THROMBOSES DES SINUS DE LA DURE-MÈRE ET DES VEINES

ENCÉPHALIQUES.

Presque tous les observateurs qui ont rencontré des caillots oblitérants dans les sinus de la dure-mère, ont recueilli ces faits sur de jeunes sujets. Le premier ouvrage complet sur ce point est le mémoire de Tonnelé, 1829 (1). Deux observations de Eurnet (2) et un rapport de Cruveilhier (3) viennent ensuite. Rilliet et Barthez font, plus tard, un tableau succinct de la phlébite des sinus, citent quelques observations, et insistent sur l'impossibilité de reconnaî tre la lésion pendant la vie. L'anatomie pathologique de Cruveilhier et son atlas contiennent deux belles observations et deux bonnes planches.

Jusqu'alors le mot de phlébite est seul employé. Dans le travail de Gerhardt (4) nous trouvons établie la relation fréquente qui existe entre la diarrhée, le muguet, l'amai grissement des nouveau- nés et la formation des throm boses dans les sinus. Je passe sous silence une foule de faits isolés pour arriver au mémoire important de Von Dush (5) qui rassemble 58 observations et divise les throm bosesdes sinus en deux classes , suivant qu'elles sont con sécutives à une inflammation de voisinage ou qu'elles dépend en t d'une débilité cachectique de l'individu.

Dans les thèses de MM. Lancereaux (6) et Bucquoy (7)

(1) Tonnelé 1829. Mémoire sur les maladies des sinus veineux de la dure-mère Journ. hebd.,vol. V p. 337.

(2) Burnet. 2 obs., lre en 1829, 2e en 1830. Journal hebdomadaire; avril 1830. p. 52

(3) Cruveilhier. Mémoire à l'Académie sur le mémoire de ToDnelé,

(4) Gerhardt. Deutsche klinik 1857.

(5) Von Dush. Zeitschrift f. ration medicin von Henle unp Pfeufer, t. VII 1859. Traduction dans New Sydenham Society, vol. XI 1861.

(6) Lancereaux. Th. Paris 1862.

(7) Bucquoy. Thèse d'agrég. Pari3 1863.

et dans l'ouvrage de West se trouvent des chapitres intéressants qui résument l'état de la science à leur époque. En Allemagne, plusieurs auteurs (Griesinger, Otto Heubner (1) cherchent à établir la symptomatologie sur des bases solides; en Amérique, John Lidell (2) rassemble 128 observations, dont plusieurs se rapportent à des thromboses marastiques, rencontrées chez des enfants.

Quoiqu'il s'agisse d'une affection assez rare, les faits ne manquent pas. Depuis quelques années M. Parrot a recueilli, dans son service, 27 observations de ce genre.

C'est surtout sur ces derniers faits que je me baserai pour décrire les lésions consécutives à la thrombose des sinus. J'insisterai sur les caillots qui se forment dans les veinules isolées, parce que les auteurs les ont à peu près passés sous silence.

La partie postérieure de l'encéphale, celle qui dans le décubitus dorsal occupe la position la plus déclive, est le siège de prédilection des coagulations sanguines marastiques. Presque toujours ces concrétions occupent le sinus longitudinal supérieur, les sinus latéraux, et les veines de Galien, c'est-à-dire la portion' exclusivement encéphalique du système veineux. La portion ophthalmique (sinus caverneux, veine ophthalmique, etc.), est très-rarement atteinte.

Quand on enlève l'encéphale d'un nouveau-né de la boîte crânienne à laquelle la dure-mère reste intimement unie, on voit, s'il existe un thrombus dans le sinus longitudinal supérieur, des cylindres noirâtres et élastiques sortir des veines de la convexité du cerveau et rester appendus aux sinus comme des lombrics ; on bien on constate dans l'in-

(1) Otto Heubner. Zur symptomatologie der hirnsinus thrombosen. Archiv. der heilkunde 1868.

