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gravidité, la puerpéralité, la lactation : intoxication, infection, épuisement. Ce sont les psychoses choréiques et éclamptiques, l'amentia et les délires — 2)les psychoses idiopathiques dont les causes d’ apparition au cours de l’état puerpéral sont inconnues, ce sont les catatonies, les mélancolies, les manies, les psychoses épileptiques et hystériques.

Enfin, la classification la plus pratique et quine préjuge en rien de l’étiologie, est basée sur l’époque d'apparition de la psychose :

M. Picqué (1) divise les psychoses puerpérales en deux groupes : avant et après l'accouchement. « La plaie utérine qui suit l’accouchement constitue uné ligne de démarcation infranchissable entre les psychoses qui précèdent l’accouchement et celles qui le suivent ». Les psychoses du post-partum se diviseraient elles-mêmes en deux groupes, suivant qu'elles s’accompagnent d’un cortège fébrile ou sont apyrétiques. Picqué n’appelle folies puerpérales que les formes apyrétiques observées dans les Asiles chez d'anciennes accouchées et chez lesquelles lestroubles mentauxsont devenus permanents (infections latentes). Nous ferons remarquer que dans les deux cas, avec ou sans fièvre, les troubles mentaux sont souvent identiques dans leurs formes et se succèdent parfois sans transition et que les uns ne peuvent être séparés des autres ni par leurs manifestations cliniques, ni par leur évolution.

Il est commode et classique de grouper les psy-

(1) Picqué, L’Obstétrique, juillet 19/1.

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choses puerpérales suivant leur période d'apparition : grossesse, accouchement, post-partum, lactation. C’est pourquoi nous passerons rapidement en revue ‘ces quatre phases.

4°) Psychoses de la grossesse.

Tout le monde connaît les «envies», les bizarreries de caractère et les obsessions de la grossesse. Ces troubles psychiques, bénins ordinairement, peuvent atteindre une intensité pathologique. La grossesse est, en effet, un moment d'élection pour l’apparition des psychoses vésaniques. Les héréditaires, sous l'influence de minimes causes morales, feront un accès de manie et plus souvent encore des formes mélancoliques. La mélancolie sera simple ou délirante, accompagnée d’idées mystiques ou érotiques, de délire de culpabilité, d’indignité ou de jalousie. Des hallucinations peuvent déterminer un délire de persécution. À ce moment aussi apparaîtront chez les héréditaires, l'obsession et les impulsions au suicide et à l’homicide.

Mais à côté des psychoses, ressortissant à l’hérédité vésanique, il faut placer les psychoses dues surtout à l’auto-intoxication gravidique, avec ou sans prédisposition héréditaire. Elles correspondent aux époques des troubles toxiques maxima : le premier mois, les deux derniers mois et surtout le septième mois.

Le début se fait parfois brusquement, par une crise

de délire hallucinatoire plus ou moins bruyante. La plupart du temps, ce sont des accès de confusion mentale, parfois aussi d’excitation maniaque ou de dépression mélancolique. Beaucoup de formes cliniques sont dues aux insuffisances viscérales mises en relief par l’auto-intoxication gravidique.

La guérison peut être aussi brusque et se fait parfois au moment de l’accouchement.

2°) Psychoses de l'accouchement (travail).

L'accouchement peut amener des délires courts et transitoires, surtout chez les primipares. La prédisposition est ici encore primordiale. Mais le choc traumatique, l'intensité des douleurs, la longueur du travail peuvent causer un état d’excitation pouvant aller jusqu’à la manie. Les accès transitoires ont été longtemps mis sur le compte d’une irritation réflexe mais il nous semble que c'est à l’épuisement surtout et au choc traumatique qu'il faut en faire remonter la source. La femme qui accouche, énervée et surexcitée par des souffrances prolongées, épuisée par la grossesse et souvent par les veilles et les émotions, ne résiste pas à la douleur finale (1). Les cellules cérébrales sont inhibées ou troublées dans leur fonctionnement, peut-être par une action toxique, peut-être par un trouble circulatoire. C'est

(1) On a signalé des accès maniaques succédant à des accouchements courts et faciles, sans doute chez des prédisposées héréditaires,

le plus souvent au moment de l’expulsion du fœtus ou du placenta que le délire éclate. La femme cesse de s’intéresser à son accouchement, elle se met à crier, à chanter, à rire, à parler avec volubilité, à insulter les assistants. Elle veut se lever et commettre des actes déscrdonnés. D’autres fois, elle reste indifférente à ce qui se passe, regardant d’un œil hébété les personnes qui l'entourent et le petit être qu'elle vient de mettre au monde. Elle semble avoir tout oublié (confusion, stupeur).

Souvent aussi il s’agit d’un simple accès de délirium tremens, éclatant chez une alcoolique à l’occasion de l’accouchement. Enfin, rappelons les psychoses éclamptiques qui débutent subitement.

En quelques heures, le calme et la lucidité reviennent, ce qui prouve bien la fugacité de la cause déterminante.

Quelques auteurs, et en particulier Tardieu, Magnan et Rünge, n’admettent pas les délires transitoires de l’accouchement.

3°) Psychoses des suites de couches.

Ce sont les mieux connues et Îles plus nettement établies par des arguments étiologiques, statistiques, cliniques, thérapeutiques et expérimentaux. Ce sont surtout des psychoses toxi-infectieuses.

