À M. LE DOCTEUR ANDRÉ BERGÉ

4 Mépecin DE L'Hopiraz Broussais

LA

Introduction

C'est notre maître, M. le D' Bergé, médecin de l'hôpital Broussais, à qui nous devons depuis la fin de la guerre un précieux enseignement clinique, à la fois médical et philosophique, qui nous a communiqué l'observation qui a été le point de départ principal de notre thèse.

Cette observation recueillie par lui et le D' Azoulay, est celle d’un blessé de guerre qui est venu mourir de tétanos, à l'hôpital Broussais, dans son service, sept ans après sa blessure.

Il s’agit d’un tétanos atypique, localisé, monoplégique, retardé et chronique, qui s est terminé par une crise généralisée mortelle.

On a trop souvent répété, après la guerre, que ces formes localisées du tétanos étaient bénignes, Et si l’on a pu dire que le tétanos localisé guérissait toujours, c'est, qu’à priori, on tendait à éliminer les formes graves qui se généralisent et tuent, pour ne tenir compte que des formes bénignes qui guérissent avant la généralisation.

Nous exposerons tout d’abord le plan très simple de ce travail.

1° Nous relaterons, d’abord, dans un premier chapitre, ce qui a été écrit d’essentiel depuis la guerre, sur les formes localisées et retardées du tétanos, et publierons quelques résumés d'observation qui font ressortir ce qu'il y a de spécial dans l’incubation, l’évolution et la FRS

logie de ces cas atypiques;

SRE tas

2° Observation de MM. Bergé et Azoulay;

3° Symptomatologie de la forme monoplégique; 4° Evolution et complications:

5° Diagnostic:

6° Etiologie, expérimentation et pathogénie;

7° Traitement;

8° Conclusions.

Historique

Les observations de tétanos partiel des membres, en ce qui concerne la forme monoplégique ne sont, connues que depuis peu, mais d’autres formes partielles, localisées, du tétanos avaient été observées par les anciens auteurs.

Hippocrate avait indiqué trois formes de tétanos: le tétanos droit, l’opisthotonos et une troisième forme grave.

En 1363, Guy de Chauliac fit le premier la distinction entre le tétanos généralisé et localisé.

‘En 1772, Sauvages signale le tétanos chronique qu'il appelle Cathocus et le tétanos latéral.

Larrey distingue les tétanos aigu et chronique, partiel et complet, et rapporte des exemples de tétanos localisés.

Dupuytren cite un cas de tétanos consécutif à une plaie contuse de l’éminence thénar; la blessure était guérie lorsque le malade ressentit des douleurs très vives avec contractures de tous les doigts et de la main. Observations analogues rapportées par Rémy, Annandale, Gintrac, Gross, Heïincke.

Colles, en 1852, et Follin, en 1861, font une distinction entre le tétanos vrai général et les spasmes tétanoïdes limités au membre blessé.

En 1870, Richelot cite le fait d’un blessé atteint de téta: nos partiel ayant duré plusieurs semaines. Sorti trop tôt, le malade fut pris de convulsions tes et succomba en quelques jours.

En 1883, Bond observe un tétanos céphalique survenu

le vingtième jour et un cas analogue après 22 jours d’incubation est signalé par Buisson en 1888.

En 1904, la thèse de Demontmerot rapporte quatre tu servations sur la forme paraplégique.

En 1910, Essau publie un cas de tétanos local de la main.

L'histoire du tétanos partiel des membres date de mai 1915, époque à laquelle Courtellemont signala le prem'er cas de tétanos partiel d’un membre inférieur.

En juillet 1915, dans la thèse de Ramirez-Martinez, observation de MM. les professeurs Rauzier et Estor sur un cas de tétanos tardif localisé au, membre inférieur.

En novembre 1915, Pozzi, à la tribune de l’Académie de Médecine, apporte un exemple typique de tétanos partiel précoce des membres.