(2 John Lidell. The amercain journal of the med., janvier et juillet

tervalle des circonvolutions la présence de rameaux veineux indurés qui, pas plus que les sinus, ne se vident sous la pression du doigt. Chez l'enfant plus âgé, quand on a enlevé là voûte osseuse du crâne en décollant la duremère, on constate facilement la résistance des caillots à travers cette membrane. D'ailleurs l'état du cerveau ne manque guère d'attirer l'attention du côté des sinus.

Les portions les plus anciennes des caillots se trouvent, en général, au voisinage du pressoir d'Hérophile, dans la partie terminale du sinus longitudinal supérieur, dans les sinus latéraux, ou dans ces trois canaux à la fois. Dans la portion antérieure du sinus longitudinal on voit ordinairement un cylindre cruorique, volumineux et élastique qui pousse des prolongements dans les veines de la convexité de l'encéphale. Rarement le caillot reste confiné dans le sinus où il s'est formé.

Ces prolongements cruoriques qui partent d'un tronc veineux oblitéré par un caillot blanc plus ou moins ramolli nous permettent habituellement de suivre les voies par lesquelles la thrombose porte son action sur les différentes parties de l'encéphale. Quand une lésion peut être rattachée à la présence d'un caillot dans une grosse veine, on voit partir du foyer même de cette lésion des cylindres noirâtres qui distendent les veinules comme une injection solidifiée et viennent se continuer directement avec le caillot ancien.

Les veines qui serpentent sur les circonvolutions des régions frontales et temporo -pariétales, y compris la veine anastomotique de Trollard se rendent au sinus longitudinal supérieur. Les sinus latéraux reçoivent les veines des lobes occipitaux, les veines cérébelleuses, et surtout par l'intermédiaire du sinus latéral droit et des veines de Galion les veines ventriculaires. Cette simple indication nous permettra de voir quelles sont les régions de l'encé-

phale où se produiront de préférence les lésions en foyers, et surtout les extra vasations sanguines quand l'un ou l'autre des sinus se trouvera oblitéré.

Les coagulations qui se forment isolément dans les petites veines, sans que les gros troncs soient obstrués, occupent certains sièges d'élection. Sur 27 cas de thromboses intra-cràniennes, j'en trouve 9 dans lesquels les caillots n'existent que dans les veines, les sinus étant intacts. Dans deux observations seulement les thrombus s'étaient formés à la convexité de l'encéphale, dans les veines des circonvolutions fronto- pariétales. Dans toutes les autres, ils occupaient les veines des parois ventriculaires. Quatre fois la veine du corps strié était seule oblitérée; dans les trois autres cas elle était lésée en même temps que les veines de Galien. On n'avait été conduit à examiner attentivement ces petites veines que par l'existence de lésions en foyers sous l'épendyme. Les veines des parois ventriculaires tiennent sous leur dépendance la circulation des parties centrales du cerveau, commissures et ganglions, leur lésion ne saurait donc manquer d'intérêt.

Quand il existe une thrombose des sinus, il s'écoule en général, au moment où l'on retire le cerveau de la boîte crânienne , une certaine quantité de liquide plus ou moins rosé ; on peut même voir couler du sang pur, ou trouver des caillots non adhérents à la dure-mère. L'encéphale extrait de son enveloppe ostéo-fibreuse se présente avec des caractères variables. Parfois son aspect est peu modifié ; mais ordinairement une congestion intense s'est étendue à toute sa périphérie, et au milieu de cette rougeur diffuse, on trouve des plaques d'apparence ecchymotique, ou même deshémorrhagies sous-arachnoïdiennes. Sur des coupes, on rencontre souvent des points ramollis au voisinage des ventricules, et ces cavités contiennent un liquide rougeàtre, du sang fluide ou à demi-coagulé.

