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dans les maladies générales ou diathésiques, dans les intoxications ou les infections, ne se font pas au hasard. Pour délirer, il ne suffit pas d’avoir la fièvre, d’avoir absorbé des boissons alcooliques ou pris une dose donnée de belladone ou de cocaïne, il faut encore que le cerveau soit prédisposé à délirer ». Cette formule est trop générale. Mettons d'abord à part dans l’étiologie le rôle prédominant de l'hérédité, semblable ou dissemblable, établi depuis longtemps par Esquirol et Marcé, l’hérédité étant entendue comme une prédisposition originelle aux psychopathies, mais il existe des cas dans lesquels une psychose s’est développée en dehors de toute prédisposition héréditaire. Il y a toujours dans ce cas une prédisposition qui équivaut à cette dernière ». (Magnan).

Que faut-il entendre par ce terme vague de prédisposition ?

« Certains psychiatres ne veulent voir dans la psychose puerpérale qu’un aspect de la dégénérescence mentale. Or, cette doctrine ne peut résister à l’examen des faits, car, tout en accordant à la dégénérescence mentale la place qui lui revient dans la production du délire, l’étude attentive des psychoses puerpérales montre combien est fréquente l’association du délire et de l'infection ». (1) Il ne faut pas perdre de vue que cette notion est très imprécise et même souvent arbitraire, qu'il est difficile de dire où

(1) Picqué, A propos des Psychoses puerpérales, l'Obstétrique, juillet 1911.

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elle commence, où elle finit et de déterminer l’importance relative des stigmates psychiques de dégénérescence. Quant aux stigmates physiques, on sait que cest leur réunion en assez grand nombre ui peut seule donner une indication, Niée par quelques auteurs, cette doctrine de la dégénérescence est admise par la plupart, mais il faut bien reconnaître que c’est par une véritable élimination de ce qui ne pouvait trouver place ailleurs qu’a été établie la catégorie dégénérescence. « On a fini, disait Ball, par créer avec la dégénérescence une sorte de remise qui sert à loger, sans aucun effort d'esprit, tous les

- cas embarrassants ». Il semble difficile d'admettre

qu’on doive appliquer ce même terme de dégénérés, aux idiots et aux imbéciles qui présentent des lésions profondes de l'écorce cérébrale, et aux individus intelligents qui présentent accidentellement des phobies, des obsessions, des impulsions. Toutes les maladies cérébrales de l'enfance peuvent amener l’idiotie et d’autre part il est non moins certain que chez l'adulte, les lésions d'ordre inflammatoire ou toxique, des maladies chroniques accidentelles peuvent déterminer des obsessions et des impulsions, ou une «constitution émotive (1) » en dehors de toute prédisposition héréditaire (2).

(4) E. Dupré, La constitution émotive, Paris médical, 7 oct.

(2) « Il est d'autant plus facile de croire à des troubles nerveux antérieurs chez le malade ou chez ses ascendants que, si l’on fait linterrogatoire du malade avec un esprit prévenu, on arrivera presque toujours au résultat que l’on désire. Les signes sur les-

quels on se base pour déclarer un individu nerveux sont assez

Les défenseurs actuels de la dégénérescence héréditaire font eux-mêmes des restrictions. « Ce serait méconnaître les enseignements de la Clinique, disent MM. Magnan et Legrain, que de nier le développement d’une psychose en dehors de la dégénérescence héréditaire. « La prédisposition acquise est produite par une cause € qui a agi pendant longtemps ou d’une facon suffisamment intense pour ruiner de fond en comble l'équilibre intellectuel ».

Mais l’aliénation peut n'être qu’un accident chez

nombreux et fréquents, pour que chez toute personne on puisse les rencontrer, Souvent, ne trouvant pas de maladie nerveuse caractérisée, on se contente de relever une émotivité anormale, un simple manque d'harmonie entre les facultés mentales, la bizarrerie du caractère, des obsessions ou des impulsions, ou quelque signe qui, pris isolément, n’a que peu d'importance. On voit encore noter des déformations crâniennes ou faciales, de l’asymétrie, ou tout autre de ces symptômes considérés comme les stigmates des dégénérés.