On peut admettre deux types d'infection, avec MM. Picqué et Privat de Fortunié : l’une utérine, l’autre toxémique, pouvant servir à classer les psy-

choses du post-partum. À cette infection, cause primordiale, viennent s’ajouter le choc opératoire ét les auto-intoxications d’origine viscérale.

Le début a lieu habituellement du 6° au 10° jour. « La folie puerpérale proprement dite, disait Ball, est celle qui se développe après accouchement et avant le retour de règles, à la fin de la première semaine ou au commencement de la deuxième et surtout du cinquième au dixième jour. » Evrot insiste sur le début brusque de la psychose, en rapport avec l'invasion brusque de l'infection. « La malade, qui n’a pas présenté d’élévation de température, paraît rétablie de ses couches pendant deux ou plusieurs jours, quand fout à coup elle est prise d’un épouvantable accès maniaque ou tombe dans un état de stupeur (1) ».

Mais souvent le début est précédé de prodromes : irritabilité, insomnies, malaise général, angoisse. Chez les prédisposées, il y a des excentricités et une grande agitation. Les prodromes physiques sont l'état saburral, la constipation, la torpeur, la fièvre et surtout la céphalée. Il y a, comme le montre Régis, toujours une diminution notable du taux urinaire.

La forme générale du trouble psychique est la confusion mentale plus ou moins agitée. Suivant le degré d'infection, on a les diverses formes de confusion avec ou sans délire, jusqu’au délire aigu méningitique.

Les signes généraux sont ceux des infections :

(1) Evrot, th. Lyon, p. 58.

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température élevée (mais parfois l’hyperthermie n'est pas considérable), pouls petit et rapide, facies terreux, œil brillant, langue rôtie, peau sèche ou couverte de sueur.

Les signes locaux peuvent manquer : fétidité des lochies, secrétions purulentes et signes d’inflammation du côté du ventre.

En résumé, les cas suraigus présenteront le type du délire aigu fébrile, ordinairement mortel, avec méningisme ou méningite ; — les cas aigus se présenteront sous forme de délire hallucinatoire, de délire onirique ou de stupeur ; — les cas chroniques revêtent la forme habituelle de la confusion mentale simple, asthénique ; — les psychoses tardives, dues aux infections utérines latentes, revêtent surtout la forme mélancolique, associée ou non à la confusion. — Enfin on a signalé des cas de pseudoparalysies générales des suites de couches (1).

Le retour de couches avait été accusé par Baillarger d’être une cause de psychoses. Esquirol a admis au contraire, avec raison, l'influence favorable exercé par le retour de la menstruation.

La psychose du post-partum serait curable dans 75 à 80 0/0 des cas. La guérison est brusque ou lente avec rechutes et accès prolongés. Les formes confuses, stupides, avec négativisme et attitudes cataleptoïdes, aboutissent fréquemment à la démence

précoce.

(1) Anglade et Jacquin, Soc. méd. de Bordeaux, 1908.

4°) Psychoses de la lactation.

Les psychoses de la lactation se confondent le plus souvent avec les psychoses des suites de couches. Ce sont des psychoses du post-partum, mais retardées. En effet, elles ont souvent un facteur commun, l'infection, mais ce seront des infections latentes et apyrétiques des voies génitales, auxquelles la lactation ajoutera un nouveau facteur d'aggravation, l'épuisement, L’infection pourra avoir un autre point de départ : la septicémie lymphatique à siège mammaire. Les abcès du sein seront ainsi une cause de psychoses de la lactation.

Mais parfois l'infection ne pourra être incriminée et l’on ne constatera qu'une dénutrition progressive aboutissant à l’inanition, c’est-à-dire à une intoxication par les déchets de l’organisme épuisé, à laquelle se joint, chez les nourrices, une rétention toxique par absence du flux cataménial.

La déchéance de l’organisme de la nourrice a sa répercussion sur le cerveau. Elle devient nonchalante et somnolente. Elle s’essouffle au moindre effort. Sa volonté laisse la place à une irritabilité maladive. L'intelligence s’assombrit et s’achemine vers la folie. La sensibilité s’exagère, s'émousse ou se pervertit ; elle devient alors la source d’hallucinations et d'illusions, point de départ d’idées délirantes, hypocordriaques, mélancoliques ou de persécution.

Cet état d’épuisement favorise l’apparition d’infec-

tions intercurrentes et particulièrement de la tuberculose (1).

Le début de la psychose sera tardif et appartiendra à la fin de la lactation. La forme peut être aiguë et prendre l’aspect d’un délire hallucinatoire (Behr) ou d’un accès maniaque, mais le plus souvent ce sera encore la confusion mentale asthénique avec torpeur et hébétude, ou la mélancolie avec bouffées anxieuses et agitées. Parfois existent des impulsions homicides à l'égard du nourrisson.

L'épuisement rend cette forme beaucoup moins curable. Le pronostic est lié à l’état général et la tuberculose est particulièrement à redouter (2).

(1) Kania, Influence de la puerpéralité sur les femmes prédisposées à la tuberculose, thèse de Paris, 1904.

(2) On a accusé le sevrage de produire parfois la folie. La suppression de l’élimination mammaire produirait-elle des phénomènes congestifs analogues à ceux observés après la suppression des flux hémorroïdaire et menstruel ? Les cas sont trop rares et trop peu probants pour qu’on puisse l’admettre sans autre preuve. Tels sont les cas d’'Esquirol, de Rech (de Montpellier) et de Baillarger, cités par Garcia Rijo, th. Paris, 1879, p. 28.