OBSERVATIONS

Observation I

Sarcome kystique rétro-péritonéal (1).

Ablation, récidive, mort par hémorragie six mois après.

François T, . , entre le 12 mars 1906, à l’Hôtel-Dieu,

clans le service de M. le professeur Jaboulay, salle Saint- Sacerdos, pour une tumeur du ventre. Ce malade est âgé de 34 ans et exerce la profession de mineur, ne présente rien de particulier dans ses antécédents héréditaires.

Personnellement, il a toujours eu une santé excellente. Il est marié et père de six enfants, dont il en a perdu deux, l’un mort de méningite consécutive à une otite, l’autre à l’âge de 13 jours, les autres sont bien portants.

Il a toujours bien travaillé, cependant depuis quelques années (depuis 1891), il aurait un peu faibli, et il tousse souvent les hivers. Mais jamais d'hémoptysie, ni sueurs, il n’a pas maigri. Pas d’ethylisme, pas de maladie vénérienne.

Début de l'affection actuelle, il y a environ trois mois, ou du moins les premiers symptômes de cette affection remontent à peu près vers cette époque-là. Il éprouvait surtout pendant le travail une sensation de pesanteur dans le bas ventre, une fatigue indéfinissable dans les jambes, qui l’obligeaient souvent d’interrompre son travail. Mais il n’a jamais senti

(1) Papadopoulos. Bull, de la Soc. des Sciences méd ., Lyon, 1908.

de vraies douleurs. En s’examinant, il aurait remarqué une grosseur dans le ventre, dans la région ombilicale, dont les les dimensions augmentaient à vue d’œil, si bien que dans l’espace de trois mois, elle s’est étendue sur tout l’abdomen.

Il n’a éprouvé aucun trouble digestif, l’appétit est conservé, mais depuis un mois il accuse une légère constipation. Il a cependant un peu maigri et perdu ses forces, et c’est pour cela qu’il vient à l'hôpital.

A son entrée, malade pâle, mais pas cachectique, conservant un assez bon embonpoint. L’attention attirée par le ballonnement du ventre et la palpation révèle une tumeur médiane globuleuse dépassant l’ombilic de quatre travers de doigt et plongeant dans le bassin. Elle est fixe, ne se déplace pas ni à la pression manuelle, ni au changement de position. Cette tumeur est mate, entourée sur les côtés et en haut par une zone de sonorité franche, sonorité dans les flancs, et séparée du foie par une zone sonore. Cette tumeur est nettement fluctuante ; mais on sent en haut vers l’épigastre et derrière le pubis, des plaques plus ou moins dures, non fluctuantes, donnant la sensation d’une masse solide. La tumeur ne donne pas le ballottement rénal.

Rien à l’estomac. La matité du foie ne dépasse pas les fausses côtes. Le toucher rectal est absolument négatif.

Pas d’ascite, pas d'oedème des jambes. Cependant la paroi abdominale est sillonnée par des veines ectasiées.

La quantité des urines est normale, 1 litre 1/2 environ, pas d’albumine, ni sucre, ni aucun autre élément anormal.

Rien au poumon, ni au cœur, pas de troubles de compressions nerveuses du côté des membres inférieurs.

On pense à une tumeur kystique du mésentère, probablement un kyste hydatique.

Opération. — Laparotomie médiane.

A l’ouverture de la cavité abdominale, on trouve une tumeur rétro-péritonéale, refoulant la masse de l’intestin grêle à droite et se coiffant du péritoine de l’S iliaque à gauche, où la tumeur a son point d’implantation. Quelques ad-

hérences épiploïques sont facilement séparées de la tumeur. Vers la partie supérieure, la tumeur est couverte en partie du péritoine vésical.