Mais si l’on recherche ces différents symptômes sur un individu pris au hasard et qu’en outre on prenne des informations semblables sur une ou deux générations d’ascendants, sans compter les collatéraux, on peut être pour ainsi dire sûr qu’on en trouvera quelques-uns ». Chavigny, Du délire fébrile, thèse Lyon, 1892, p. 20.

«Mais admettons comme fondée, disent Toulouse et Damaye, l'impression qui paraît se dégager de l’examen des faits et d’après laquelle il y aurait un plus grand nombre de psychopathes dans les familles des vésaniques. ]1 resterait à démontrer quelle part réelle revient à l’hérédité et quelle part revient à l’éducation, à limitation. Or, cette distinction n’a guère préoccupé jusqu’à ce jour les observateurs. Pour la plupart, deux cas de troubles psychopathiques survenant chez un ascendant et un descendant sont évidemment unis par un lien héréditaire. Or c’est précisément ce qu’il faut démontrer ». Toulouse et Damaye, Hérédité et éducation dans la genèse des maladies mentales, Rev. de Psychiatrie, 1905, p. 221.

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un homme normal, grâce à des facteurs étiologiques puissants, acquis, bien déterminés comme dans les délires fébriles et les auto-intoxications.

M. Picqué (1) discute cette prédisposition acquise, admise par MM. Magnan et Legrain, « mais les mêmes auteurs admettent encore une prédisposition latente qui viendrait renforcer et compléter l’influence des causes périphériques. C’est ainsi qu’à côté des dégénérés proprement dits, qui dès leur naissance présentent un état mental défectueux, évident, ils reconnaissent des sujets qui ont bien un mécanisme cérébral normal, mais chez lesquels la prédisposition est restée latente, et «n’a pas encore acquis un degré suffisant pour se traduire par des caractères spécifiques ». Ainsi la prédisposition acquise équivaudrait encore à l’hérédité. Or, les acquisitions récentes de l'hématologie et de l’anatomie pathologique sont venues ruiner pour un certain nombre de cas la doctrine ingénieuse de la prédisposition latente et de la fragilité cérébrale dans certains cerveaux normaux, la première en montrant la présence de micro-organismes dans le sang des malades intoxiqués, la seconde en fixant les lésions qu’on observe chez ces mêmes malades du côté des cellules cérébrales. Ainsi donc, en dehors des cas où l'influence de l’hérédité n’est pas évidente, point n’est besoin de recourir à une conception hypothétique pour expliquer l’action désormais certaine sur les centres de certaines lésions périphériques de nature infectieuse. »

(1) Picqué, Psychopathies et chirurgie, p. 137.

« Placé en face d’une lésion chirurgicale, aux premiers stades de son évolution, on voit naître l’idée hypocondriaque chez un sujet indemne de tout passé pathologique ; on peut en quelque sorte en saisir l’origine et noter parallèlement les modifications physiques et psychiques qui peuvent se produire. On constate souvent alors que les habitudes mentales antérieures, qui constituaient chez le malade les particularités du caractère, se trouvent dans ces conditions rapidement modifiées sous l'influence d’un trouble périphérique. Des habitudes différentes s’établissent et vont créer une personnalité pathologique nouvelle. Un terrain hypocondriaque s’est formé, sur lequel vont évoluer des idées délirantes (1). »

En résumé, une lésion organique peut bien représenter la graine qui fait germer le délire sur un terrain prédisposé par l’hérédité, mais le terrain . peut être préparé par la lésion elle-niême ou par des lésions et des intoxications antérieures (2). C’est la prédisposition acquise.

(1) Picqué, loc. citato, p. 148.

(2) «Certains tuberculeux, dit H. Damaye, certains arthritiques, certains rénaux ou hépatiques sans réaction mentale, sont beaucoup plus touchés par la dégénérescence que nombre de nos internés. La dégénérescence est un fait de pathologie générale et non un fait exclusivement psychiatrique. De même, un arthritique, un tuberculeux etc., pourront engendrer des enfants destinés aux troubles mentaux, alors que des sujets atteints d’affections mentales peuvent avoir des descendants très valides, physiquement et mentalement ». Le syndrome démence précoce et les psychoses toxi infectieuses, Archives de Neurologie, oct. 1912, p. 208.