Ces différentes lésions ne se rencontrent pas toutes dans les mêmes conditions. L'encéphale a une consistance qui varie avec l'âge des enfants et qui a la plus grande influence sur la production de ces altérations. Le cerveau de l'enfant au-dessus de deux ou trois mois est déjà ferme et résistant; il est rare d'y trouver des hémorrhagies et des ramollissements. L'encéphale du nouveau-né, sain ou malade, est notablement plus mou ; il s'étale sur les surfaces planes, se moule sur les vases, et se dépouille avec facilité de ses enveloppes (1) ; il aune consistance presque crémeuse. Dans ces encéphales, où dominent les éléments nucléaires, où les vaisseaux sont fragiles et déiicats, la substance nerveuse, molle et comme gélatineuse s'infiltre facilement de sérosité etsp désagrège ; ou bien les veinules, trop peu résistantes, se rompent et des hémorrhagies se produisent.

En somme, les lésions dues à la présence de coagulations oblitérantes dans les sinus de la dure-mère ou dans les veinules isolées sont nombreuses et importantes, leur aspect varie avec l'âge de l'enfant; il est donc utile de décrire avec soin les caractères, le siège, les variétés de ces altérations dues évidemment à un trouble circulatoire.

Epanchements séreux. — Barrier (2) regarde la thrombose des sinus comme une des causes de l'hydrocéphalie chronique, et cite à l'appui de son opinion des observations de Tonnelé et de Constant. Ces faits sont trop peu nombreux, et cette relation entre l'hydrocéphalie et l'occlusion des sinus est elle-même trop hypothétique pour que je m'y arrête davantage.

L'œdème cérébral et ventriculaire est au contraire une

(1) Parrot J. Etude sur le ramollissement de l'encéphale chez le nouveau-né.

(2) BarrieTraité des maladie» des enfants.

des conséquences fréquentes et bien démontrées de l'oblitération des veines intra-crâniennes. Son importance cependant est assez secondaire, et les caractères que lui donne la présence d'un thrombus n'ont rien de spécial. Cbez les nouveau-nés, il est rare que l'infiltration séreuse des méninges arrive à un degré comparable à celui qu'elle atteint dans l'œdème. La sérosité épanchée est claire, citrine, transparente ou teintée en rouge par la présence de quelques hématies, on bien encore louche et jaunâtre. Dans ce cas, elle peut contenir des leucocytes en abondance, sans qu'il y ait trace d'inflammation dans les méninges. Le nombre des globules blancs n'est nullement en rapport avec la quantité du liquide exsudé. C'est ainsi que dans les cas où l'oedème cérébral est insignifiant, on peut trouver, comme nous l'avons ditplus haut, des leucocytes infiltrés dans les mailles de la pie-mère, et disposés en traînées le long des veinules sans qu'il existe aucune exsudation fibrineuse, aucune prolifération caractéristique d'un travail actif d'inflammation et de suppuration.

L'œdème cérébral ne se rencontre pas exclusivement dans les cas où les veines sont oblitérées; une congestion intense peut le déterminer. La stase du sang et l'augmentation de la pression intra-vasculaire sont les agents de sa production.

Au premier abord, il semble inutile de mentionner la congestion parmi les troubles consécutifs à une thrombose des sinus, tant ehe semble une conséquence naturelle de cet obstacle au coursdu sang. Cependant cette hyperémiepeut présenter des caractères variables. Parfois, elle est presque nulle, les grosses veines qui aboutissent aux sinus sont modérément remplies, la pulpe cérébrale est normalement colorée, rien ne ferait soupçonner.la lésion veineuse si on ne l'avait pas d'abord découverte. Le rétablissement de la circulation parles voies collatérales la veine anas-

tomotique de Trollard en particulier, explique peut-être la faible intensité de cette congestion.

D'ordinaire l'hyperémie est très-accentuée ; les veines de la pie-mère sont remplies de caillots cruoriques ou gorgées de sang noir; une légère suffusion sanguine teinte en rose la surface des circonvolutions, et, sur une coupe du cerveau, on voit sourdre une pluie de gouttelettes rosées.