La ponction au trocart laisse couler du sang et un peu de bouillie sarcomateuse. La tumeur est enlevée par énucléation sous-séreuse. Ce travail est relativement facilité par l’absence d’adhérences intestinales, sauf au niveau du point de son implantation, où la tumeur paraît avoir pris naissance sur une des faces latérales de l’S iliaque. Mais il est impossible de reconstituer le péritoine ainsi ouvert, et comme la tumeur laisse après son ablation une surface qui saigne en nappe, on place un mickulicz.

L’opération a duré 35 minutes. Le soir de l'opération, le malade vomit légèrement et présente un peu de réaction péritonéale, le pouls est à 120. La température reste peu élevée, 38°, la respiration est un peu précipitée, 32 à 36 par minute.

Le lendemain de l’opération, les vomissements ont cessé, la température reste la même, le pouls est moins rapide, 100. Transsudation sanguine encore abondante.

Le 17 mars, le malade est apyrétique. Ne souffre pas du ventre, mais il n’a point eu d’émission de vents par le rectum, sonde rectale.

Le 18 mars , le malade est soulagé par les vents qu’il a eus dans la nuit. La température est de 38° et le pouls bat à 96.

Le 22 mars , c’est-à-dire huit jours après son opération, on fait des tentatives infructueuses pour extraire une des mèches centrales de son mickulicz.

Le malade souffre beaucoup et éprouve une sensation d’arrachement au moment où l’on tire la mèche.

Le 23 mars , on arrive avec grande peine à extraire une des mèches centrales. 11 s’écoule un peu de sérosité. Le soir la température rectale est de 38°o.

Le 24 mars , le malade accuse un violent point de côté dans la base du thorax, du côté droit, un peu d’oppression, mais pas de signes stéthoscopiques bien nets. Il se plaint éga-

lement d’irradiations douloureuses dans le triangle de Scarpa. Le soir du 24 mars, on constate une tuméfaction du membre inférieur droit avec œdème prétibial douloureux et circulation veineuse superficielle très prononcée. Le moindre mouvement provoque des douleurs atroces. Il n’a eu ni frissons ni vomissements. La point de côté persisté, et à l’auscultation de la base droite, au niveau de la ligne axillaire, on trouve des râles fins, avec un souffle tubaire, pas d’expectotoration sanguinolente. Phlébite et embolie propables.

Les jours suivants les phénomènes restent stationnaires. Le malade est immobilisé et des pansements se font sur place.

L’extraction des mèches, très pénible, est accompagnée d’un écoulement abondant de pus.

L’amélioration suit de près f ablation du mickulicz. La fistule abdominale très large se comble assez vite.

La phlébite s’arrête dans sa marche, le malade ne souffre plus et demande à se lever.

Le 1QX mai , le malade peut être considéré complètement guéri de son opération, et il quittera l’hôpital dans une huitaine de jours.

L’examen histologique de la tumeur nous a été donné par M. G. Gayet, professeur agrégé, chirurgien des hôpitaux, dont nous tenons à remercier une fois de plus son obligeante amabilité.

« Le fragment qui nous est remis est fixé au liquide de Bonin, durci à l’alcool, inclus à la paraffine. Les coupes sont colorées à l’hématéine-éosine.

« A un faible grossissement on distingue deux zones très différentes: l’une composée de nappes de tissu conjonctif aux couches parallèles, vivement colorées en rose par l’éosine ; l’autre constituée par une accumulation' de petites cellules rondes dont les noyaux vivement colorés par l’hématéine donnent à cette zone une teinte beaucoup plus foncée que celle de la précédente. Toutes ces cellules rondes ne sont cependant pas identiques dans leur affinité colorante. Au milieu

de grandes nappes claires se voient des bourgeons et des cordons beaucoup plus foncés, se découpant sur les nappes précédentes comme des pièces séparées de jeu de patience.

(( A un grossissement plus fort, on note que la zone conjonctive, formant comme une capsule et envoyant des cloisons dans la profondeur, se compose de tissu conjonctif hyalin, d’autres fois de faisceaux réguliers avec quelques vaisseaux intercalés. Du côté qui répond aux petites cellules, on voit ces faisceaux se creuser d’encoches qui sont remplies par ces cellules.