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Chaslin (1) fait remarquer qu’on confond souvent la dégénérescence, l’hérédité ou l’hérédité transformée. Cette dernière expression est une erreur biologique : il n’y a pas d’hérédité par transformation, il n ya qu'une hérédité qui transmet le semblable. Il est probable que certaines formes d’aliénation sont une cause de dégénérescence pour les germes, donnant ainsi des enfants qui sont prédisposés aux affections nerveuses et mentales, comme les enfants d’alcooliques. |

La dégénérescence n’est donc pas l’'hérédité. C'est la déviation de cette hérédité. Les enfants d’alcooliques, par exemple, sont plus frappés que d’autres par les infections, fœtales et du jeune âge, qui causent des idioties et de l’épilepsie ; ils sont plus souvent que d’autres épileptiques, déséquilibrés ou criminels. Il semble, dans ce cas, que le germe empoisonné par l'alcool n’ait pu fournir un développement normal, qu'il soit « dégénéré » et que sa prédisposition l’expose davantage aux influences extérieures.

L’extrême fréquence des convulsions chez les descendants d’alcooliques le montre bien. L'enfant devient un malade ou un anormal ou les deux. La syphilis de même est héréditaire directement ou transmet des dystrophies par dégénérescence (idioties, arriérations, etc.).

Dans les psychoses puerpérales, on trouvera quel-

(4) Chaslin, Eléments de sémiologie et de clinique mentales, Paris, 1912,

quefois cette hérédité directe, mais on trouvera très fréquemment la dégénérescence, fruit des intoxications exogènes (alcoolisme), des infections (syphilis, tuberculose) des parents, par lésions de l’encéphale et de ses enveloppes (cicatrices) chez le fœtus au cours de la vie intra-utérine.

Les statistiques ne concordent pas, ce qui s’explique par les sens différents que les auteurs attachent au terme d’hérédité, et par l'incertitude des renseignements. Aschaffenburg, cité par Régis, la retrouve 80 fois sur 100 cas de psychoses puerpérales, Robert Jones 50 fois sur 100, Menzies 25 fois sur 100. De plus, Menzies la relève séparément 26,6 fois sur 100 dans la psychose de la grossesse, 18,7 fois sur 100 dans la psychose puerpérale, 30,4 fois sur 100 dans la psychose de la lactation.

G. Herzer (1) sur 221 cas, en trouve 107 de démence précoce (?) dont 55 °/ entachés d’hérédité et dont plus de la moitié guérirent ou furent améliorés ; 32 folies maniaques dépressives comprenant 81,2 °/, d’héréditaires, 15 confusions mentales aiguës avec hérédité dans 40 */, des cas. Nous admettrons avec Jolly (2), Golby (3), que l’hérédité, cette prédisposition originelle aux psychopathies, n’est pas plus fréquente ici que dans les maladies mentales en général, c'est-à-dire un peu plus de la moitié des cas.

Au dégénéré, tel que l’entend M. Magnan, il suffira

(1) G. Herzer, Contribution à la Clinique des psychoses puerpérales, Al. Zeitsch. für Psychiatrie, LXIII, 2, 1906.

(2) Jolly, Zur Prognose der Puerperalpsychosen, Muench. med. Wochensch., n0 3, janvier 1941.

(3) Golby, Archiv. f. Psychiatrie, t. XLVIII, fasc. 2, 1911,

de causes infimes (émotions) pour faire du délire ; au sujet bien équilibré il en faudra une somme beaucoup plus considérable. L’intensité et surtout la répétition des mêmes causes pathologiques arriveront dans ce cas à créer une prédisposition. Maïs on ne peut attribuer à la prédisposition seule le pouvoir de créer la folie. Il faut autre chose : un trouble pathologique organique, une intoxication ou une infection. Ce n’est pas seulement une question de degré. Suivant la cause pathogène spécifique, suivant l’organe lésé électivement, on aura un déterminisme dans la couleur du délire, dans l'intensité des troubles psychiques, en un mot dans la forme de la psychose : mélancolique et anxieuse dans les intoxications d’origine hépatique et les troubles cardio-vasculaires, confusionnelle et délirante dans les intoxications d’origine rénale. Les dégénérescences viscérales, plus ou moins latentes, subiront, du fait de la grossesse, un accroissement qui aura son retentissement sur le fonctionnement du cerveau et ce seront ces lésions viscérales qui détermineront la forme et règleront le pronostic du trouble physique. Etablir le bilan physiologique et pathologique d’une femme avec ses infections, surtout du jeune âge, ses intoxications répétées, ses affections chroniques et maladies débilitantes, en y joignant les chocs moraux répétés, survenant à des époques critiques de la vie telles que la puberté et leur retentissement sur l’évolution cérébrale, ce sera montrer le rôle de la prédisposition acquise.