L'étude de la congestion encéphalique, cette lésion banale qui peut être aussi intense à la suite d'un trouble circulatoire passager qu'après l'oblitération des sinus, nous conduit à examiner une altération plus grave qui doit entraver notablement le fonctionnement du cerveau : c'est la lésion décrite par Cruveilhier sous le nom d'apoplexie capillaire.

Apoplexie capillaire. — Cette lésion, une des plus fréquentes que l'on rencontre dans les cerveaux déjà bien organisés, à la suite de la thrombose des sinus de la dure-mère, est décrite dans plusieurs de nos observations, comme dans les faits de Burnet, Tonnelé, Cruvelhier, etc. Les termes mêmes des descriptions varient peu.

Les circonvolutions ont pris une teinte rouge violacée ecchymotique, plus foncée par places et dessinant des marbrures sur la convexité de l'encéphale. La pie-mère, sillonnée par des veines remplies de caillots, est épaissie, rouge et infiltrée ; elle se détache avec peine de la surface des circonvolutions qui parfois est ramollie. Au-dessous d'elle, la pulpe nerveuse est criblée de petits points noirs, nettement limités, entourés d'un aréole rosée. Quand ces points noirs sont agglomérés et forment des groupes confluents (ce que l'on voit avec une très-grande netteté sur les coupes), on trouve parfois dans l'épaisseur des circonvolutions de petits foyers hémorrhagiques, ou bien un

ramollissement notable de la pulpe encéphalique. La substance grise, dans ces cas, s'écrase facilement sous le doigt; elle a pris une coloration verdàtre, ou au contraire une teinte rose foncé. L'altération disséminée par plaques sur la convexité des hémisphères s'enfonce plus ou moins dans l'épaisseur de leur substance. D'ordinaire, elle dépasse peu la substance grise; mais elle atteint parfois une épaisseur de 2 ou 3 centimètres.

Cette lésion ne se produit guère à la périphérie de Fencéphale que sur les cerveaux déjà fermes des enfants de plusieurs mois. Dans le cerveau plus mou des nouveaunés, on peut la rencontrer au voisinage des ventricules, mais alors elle coexiste le plus souvent avec un ramollissement assez étendu.

Cette lésion intermédiaire à la congestion simple et au ramollissement rouge n'amène la désintégration de la substance nerveuse que si elle dépasse un certain degré ; dans un certain nombre de cas, au lieu d'avoir perdu leur consistance, les circonvolutions sont plus résistantes que de coutume, et donnent à la main une sensation très-nette de rénitence.

Quelle est donc la nature de cette lésion ? Un point facile à établir, même sans le secours du microscope, c'est que le pointillé noirâtre qui la caractérise essentiellement est formé par la coupe de nombreux vaisseaux.

Ces vaisseaux peuvent être suivis daus leur trajet ; ils ont sur une coupe l'aspect de points ncirs, parce qu'ils renferment de petites coagulations cruoriques, qui prolongent jusque dans la substance nerveuse les caillots des veines plus volumineuses.

Je ne voudrais pas dire que l'aspect pointillé du cerveau ne fût dû qu'à la présence de ces thrombus miliaires, car fréquemment il se fait une rupture des petits vaisseaux Hutinel. fi

distendus, avec extravasation du sang dans les gaines lymphatiques.

De cet état de l'encéphale à un état morbide plus avancé, que nous voyons souvent coïncider avec lui, je veux dire le ramollissement rouge, il n'y a qu'un pas. Nous suivons ainsi dans leurs différents degrés de gravité les lésions produites par la thrombose des veines intra-crâniennes.

Ramollissement rouge . — M. Felz, liant les jugulaires sur des lapins, a pu produire expérimentalement cette lésion. M. Proust (1), dans son excellente thèse d'agrégation, consacre quelques lignes au ramollissement causé par une oblitération veineuse. Pour lui, la lésion est superficielle et s'accompagne souvent d'une hémorrhagie sous-arachnoïdienne diffuse. C'est M. Parrot (2) qui, dans son travail publié en 1873 dans les Archives de physiologie, a surtout insisté sur la relation qui existe entre le ramollissement rouge et les thromboses veineuses.