« Les éléments cellulaires sont de deux espèces : les unes constituent les grandes nappes claires, reposent sur un fin réticulum, elles sont presque sans protoplasma, ou bien celui-ci est très peu coloré, les noyaux sont aussi très clairs, ponctués de grains; les autres cellules, celles qui constituent comme des cordons folliculaires, sont souvent plus grosses que les précédentes, leur protoplasma est beaucoup plus coloré et plus abondant, le noyau très foncé ne laisse distinguer aucune granulation. En certains points ces cellules deviennent tellement grandes, qu’elles prennent un aspect épithélioïde, mais sans jamais se grouper de façon régulière ni présenter de lumières au milieu des bourgeons.

« En somme, on a sous les yeux un aspect qui rappelle celui des ganglions avec leurs sinus et leurs cordons folliculaires, et il semble qu’on doive étiqueter la pièce lymphosarcome, les dimensions énormes du kyste doivent faire écarter toute idée, croyons-nous, d'une généralisation d’un cancer extrêmement atypique auquel aurait pu faire penser la singulière figure des bourgeons et la présence des quelques cellules épithélioïdes dans leur épaisseur. »

Le 20 octobre 1906 , le malade revient clans le service, et il présente à l’examen une énorme tumeur abdominale, que la laparotomie exploratrice a démontré être la récidive sur place de sa tumeur première.

L’état général du malade est très mauvais et il quitte le service pour rentrer chez lui où la mort sera une question de jours.

Pendant son second séjour, il a présenté à plusieurs reprises des hémorragies abdominales traitées par la compression et les mèches.

En somme, la récidive est survenue très vite, puisque six mois après le malade est jugé inopérable.

Observation II

(Bérard et Cavaillon. Bull, de Soc. de la chir. de Lyon ,

novembre 1906, p. 301.)

Énorme tumeur à tissus multiples sous-mésentériques; extirpation; plaie latérale de l’aorte abdominale réparée par enfouissement des bords après ligature temporaire du vaisseau.

Y. M..., 60 ans, alcoolique avérée, avec pituite matutinale et nausées depuis longtemps, se plaignait depuis un an de troubles digestifs plus marqués, tels que la diarrhée, pendant des périodes de plusieurs semaines, suivies de périodes de constipation. Depuis dix mois, le ventre avait grossi peu à peu, d’abord dans la région ombilicale, puis avec une distension à peu près uniforme de l’abdomen sans que pourtant les troubles digestifs se fussent accrus en proportion du volume de la tuméfaction.

A son entrée dans le service de M. Chatin, à l’hôpital de la Croix-Rousse, cette femme amaigrie, mais au visage encore coloré, sans œdème des malléoles, avec un tour de taille de 117 centimètres présentait les signes d’un gros kyste de l’ovaire. La région ombilicale, soulevée par une énorme tumeur tendue, fluctuante en certains points, était mate, les flancs sonores. Le toucher révélait un utérus normal, abaissé en rétroversion, les annexes ne pouvaient pas être délimitées; les autres viscères ne donnaient lieu à aucun signe particulier dans l’examen. II n’y avait ni sucre ni albumine dans les urines. Rien à l’appareil circulatoire, sinon un peu de tachycardie, avec de la sclérose des artères périphériques.

De concert avec M. Cliatin, nous décidâmes une intervention, qui fut pratiquée dans le service de M. Bérard, le 31 octobre dernier.

Une longue incision médiane sous-ombilicale conduisit sur une masse solide, incluse entre deux feuillets péritonéaux. La ponction ne nous paraissant pas devoir notablement diminuer son volume, nous décidâmes de l’enlever en masse, en agrandissant l’incision jusqu’à l’appendice xiphoïde. Il fut facile de constater alors que cette tumeur, encerclée de toute part par les trois portions du côlon et la fin de l’iléon, provenait de la région prévertébrale, au niveau de l’insertion du mésentère. Il fut possible, quoique laborieux, de l’énucléer jusqu’au delà de sa plus grande circonférence, sans lier d’autres vaisseaux que d’assez larges sinus veineux et quelques artérioles.