Nous verrons séparément les autointoxications

propres à l’état puerpéral, mais il faut voir rapidement quel est le substratum pathogénique de cette prédisposition acquise. À vrai dire, les éléments de celle-ci sont parfois reliés à la prédisposition héréditaire par une chaîne ininterrompue, qui part de la conception pour aboutir à la terminaison de la croissance. Souvent les causes agissant dans la vie intra utérine se continuent dans la première enfance. Landouzy (1) rappelle qu’à côté de la transmission héréditaire du bacille de Koch, indéniable quoique rare, à côté de l’hérédoprédisposition tuberculeuse, il y a une hérédité de terrain, comportant parmi ses nombreux dystrophies, des tares nerveuses variées et graves et que souvent ces tares n éclatent que tardivement, au moment de la puberté par exemple, Le professeur Pierret insistait sur la fréquence des méningoencéphalites de la première enfance, constatées au microscope et passées inaperçues du vivant du malade.

Chez l’adulte, toute infection ou intoxication peut retentir sur l’encéphale. Jean Lépine (2) a montré qu’il existe des psychoses graves mais curables liées à la tuberculose. A côté des formations localisées, tubercules, plaques méningées, il y a parfois des lésions diffuses des méninges et de la substance

(1) Landouzy, Voies conceptionnelles et transplacentaires de pénétration de la tuberculose. La prédisposition à la tuberculose. Rapport à la 9 conférence internationale, Bruxelles, oct. 1914.

(2) Jean Lépine, Tuberculose, encéphalite, psychose. Congrès international pour l'étude de la tuberculose, Washington, sept. 1908. — Etude sur l’encéphalite subaiguë curable des tuberculeux Revue de Médecine, sept. 1908, p. 820. |

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cérébrale elle-même s’accompagnant de symptômes démentiels ou de confusion mentale aiguë ainsi que le démontrent les travaux de Klippel, Anglade, Laignel-Lavastine. « Mais il y a des circonstances où la clinique, aidée des procédés du diagnostic biologique, peut affirmer la nature tuberculeuse de certains troubles mentaux curables. Ces états, confus, hallucinatoires, correspondent à des poussées de méningoencéphalite, ou mieux d’encéphalite.… Il faut donc à côté de la méningite tuberculeuse, faire une large place à l’encéphalite toxique septicémique. » (1)

Par les « cicatrices », Pierret expliquait la genèse des états convulsifs et il indiquait comme l’un des facteurs la gêne dans les voies de départ : sclérose névroglique, éburnation du diploé d’où obstacle à la circulation, épaississement des méninges par suite d’inflammations, lésions cellulaires qui font que la cellule n’est plus apte à éliminer ses poisons.

L’encéphalite peut se traduire par des lésions à la fois très diffuses et très atténuées, indiquant la participation du cerveau à l’imprégnation toxique de l'organisme. « Tel est le cas de la maladie de Korsakoff — neuro-cérébrite de Pierret — tel est le cas aussi des paralysies urémiques, cérébropathies autotoxiques de Raymond, tel est le cas de certaines encéphalites de l'enfance, qui s’accompagnent rapidement de phénomènes hyperplastiques et fournissent un gros contingent de scléroses cérébrales » (2).

(1) Jean Lépine, Exposé de titres, 1911, p. 9. (2j L. Bériel, Sur l’encéphalite non suppurée, Lyon Médical, 2 juin 1912, p. 1188.

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« En matière de neuropathologie, dit Bériel, on doit penser que certains processus primitifs ne guérissent parfois qu’en laissant des traces indélébiles qui ne portent plus le cachet habituel des lésions inflammatoires, mais qui continuent cependant à évoluer pour elles-mêmes une fois produites » (1).

« Plus on va, plus il semble que la prédisposition cérébrale tende à se traduire par les défectuosités anatomiques des éléments nobles et surtout par des vices de leur fonctionnement chimiqué, troublé par les autointoxications d’origine glandulaire, rénale notamment » (2).

