-Delille et Vibert, de Bouchacourt en 1926, de Leuret et Caussimon en 1928, de Langeron et d’Hour en 1930. Elle n’a été et ne peut être qu’assez rarement employée. L’indication de son emploi se pose différemment selon qu’une voie toute tracée a été créée par une pneumotomie préalable ou que l’on se trouve en présence d’un poumon « non préparé ».

Dans ce dernier cas, la technique transpariétale ne doit être qu’exceptionnellement employée. Pour la pratiquer, il faut avoir déjà risqué une ponction pulmonaire, ce qui ne doit pas se faire en règle générale ; et dans ce cas, la ponction aura déjà suffi à renseigner le médecin. I faut aussi avoir reconnu la cavité que l’on veut injecter et de ce fait même tombe l'indication de l'injection. Cependant, cette technique a pu donner à Langeron et d'Hour un fort beau résultat diagnostique (dans ce cas où ces auteurs doutaient de la nature pulmonaire ou pleurale d’une opacité basale, le lipiodol dessina en croissaut tout le cul-de-sac pleural). Mais en pratique et malgré la communication récente de Loeper et Soulié, nous pensons que Kourilsky «@ raison de traiter cette technique de « curiosité séméiologique ».

Par contre, l'injection de lipiodol par un orifice de pneumotomie présente un réel intérêt. Elle ne comporte aucun danger ; elle est plus simple et conduit au même résultat qu’une injection par les voies naturelles : à savoir : 1° l’existence et l’importance d’une communication de la caverne pneumotomisée avec les bronches ; 2° l’injection de l’arbre bronchique surtout si l’orifice de pneumotomie siège près du sommet du poumon. Nous avons personnellement utilisé cette technique une fois (obs. 33, fig. 17).

Voie haute. — C’est la voie couramment employée. Différentes techniques en ont été proposées. 1° La voie sus-glottique qui n’est plus utilisée. 2° L’injection par le bronchoscope utilisée par les Américains. Elle présente ceci de particulier que pratiquée après aspiration des

sécrétions bronchiques elle permettrait d’injecter les cavernes d’abcès aigus. En fait, nous ne pouvons nous empêcher de rapprocher la nécessité de calme thoracique absolu qui conditionne un bon radiolipiodol et le déchainement tussigène qui suit immédiatement une bronchoscopie.

3° Restent deux techniques d'injection: transglottique (Forestier et Leroux), intercrico-thyroïdienne (Aimé, Rodin et Wolff, Sergent et Cottenot, Armand Delille).

L’injection intercrico-thyroïdienne a donné lieu à quelques accidents: emphysème sous-cutanée du cou (Marty) abcès cervical développé au niveau du point de ponction (nous en avons observé deux cas sans gravité) enfin, un cas de phlegmon grave (Leroux et Bouchet), et un cas de phlegmon mortel (Lœderich).

L’injection transglottique est l’objet de peu de reproches.

Personnellement, voici comment nous en sommes venus à procéder : Lorsque seule l’injection d’un lobe inférieur présente de l'intérêt, nous utilisons indifféremment l’une ou l’autre technique.

Lorsque l'on désire injecter un lobe supérieur la voie infercricothyroïidienne est préférable incontestablement. Elle permet en effet l'injection en position couchée, ce qui n’est pas possible par la technique transglottique même modifiée par Siemens et Beck, Aimé et Lahaussais ou Mounier Kuhn.

En outre, cette technique sous-glottique présente l’avantage d’être moins désagréable pour le malade (Martin Lagos en a fait la remarque, nous l’avons nous mêmes vérifié plusieurs fois).

En ce qui concerne la technique même d’injection intercrico-thyroïdienne nous avons coutume de procéder de la façon suivante

Le malade est fixé sur une table d’opération en sorte que l’on peut l’incliner latéralement, l’asseoir ou le coucher sans qu’il n'ait luimême à faire aucun mouvement. C’est là un petit facteur important de calme. Avec de l’allocaïne au centième et une fine aiguille on fait un bouton anesthésique cutané puis on injecte avec la même aiguille en deux fois 5 à 8 cm3 de la même solution. Après quelques minutes l’anesthésie est parfaite. Avec une aiguille de fort calibre l'injection de lipiodol est alors lentement poussée dans la trachée.

Moment où il faut pratiquer la radiographie. — Certains auteurs (Rist, Bonnamour, Badolle et Gaillard) pensent que l’on doit laisser passer quinze minutes entre l'injection et la prise de la radiographie. La plupart des auteurs préfèrent tirer la radiographie aussitôt après l'injection. C'est aussi notre avis pour deux raisons : 1° la nécessité d’une attente est théorique et les films tirés immédiatement nous ont toujours montré une injection bronchiolaire et alvéolaire ; 2° mais surtout on court le risque, pendant cette attente, de voir le malade tousser, ce qui éparpille le lipiodol et donne un aspect alvéolaire

pommelé qui n’est pas typique et rend difficile la lecture de la radiographie.

Position à donner au malade. — Nous voulons insister ici sur la position à donner en cas de lésion du lobe supérieur. Dans ce cas, le lipiodol est pratiqué en position couchée et il faut prendre le plus grand soin à ne pas redresser le malade tant que la radiographie n’a pas été prise. Si l’on redresse le malade, le lipiodol descend des bronches supérieures dans les inférieures et la radiographie ne montre plus dans le lobe supérieur que l’image des alvéoles qui ne se vident pas. De même lorsqu'il existe des cavités hautes injectables par le lipiodol, les radios prises couchées montrent de belles images en « pièces de monnaie » tandis que les radios prises debout ne montrent plus que de petits nids de pigeons. (Voir par exemple la fig. 5. Chez ce malade, des radios prises quelques instants après en position debout ne donnaïent plus que des images en nid de pigeons).