Dans la profondeur, la décortication semblait se poursuivre facilement profond quand, tout à coup, l’énorme masse ayant basculé, un petit pédicule se déchira et un jet de sang rouge jaillit hors du ventre, sous une forte pression. Le champ opératoire fut subitement inondé, le sang bouillant malgré les gros tampons avec lesquels on s’efforçait de comprimer le vaisseau qui saignait. Immédiatement, M. Bérard met une pince longuette sur un gros vaisseau qui avait été aperçu contre la colonne vertébrale, avant cet incident. L’hémorragie s’arrête. L’ablation de la tumeur est rapidement terminée. On se rend compte alors, après détersion des caillots, que le gros vaisseau dénudé m’est autre que l’aorte abdominale, immédiatement au-dessous du coude duodénal inférieur.

De façon à ne pas compromettre la vitalité des parois saisies entre les pinces, un très gros fil de soie est passé autour de l’aorte, au-dessus des pinces. Une ligature juste suffisante pour arrêter le cours du sang est faite.

La plaie latérale de l’artère qui a donné lieu à l’hémorragie provient de l’arrachement, au ras du vaisseau, d’un petit rameau du calibre d’une tête d’épingle en verre environ.

Quelques bribes de l’implantation de cette branche et de l’adventice même de l’aorte semblent pouvoir fournir les éléments d’une ligature latérale; ces bribes sont réunies sous une ligature de soie line; la ligature de l’aorte est desserrée; immédiatement le sang jaillit à nouveau. On resserre donc la ligature de l’aorte; on prend de nouveau, avec une soie fine, tous les débris de paroi qui ont servi à la première tentative d’oblitération, après avoir établi, au préalable, sur elle, une certaine traction avec une pince hémostatique à mors plat et, par-dessus cette première ligature, faite à deux tours de fil, sont ramenés, dans une seconde ligature, tous les fragments voisins de l’adventice de l’aorte et du tissu conjonctif qui engaine le vaisseau.

C’est donc une ligature en bourse à deux plans qui a été réalisée, grâce à la flaccidité du vaisseau dans lequel le cours du sang a été interrompu. Pendant quelques minutes encore, on maintient la ligature temporaire de l’aorte, puis on la desserre lentement et progressivement, de façon à n’enlever le fil d’attente qu’au bout de dix minutes environ. Cette fois, la plaie latérale est fermée. La paroi ne bombe pas à ce niveau; on recouvre le vaisseau de larges compresses et l’on procède à l’ablation d'un lobe aberrant de la tumeur, infiltré du côté du duodénum. On arrive ainsi à dénuder la portion montante de VU duodénal, en rasant ses fibres musculaires longitudinales. L’inspection de la zone d’implantation de la tumeur permet de constater :

1° Que cette zone correspond à l’insertion du mésentère au-devant de la colonne vertébrale, depuis l'angle duodénojéjunal jusqu’à la terminaison de l’aorte, dont on voit nettement la bifurcation.

Avec le duodénum, l’aorte est dénudée sur une hauteur de 8 centimètres environ. Elle ne formait, sur cet espace, aucun autre rameau par ses parois visibles que celui qui a été arraché au cours de l’opération.

Toute la cavité péritonéale est asséchée du sang qui a coulé dans le flanc gauche et dans le Douglas (la malade était en

position légèrement inversée). On se rend compte alors qu’une seule chance de guérison reste à la malade : c’est de péritoniser la totalité de cette perte de substance profonde pour éviter une ulcération secondaire de l’aorte ou une fistule du duodénum.