Le ramollissement rouge forme habituellement de vastes foyers qui occupent le centre des hémisphères, et ne peuvent être aperçus que sur des coupes. Dans les rares observations où le ramollissement occupait les circonvolutions, il existait un pointillé confluent d'apoplexies capillaires; il s'agissait alors de thromboses très-étendues, survenues chez des enfants d'un an et au-dessus.

Voyons surtout ce que l'on observe chez les nouveaunés. Dans cinq cas, la lésion avait détruit les centres hémisphériques sur une très-grande étendue, et on percevait en pressant sur la masse cérébrale affaissée, comme une vague fluctuation. Les sinus latéraux, le sinus longitudinal et les veines ventriculaires étaient oblitérés simul-

(1) Proust. Thèse d'agrég. 1866.

(2) Parrot. Loc. cit.

tanément dans trois cas ; dans les deux autres il n'y avait pas de caillots dans les sinus, mais les veines qui traversaient ou avoisinaient le foyer, contenaient des coagulations cruoriques, et surtout des bouchons blanchâtres formés par des leucocytes agglomérés.

Ces vaisseaux deviennent plus apparents quand on délaie la pulpe demi-liquide du ramollissement sous un filet d'eau. Au pourtour de la lésion, la substance nerveuse est injectée, pointillée de noir, et traversée par des vaisseaux dont les gaines lymphatiques sont remplies de sang extravasé.

Les ramollissements ont souvent une étendue moins considérable : ils se limitent alors à un point de la substance grisâtre qui, plus tard, deviendra blanche. Ordinairement ils siègent axi voisinage des parois ventriculaires. J'en trouve dans les observations que j'ai pu étudier 7 cas très-nets. L'étendue de la lésion était variable, le siège changeait peu. Le plus souvent l'altération se trouvait en dehors du noyau caudé ; elle se limitait là, ou se portait vers le corps calleux dont on constatait le ramollissement dans trois cas.

La tête du corps strié était quelquefois détruite sur une étendue de 1 centimètre environ ; la couche optique et le noyau intra-ventriculaire du corps strié n'étaient altérés en totalité que dans deux cas. Ainsi, le ramollissement rouge, qui souvent siège simultanément dans les deux hémisphères, occupe de préférence la pulpe gris rosé où doivent se développer les ûhres de la couronne rayonnante. M. Parrot a rencontré cette lésion dans la protubérance ; dans un autre cas, la partie centrale du cervelet était ramollie.

La constitution histologique des points malades, bien souvent étudiée par M. Parrot, est sensiblement la même dans tous les cas. Ils contiennent des corps granuleux d'un

volume plus ou moins considérable mélangés à un certain nombre de globules rouges et de leucocytes. Ces éléments du sang semblent sortis des veinules sous l'influence de la slase, en même temps que le liquide qui émulsionne les éléments du point ramolli.

Parfois on trouve le long des vaisseaux de petites hémorrhagies ponctuées; rarement il existe un foyer hémorrhagique central, entouré d'une zone ramollie, souvent, au contraire, on constate au-dessous d'un épanchement placé sous l'épendyme un certain degré de ramollissement rouge.

Chez l'enfant comme chez l'adulte, la pulpe cérébrale ramollie subit, en vieillissant, une transformation presque complète. Chez le nouveau-né, elle paraît augmenter graduellement de consistance et s'infiltrer de sels calcaires.