Ces lésions anatomiques grossières, ou au contraire, fines et diffuses, constituent un /ocus minoris resistentiæ ou une déchéance fonctionnelle dont les intoxications et infections futures ne feront qu'accroître le domaine et l’importance par un phénomène d’anaphylaxie.

Cette notion d’anaphylaxie, appliquée pour la première fois aux maladies mentales par le professeur Jean Lépine, a éclairé singulièrement la pathogénie des états périodiques et des récidives (3).

(1) L. Bériel, Les données de l’Anatomie pathologique dans certaines affections nerveuses graves sans lésion apparente, Lyon Médical, 25 août 1912, p. 808.

(2) Jean Lépine, Hystérie, Insuffisance rénale, Reoue de Médecine, sept. 1911, p. 744.

(8) J. Lépine, Folies périodiques et anaphylaxie cérébrale, Reoue neurologique, 3) sept. 1910, t. II, p. 297.

Considérations sur la nature et le traitement des folies périodiques, Société Médicale des Hôpitaux de Lyon, 20 déc. 1910, Lyon Médical, 12 février 1911, p. 285.

Qu'on nous permette une analogie, qui n'est peutêtre pas forcée : à l’origine de beaucoup de psychosesne peut-on pas admettre, par analogie avec ce qui se passe pour les intoxications alimentaires, des phénomènes anaphylactiques héréditaires ou acquis? Autrefois on admettait des « idiosyncrasies », maintenant on sait que l’anaphylaxie se présente chez la mère et l'enfant, chez plusieurs membres de la même famille, qu’il y a une sorte de prédisposition héréditaire (cas de Gelpke, cas de Laroche : intolérance familiale pour les œufs, cas d'Halberstadt et Finizio : anaphylaxie pour le lait) (1) De même qu'une dose minime d'’aliment spécifique produit une intoxication intense chez les prédisposés par anaphylaxie héréditaire ou acquise, de même chez les prédisposés mentaux, une faible cause produira les mêmes effets qu’une intoxication massive aurait pu produire chez un sujet indemne.

Ce sera surtout dans la première enfance et l’adolescence que les infections mettront en déséquilibre la nutrition des organes en voie d’accroissement. L'influence de la fièvre typhoïde, de la tuberculose et des fièvres éruptives appartient à la psychiatrie générale. Chez l'adulte, il faut surtout citer l'influence de la tuberculose et de la syphilis parmi les infections, du rhumatisme et du diabète parmi les intoxications diathésiques. Parmi les intoxications exogènes, ce sera surtout l'alcoolisme chronique que la puerpéralité viendra révéler ou

(1) Cité par Lesné et Dreyfus, Journal médical français, 15 janvier 1915, p. 6.

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mettre en relief, très rarement les intoxications pro- fessionnelles, parmi lesquelles il suffira de rappeler l’oxycarbonisme des cuisinières et des repasseuses.

Nous n’insisterons pas non plus sur les causes prédisposantes, banales, mais fréquentes dans l’état puerpéral, telles que fatigues, misère, émotions, chagrins. Beaucoup paraissent agir en déterminant des perturbations nutritives, sources d’autointoxication, inséparables elles-mêmes des perturbations de la circulation générale (anémie) et de la circulation cérébrale en particulier (émotions). L'influence des troubles circulatoires sur les psychoses ou les névroses est assez connue, tout au moins dans sa valeur étiologique (1).

Ainsi, dans les psychoses puerpérales, la éd position acquise se trouvera formée par de nombreux facteurs acquis, parmi lesquels il sera parfois possible de découvrir : un trouble cérébral cortical ou méningé (lésion ou inaptitude fonctionnelle des cellules), « cicatrice » d’une infection ou d’une intoxication lointaines, des exointoxications et des autointoxications récentes ou contemporaines, des troubles circulatoires et des phénomènes d’anaphylaxie (2).

(1) Cf. Du rôle des émotions dans la genèse desaccidents névropathiques et psychopathiques, Société de Neurologie et de Psychiatrie, 13 janvier 1910.

Jean Lépine, Recherches sur la pression artérielle chez certains aliénés, Soc. méd. des Hôpitaux de Lyon, 27 nov. 1906.