Cette péritonisation est facile, grâce à la distension énorme dans le mésentère en sa totalité ; la paroi abdominale est suturée à trois plans. Les suites opératoires ont été extrêmement simples. La réunion s’est faite par première intention. Le 22 novembre, la malade peut être considérée comme guérie. Elle n’a présenté, comme incident opératoire, qu’un peu de diarrhée pendant les huit jours qui ont suivi l’intervention; aucun trouble dans la circulation des membres inférieurs. Le pouls fémoral est perceptible, également bien frappé des deux côtés, peut-être cependant nvec une tension un peu au-dessus de la normale.

La tumeur pèse 12 kilos. Elle se trouvait incluse dans la racine mésentérique, selon la moitié postérieure de la surface. Tapissée d’un péritoine épaissi dans sa moitié antérieure, solide par places, molle en d’autres points, fluctuante ailleurs, elle se montre, à la coupe, creusée de géodes d'une capacité variable, les unes pleines de liquide sanguinolent, la plupart occupées par un liquide café au lait, sans production pileuse ou cutanée.

11 doit s’agir d'un fibro-myxo-lipome kystique, ou plutôt d’une tumeur à tissus multiples; l'examen histologique sera fait par le détail.

Les suites opératoires ont été très simples.

La malade quitte l’hôpital quinze jours après, parfaitement guérie. Elle conserve cependant un léger degré d’éventration, pour lequel elle vient souvent à l’hôpital, ce qui permet de l’examiner et de surveiller la récidive.

Le 30 avril 1907 , l’examen complet de la malade ne révèle aucune trace de récidive.

Observation III

(Monnier. Société anatomique, janvier 1897, p. 38.)

Sarcome rétro-péritonéal inopérable cln mésocôlon simulant une

tumeur du foie. Mort. Autopsie.

La nommée Armandine, âgée de 4 ans et demi, entre dans le service le 1er octobre 1896. C’est une fillette pâle et chétive. Le médecin qui l’envoie a observé depuis deux mois une tuméfaction progressive de la région hépatique, et pense à un kyste hydatique du foie.

A son entrée, on constate une voussure générale de toute la région hépatique, et la palpation accuse une rénitence hépatique parfaitement uniforme sur la portion dü foie accessible à la main, c’est-à dire sur une hauteur de deux à trois travers de doigts. En aucun point il n’y a de tumeur isolée. Le foie paraît uniformément hypertrophié, voilà tout, et la hauteur de la matité de ce viscère est de 10 à 11 centimètres.

Etant donné le résultat de l’examen, nous éliminons le kyste hydatique, et le faciès pâle et amaigri de l’enfant nous fait pencher pour un sarcome primitif du foie.

Néanmoins, pour compléter notre diagnostic, nous faisons avec une longue aiguille de Pravaz une ponction exploratrice, elle ne donne que du sang.

L’enfant est mise en observation, et nous voyons apparaître rapidement le développement des veines sous-cutanées abdominales, indiquant une gêne circulatoire du système veineux profond et la tumeur hépatique descendre vers le pubis, tout en conservant sensiblement sa forme habituelle, y compris l’échancrure de la vésicule biliaire.

Au commencement du mois de novembre nous prions cependant un de nos collègues de médecine d’examiner cette enfant, il lui semble trouver de la fluctuation dans la portion de la tumeur occupant le flanc droit; quoique d’un avis

opposé, nous faisons en ce point et plus avant une ponction avec le plus petit trocart de l’appareil Potin; les deux ponctions sont aussi frustes que la précédente. Notons que les canules dénotent des mouvements de va-et-vientde la tumeur comme cela se voit pour le foie. Pas plus que l’autre du reste, elles ne sont suivies d’aucun accident.

La cachexie fait des progrès rapides, l’enfant devient d’une pâleur cadavérique, la tumeur descend jusqu’au pubis et envahit tout le flanc droit et une partie du gauche; elle conserve la même consistance mollasse. La malade, en proie à de vives douleurs, succombe le 17 novembre sans avoir présenté d’œdème des extrémités, sans avoir eu de mélœna ni d’hématémèse.