Pourquoi le ramollissement rouge se rencontre -t-il presque toujours dans les mêmes points? « C'est, dit M. Parrot, que la substance médullaire est, au moment de la naissance, la moins parfaite, la plus molle, et qu'elle subit plus tôt que dans toute autre partie, les altérations nutritives qu'engendrent les troubles circulatoires (1). » Remarquons encore que la lésion se produit au niveau du point où des vaisseaux capillaires, longs et grêles, font communiquer le réseau des artères de la pie-mère avec le réseau venu des vaisseaux ventriculaires. Cette partie de l'encéphale est faiblement irriguée ; les vaisseaux qui la traversent sont très-fins et très-éloignés des gros troncs; le sang y arrivera donc difficilement s'il s'épaissit ; il s'y renouvellera mal, et cela au grand détriment des éléments voisins qui ne tarderont pas à s'altérer.

(1) Parrot J. L'Athrepsie, p. 332.

Hémoi*rhagies. — Nous avons vu plus haut dans quelles conditions et par quel mécanisme les thromboses veineuses déterminent la production des hémorrhagies. Je n'y reviendrai pas.

Les extravasations sanguines, causées par la présence de caillots oblitérants dans le système veineux encéphalique, se font dans plusieurs points :

1° Au-dessus du feuillet viscéral de l'arachnoïde, c'està-dire dans la grande cavité arachnoïdienne?

2° Sous l'arachnoïde, dans les mailles de la pie-mère ;

3° Très-rarement dans l'épaisseur des centres nerveux ;

4° Sous l'épendyme ;

5° Dans les ventricules.

Il ne m'appartient pas de faire une description complète de ces hémorrhagies étudiées par M. Parrot dans son travail sur l'hémorrhagie cérébrale des nouveau-nés; cependant je m'étendrai sur tous les points qui me paraîtront présenter un certain intérêt.

Hémorrhagies intra-arachnoïdiennes. — « On a trop de tendance, disait M. Vulpian, dans son cours de 1875, à croire applicable à tous les cas la théorie qu'a donnée Virchow, pour expliquer la production de l'hémorrhagie intraarachnoïdienne, » et, à ce propos, mon savant maître cite des cas, assez rares chez l'adulte, de foyers hémorrhagiques ouverts dans l'arachnoïde, à travers une perforation du feuillet viscéral de cette membrane. C'est par ce mécanisme que M. Parrot explique les hémorrhagies arachnoïdiennes qu'il a rencontrées chez les nouveau-nés, cinq fois sur trente-cinq cas. Dans ces conditions, le sang au lieu de s'entourer d'une couche pseudo-membraneuse capable de le faire adhérer à la dure-mère, comme le veut Baillarger, se rassemble dans les parties déclives, les fos-

(1) Baillarger. Thèse de Paris 1837.

ses occipitales, le confluent postérieur, et jusque dans le canal rachidien. En est-il toujours ainsi quand ces hémorrhagies sont liées à une thrombose veineuse? Tonnelé cite l'observation d'un enfant idiot chez lequel on trouva à l'autopsie une phlébite du sinus longitudinal supérieur, et sous la dure-mère un caillot de 2 ou 5 millimètres d'épaisseur accolé à cette membrane ; ce fait est unique. Les hémorrhagies intra-arachnoïdiennes ne sont pas trèscommunes à la suite de l'occlusion des sinus ; j'en cite une assez nette ; j'en ai rencontré sept ou huit autres dans les auteurs.

Hémorrhagies sous-arachnoïdiennes ou -pie-mêriennes. — Quand il existe des coagulations dans les sinus, il n'est pas rare de trouver sous l'arachnoïde un certain degré de suffusion sanguine; mais ce n'est pas cette légère couche rosée qui imprègne les circonvolutions que l'on peut décrire sous le nom d'hémorrhagie. Les extravasations sanguines forment des foyers bien limités, larges comme une pièce de 2 francs ou plus, qui semblent enchâssés dans la substance cérébrale : de leurs bords partent des veinules oblitérées : la pie-mère, intimement unie au sang qui a dissocié ses mailles, a pris une consistance glutineuse. L'épaisseur de la masse sanguine extravasée varie selon les cas; tantôt c'est une simple plaque qui se moule sur les circonvolutions et les imprègne ; tantôt c'est un noyau saillant qui dépasse le niveau des circonvolutions voisines, et déprime celles sur lesquelles il siège. Très-rarement, il y a pénétration du sang dans la substance nerveuse : on peut trouver la pulpe cérébrale ramollie à ce niveau, surtout si l'hémorrhagie s'est faite au milieu d'un foyer d'apoplexie capillaire.