Jean Lépine, Emotions et épilepsie, Lyon Médical, 2 déc. 1912.

(2) «Il est loin de notre pensée de vouloir dire que les prédispositions individuelles, que la résistance intellectuelle de chacun n’aient aucune influence sur le délire. Chaque personne réagit

Les deux facteurs : constitution héréditaire et prédisposition acquise se rejoignent. Isolés ou associés, 1ls conduisent par un même chemin à une même issue. La prédisposition mentale fera électivement des troubles mentaux. Mais de même que la débilité pulmonaire n’aboutit pas fatalement à la tuberculose, la débilité rénale à l’urémie, de même la débilité et la dégénérescence intellectuelles ne voueront pas nécessairement à la folie. C’est pourquoi, à côté de cette prédisposition, dans le sens élargi où nous l’entendons, il faut tenir le plus grand compte de la cause toxiinfectieuse déterminante. Celle-ci, par sa brutalité ou sa puissance, peut aboutir à des troubles mentaux chez de non prédisposés. C’est pourquoi la forme générale des psychoses toxiques, et des vraies psychoses puerpérales en particulier, est la confusion mentale, c’est-à-dire la maladie psychique acquise et curable par excellence. Le professeur Régis, au Congrès des médecins aliénistes de Bruxelles en 1910, discutant de la constitution névropathique, montrait que la forme - des psychoses toxiques était beaucoup plus en ‘rapport avec les propriétés du poison qu'avec la cons-

d’une facon quelque peu spéeiale vis-à-vis d’une même cause morbide, d’une excitation venue de l’extérieur. Seulement, au lieu de donner aux prédispositions une importance capitale, nous les admettrons comme des causes tout à fait secondaires. A cette idée que les malades prédisposés par leurs antécédents ont déliré à propos d’une maladie quelconque, nous substituons cette autre idée que la maladie a produit le délire au même titre que l’un quelconque de ses symptômes et qu’un sujet dont la résistance cérébrale est amoindrie, délirera plus aisément qu’un autre, ou peut-être d’une façon spéciale. » Chavigny, Du délire fébrile, p. 27.

titution de l'individu. « Est-il besoin d’une constitution psychopathique pour somnoler irrésistiblement sous l'influence de l’opium où du laudanum? (1) »

Le professeur de Bordeaux disait déjà en 1909, à propos des psychoses postopératoires : « C'estcomme si l’on soutenait que dans l’ensemble des psychoses des alcooliques, les vésanies héréditaires sont les vraies psychoses éthyliques et les vraies psychoses éthyliques des psychoses purementissues de l’insuffisance hépatique. C’est encore comme si dans l’ensemble des psychoses des nouvelles accouchées, on appelait psychoses puerpérales vraies les vésanies héréditaires en rejetant les vraies psychoses puerpérales comme relevant de l'infection ! (2) »

Nous conclurons donc qu’il y a des cas certains où

(1) «Est-ce qu’il est besoin, vraiment, d’une constitution psychopathique pour faire de la torpeur, de l’obtusion, de la confusion, de l’onirisme au cours de la fièvre typhoïde, de la grippe, de l’érysipèle, de l’urémie? Est-ce qu’un seul d’entre nous pourrait se flatter d'échapper, en pareil cas, à toute manifestation nerveuse ou cérébrale du poison ? Est-ce que tous les nègres du Congo, qui présentent dela somnolence et des troubles psychiques durant la maladie du sommeil, c’est-à-dire tous ou à peu près, ont une constitution psychopathique? Est-ce qu’enfin il est besoin d’une constitution psychopathique pour somnoler irrésistiblement sous lPaction du laudanum ou de l’opium ?

Que les prédisposés cérébraux délirent plus et plus fréquemment à l’occasion des intoxications de tout ordre, cela doit être et on ne saurait le contester ; mais chez beaucoup de sujets, l’intoxication sullit, à elle seule, pour provoquer des troubles psychopathiques et, chose significative, des troubles psychopathiques pius en rapport, par leurs caractères, avec la nature du poison luimême qu'avec la constitution de l'individu ». Régis, Congrès de Bruxelles-Liège, 1910, Revue Neurologique, 30 août 1910,

(2) Régis, Précis de Psychiatrie, ke édition, p. 687.