En décembre 1915, le docteur P. Carnot publie un cas de tétanos local et tardif, dont nous résumons l'observation:

Blessé, le 146 juin 1915, par un éclat d’obus au bras gauche. 10 cc. de sérum antitétanique. Plaie guérie en 15 jours. Au 30° jour apparut à son niveau une petite cloque avec une goutte de pus. Dès cette époque petites douleurs par intervalles, paraissant peu importantes, dans le bras blessé. Envoyé en permission. Envoyé deux mois après sa blessure, le 19 août 1915, à l'hôpital des « contagieux » d’Epinal, pour contracture permanente du membre supérièéur gauche, avec spasmes lélaniques presque subintrants, bras contracturé restant accolé au thorax, puis brusquement projeté en avant par un spasme douloureux de quelques secondes que le moindre bruit réveille. Ni trismus, ni gêne de la déglutition, ni dyspnée, ni contractures des muscles respiratoires. Température 38,5. On injecte au malade 4o ce. de sérum antitétanique suivant la méthode de Besredka. En raison du caractère local de ñ contracture, on examine les jours suivants, l’état nerveux du sujet. Puis ponction rachidienne de 20 ce de sérum, Les crampes tétaniques augmentent de fréquence et de violence. La température reste à 38°7. Puis incision en

er nd

plein tissu cicatriciel pour rechercher le pus ou les corps étrangers. 10 ce. de sérum au niveay de la plaie. Puis série d’injections profondes de sérum le long des trajets nerveux. Les jours suivants, la température baisse, l’état s'améliore.

Le 26 août, la température rémonte, les contractüres tétaniques augmentent avec crampes dans le bras opposé et dans les jambes. Le malade avait reçu jusqu’à ce jour 10 ec. de sérum préventif, 160 ce. intra-veineux, 20 cc. intra-rachidien et ho cc. par voie interstitielle et paranerveuse. Ce jour-là 20 cc. intraveineux. Choc anaphylactique qui accentue les phénomènes tétaniques.

Le 27 août, même état avec angoisse et agitation psychique. Crampes tétaniques exacerbées au bras gauche. Quelques crampes dans le bras droit et dans les jambes, avec raideur modérée de la nuque. Pas de trismus. 5 jours après le choc anaphylactique se produit une véritable période critique, avec atténuation rapide des symptômes anaphylactiques et tétaniques. Le sujet lui-même déclare qu'il est sauvé. Les crises tétaniques diminuent de plus en plus. Il n’y a plus de crampes douloureuses. Mais la contracture permanente subsiste, longtemps encore, avec hyperexcitabilité neuro-musculaire. Avant-bras gauche plié sur le bras, bras collé contre le thorax, la main saine soutenant le membre gauche. La température oscille entre 37°2 et 37°5.

Le 15 octobre, le sujet part en convalescence, conservant un léger degré de contracture en flexion du membre supérieur gau-

che; qui n’en empêche pas l'usage.

Le D' P. Carnot, à la suite de cette observation, fait ressortir tout d’abord l'insuffisance de la dose préventive de sérum (10 ec.), et signale ce fait, fort intéressant, que cette dose qui peut être suffisante pour certains sujets ne l'est pas pour d’autres qui seraient plus particulièrement sus- -c-ptibles. Il signale l’évolution lente de ces formes, après ‘une longue incubation, leur caractère particulier de rester locales, l'absence de trismus et de phénomènes diaphrag-

matiques. Et il conclut que si le tétanos est ainsi atténué par la sérothérapie préventive, la maladie n’en reste pas moins grave, parfois mortelle, d’où la nécessité de traiter vigoureusement ces malades.

En 1916, MM. Claude (H.) et Lhermitte Go) ont montré que le tétanos fruste constitue une forme très particulière tant par les phénomènes cliniques qui la constituent que par son évolution lente, son incubation prolongée, et la bénignité, semble-t-il, de son pronostic. Ils ont rappelé l’histoire de 6 cas de tétanos fruste, et nous résumons deux de leurs observations :