Dans les observations que je cite, il n'existait que trois fois des épanchements sous l'arachnoïde, chez les nouveau-

nés dont les veines encéphaliques étaient oblitérées. Plusieurs observations analogues existent dans les ouvrages français et étrangers, et quelques-unes ont trait à des enfants plus âgés. Les foyers hémorrhagiques siégaient surtout à la partie postérieure et inférieure des lobes cérébraux.

Les hémorrhagies dans la substance cérébrale sont fort rares, et doivent être considérées comme tout à fait exceptionnelles. Il s'en trouve un exemple dans le travail de Gerhardt (observation 4). Cette rareté est importante à signaler.

Hémorrhagies sous Vépendyme. — La région du cerveau qui correspond à l'union de la couche optique avec le noyau intra-ventriculaire du corps strié, région traversée par la bandelette cornée et la veine du corps strié, est un des points de prédilection de l'hémorrhagie encéphalique consécutive à une thiombose veineuse. L'extravasation sanguine se produit dans les conditions suivantes : un caillot formé dans les sinus 1 atéraux, surtout dans le sinus latéral gauche, s'est propagé à travers le sinus droit et les veines de Galien jusqu'à la veine du corps strié; ou bien le thrombus manque dans les sinus et commence seulement dans la veine de Galien ; ou enfin, la veine du corps strié est seule oblitérée. L'obstruction de cette veine semble donc être la lésion génératrice de l'épanchement sanguin.

Celui-ci forme ordinairement un foyer peu volumineux de la grosseur d'une noisette allongée, dont le siège précis se trouve au niveau du point d'émergence de la veine; l'épendyme recouvre la collection sanguine et la limite en dedans. La substance cérébrale est plutôt déprimée que détruite par l'épanchement; assez souvent, il existe à ce niveau un peu de ramollissement. L'hémorrhagie était

très-nette dans trois de nos observations ; dans trois autres, il n'existait que de fortes ecchymoses.

Ces faits, joints à ceux que j'ai pu recueillir de tous côtés, m'autorisent à regarder cette lésion comme une suite assez fréquente de la thrombose veineuse encéphalique.

Hémorrhagies intra-ventricidaires. — Il arrive parfois que l'on trouve, dans les ventricules, du sang visqueux à moitié coagulé. Une déchirure de l'épendyme soulevé par un foyer hémorrhagique, ou la rupture d'un vaisseau des plexus choroïdes, sont les causes les plus probables de ces épanchements.

L'hémorrhagie intra-ventriculaire se produit d'ailleurs assez rarement sous l'influence d'une thrombose ; une fois elle siégeait dans un des ventricules latéraux; dans un autre cas, le quatrième ventricule était rempli de sang.

Il ne m'a guère été possible de suivre l'évolution de tous ces épanchements sanguins, et je n'ai rien de spécial à dire sur ce point.

Des lésions encéphaliques indépendantes d'une oblitération veineuse. — Quand on trouve au voisinage d'une extravasation sanguine ou d'un foyer de ramollissement des vaisseaux oblitérés par des caillots anciens, il est facile de saisir la relation qui existe entre la lésion encéphalique et la gêne circulatoire ; mais, s'il n'y a pas de coagulations dans les vaisseaux , si les artères et les veines ne présentent aucun obstacle matériel au cours du sang, il devient plus difficile d'expLquer l'apparition de cette lésion. C'est a cause de cette difficulté plus grande d'interprétation que nous abordons en second lieu l'étude des altérations encéphaliques indépendantes d'une oblitération veineuse. Les détails dans lesquels nous sommes entrés lorsque nous