Autopsie pratiquée par notre interne Rey. — A l’ouverture de la cavité abdominale, le foie apparaît dépassant simplement les fausses côtes de quelques travers de doigt, il est aminci, étalé en quelque sorte à la surface du néoplasme, auquel il adhère assez intimement; mais quand les adhérences sont rompues on peut voir, ainsi qu’il est facile de s’en rendre compte sur la pièce que nous avons l’honneur de présenter à la Société, que ce viscère est en somme intact. Au-dessous de lui apparaît une tumeur énorme assez uniforme, manifestement sous-péritonéale, siégeant sous le mésocôlon ascendant et une grande partie du mésocôlon transverse, car cette portion du tube digestif festonne son bord inférieur et le doigt introduit dans l’hiatus de Winslow descend un peu en arrière d’elle : c’est ce qui fait expliquer sa mobilité et l’action sur elle du diaphragme. Cependant, après avoir enlevé en masse les viscères abdominaux et la tumeur on constate que celle-ci adhère intimement au tiers supérieur du rein droit et surtout à la capsule surrénale qui fait corps en quelque sorte avec elle. Elle est également en connexion intime avec la veine cave au-dessous de l’hiatus de Winslow ; elle comprime manifestement ce vaisseau, ce qui explique l’énorme dilatation des veines de la paroi abdominale.

Les autres viscères sont sains; dans le mésentère, on trouve seulement quelques ganglions un peu plus gros et plus fermes qu’à l’état normal avec une surface de coupe grisâtre.

Quant à la coupe de la tumeur elle-même, sa surface est également grisâtre mais plus blanche, en certains endroits ayant une forme arrondie de consistance mollasse, en général elle est plus ferme çà et là, ramollie au contraire dans plusieurs foyers; le raclage permet d’obtenir du suc grisâtre.

Nulle part on ne constate l’aspect lipomateux.

Examen histologique par M. Meslag. — Des tranches de la tumeur ont été prises pour cet examen en allant de la capsule au centre. Elles ont été fixées et durcies par la série des alcools.

Des cubes en ont été choisis, les uns au voisinage de la capsule d’enveloppe, les autres à des distances variables de la périphérie, les derniers au centre même, mais non en des points de ramollissement. De ces cubes, les uns ont été inclus à la paraffine, les autres au collodion. Les coupes à la paraffine ont été colorées à l’hématoxyline éosine, celles au collodion l’ont été au carmin Orth et au carmin d’alun.

Sur les coupes faites au voisinage de la cfapsule, on distingue à l’œil nu cette dernière, qui offre l’épaisseur d’un millim.et demi environ. Au microscope, cette capsule se montre composée de faisceaux de fibrilles conjonctives parallèles avec de nombreuses cellules allongées dans le même sens que les fibrilles onduleuses; de nombreux vaisseaux se logent dans l’intervalle de ces fibrilles ; ces dernières sont surtout très nombreuses dans les parties profondes de la capsule, elles sont remplies de globules rouges avec quelques globules blancs à leur voisinage ; la capsule est infiltrée de cellules rondes très nombreuses, agglomérées en îlots ou en traînées plus ou moins étendues. De la partie profonde de cette enveloppe fibro-conjonctive partent des cloisons de même nature qui vont pénétrer les éléments de la coupe, se

divisent et se subdivisent de façon à former de véritables alvéoles; ces cloisons sont comme la capsule d’enveloppe ellemême composées de fibrilles avec des cellules à noyau allongé, quelques cellules rondes et des vaisseaux. Les plus minces sont constituées par un capillaire dont on voit suivant la hauteur de la section la coupe perpendiculaire ou parallèle à leur direction ; à l’intérieur, des globules rouges et quelques leucocytes. Au pourtour quelques fibrilles très fines pour les cloisons les plus ténues Leslogettes ainsi délimitées se montrent plus larges au voisinage de la capsule. Elles ont une tendance à diminuer d’étendue au fur et à mesure que les coupes s’éloignent de la périphérie.

Les éléments cellulaires contenus dans l’intervalle sont des cellules à noyau volumineux, rond ou ovalaire, très franchement coloré par tous les reactifs, et occupant la presque totalité de la cellule.

Sur les coupes au carmin, le protoplasma se montre très peu étendu autour de ce noyau, les éléments cellulaires se groupent sans ordre les uns auprès des autres, se serrent en tas à la façon des éléments sarcomateux qu’il est facile de reconnaître en eux. A l'intérieur des logettes on ne distingue aucun élément interposé à ces cellules.

En résumé, il s’agit d’un sarcome qui présente uneten-

dance alvéolaire assez particulière.

. Réflexions . — Comme font très bien dit MM. Pilliet et Veau en présentant un cas analogue au nôtre dans la séance du 30 octobre dernier (voy. Bull. Soc. anat . 1896,. p. 719) : « Le sarcome rétro-péritonéal est une affection qui cause encore d’assez fréquentes erreurs en clinique, son histoire complète n’est donc pas faite. » Chez notre petite malade, en effet, le premier observateur avait cru à un kyste hydatique du foie, guidé par l’uniformité du développement de la tumeur et l’absence de fluctuation, nous avons fait le diagnostic de sarcome

du foie, d’où abstention de l’intervention ; c’était bien un sarcome, mais non du foie. Y-a-t-il lieu pour nous de regretter de n’avoir pas fait une incision exploratrice? Nous ne le pensons pas, étant donnée la faiblesse de l’enfant, car une intervention quelconque aurait certainement été suivie de la mort.

Ce qui rapproche notre cas de celui rapporté par M. Pilliet, c’est qu’ici le néoplasme nettement rétro-péritonéal a glissé vers le rein droit et lui a largement adhéré; par contre, la surface de coupe n’est nullement graisseuse : il rentre dans la forme purement sarcomateuse avec avec aspect de chair comme dans le cas de Morgagni, cité par M. Pilliet, refoulant également le foie ; au surplus, la forme lipomateuse est plus fréquente chez l’adulte.

Quant à son point de départ, il nous paraît être soit dans les ganglions du mésocôlon, soit plutôt suivant la théorie de M. Pilliet dans la « lame vasculaire », qui partant de l’arc sanguin, se répand entre les feuillets du mésentère et au-dessous [des différents points différenciés du péritoine.

Observation IY

(Pilliet et Veau. Bull. Soc. anat ., octobre 1896.

In thèse de Mérand, Paris, 1897.)

D... Joséphine, 55 ans, lingère.

Son père mort de fièvre typhoïde et sa mère d’une maladie de foie avec ascite.

Elle-même eut la variole à 2 ans et à 5 ans la rougeole, à 12 ans une maladie aiguë des voies respiratoires. Réglée à

15 ans 1/2, les règles étaient difficiles, irrégulières, avec douleurs.

Elle eut quatre enfants et deux fausses couches. L’aînée est morte a l’âge de 11 ans de méningite; les trois autres se portent bien.

La malade avait une très bonne santé jusqu’à l’année dernière.

Au mois d’octobre, elle eut des phénomènes de sciatique dans la jambe gauche. Elle consulta plusieurs médecins qui lui appliquèrent des révulsifs sans aucun résultat.

Les douleurs augmentèrent peu à peu et depuis six mois elles sont très vives. A ce moment, ses forces commencent à diminuer et son teint devient blanchâtre. Il y a quatre mois, dit la malade, qu’elle a constaté une tumeur accessible dans la fosse iliaque gauche du volume du poing, non douloureuse, mobile et qui se déplaçait suivant le côté où la malade couchait.

A partir de ce moment, le ventre a augmenté progressivement et lentement jusqu’en juillet. Depuis cette époque, il s’est accru brusquement.

Le 4 août 1896, elle entre dans le service de M. le professeur Tillaux, supplée alors par M. Walther.

État actuel. — A l’inspection, on trouve un ventre gros, saillant en avant; il est plus proéminant du côté gauche. La cicatrice ombilicale est étalée. La peau présente des vergetures anciennes blanchâtres. Un réseau veineux sous-cutané se dessine sous les téguments.

La palpation montre une tumeur siégeant principalement dans le flanc gauche, mais s’étendant loin au-dessus et à droite de l’ombilic. Sa consistance est irrégulière, sa fluctuation est nette dans le flanc droit. Par chiquenaude, on obtient un tremblotement à droite et à gauche de la ligne médiane, mais la transmission ne se fait pas d’un côté à l’autre. Dans le flanc gauche, on trouve une masse arrondie hémisphérique, se détachant nettement de la masse principale dont elle est séparée par un sillon. Dans l’épigastre existe une

masse rénitente, dure et irrégulière, douloureuse au palper. La percussion indique de la matité sur toute l’étendue de la tumeur, sauf sur la partie latérale droite, près de la ligne ombilicale, où par moment on trouve une bande de sonorité longue, verticale, en même temps qu’on voit se dessiner sous la peau la saillie arrondie de l’anse intestinale. Gargouillement, matité sur les côtes et dans l’épigastre. Ces résultats ne sont pas modifiés par les changements de position de la malade. Le toucher vaginal ne donne aucun renseignement.

Symptômes fonctionnels. — *La malade se plaint surtout de sa cuisse gauche qui reste demi-fléchie, l’extension complète est impossible.

Appareil digestif. — - Diarrhée, pas de sang dans les matières, pas de vomissements.

Cœur normal, pas de lésions pulmonaires appréciables.

Ni sucre, ni albumine dans les urines.

'Opération. — Le 12 août 1896, par M. Walther, incision médiane sous-ombilicale. Il tombe aussitôt sur une masse arrondie à surface blanchâtre, fluctuante; il ponctionne, pas de liquide. 11 essaye de la contourner et trouve des adhérences à la paroi postérieure. Il agrandit l’incision qui remonte à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Il constate alors très nettement que la tumeur est souspéritonéale. Le côlon est en avant d’elle. Le côlon descendant s’avance près de la ligne médiane. L’intestin grêle est rejeté latéralement. La dénudation de la tumeur est assez facile.

Elle présente des parties grisâtres ressemblant à du tissu cérébral se déchirant facilement sous le doigt, d’autres masses plus dures sont disséminées. La partie supérieure de la tumeur est coiffée d’une abondante quantité de graisse. Le côlon transverse est isolé de son mésentère sur une grande étendue.

La loge rénale est ouverte à droite, il n’y a pas d’hémorragie. L’ovaire est sain. On ne peut enlever la totalité de la tumeur. La capsule est suturée à la peau à la partie inférieure.

13 et 14. août . — Bon état général, changement du pansement qui avait beaucoup suinté. Injection de sérum artificiel, 7°, 38°3.

Le 15. — Ablation du mikulicz remplacé par un drain volumineux. La malade commence à avoir une diarrhée extrêmement abondante et fétide. Pas de vomissements, pas de douleurs, température le matin 38°, le soir 37°7.

Les jours suivants, la diarrhée persiste, la température oscille entre 38°5 et 39. Le faciès est grippé, et le 21 la malade meurt dans le coma.

Autopsie. — Le péritoine paraît sain ; pas de pus.

Aspect normal du côlon transverse malgré son isolement complet.

Vers la fosse iliaque gauche, le reste de la tumeur est adhé rent, immobile.

A la dissection, on constate une adhérence intime aux deux dernières vertèbres lombaires et au sacrum. Le psoas est infiltré, sa gaine très épaissie est blanchâtre.

L'uretère est absolument comprimé et maintenu fixe contre les vaisseaux. Les plexus sacré et lombaire sont compris dans la tumeur.

Examen par M. Pilliet, chef du laboratoire. — Le poids des différents morceaux de la tumeur est de 5 kilos sur la surface de section les tissus paraissent graisseux, leur coloration est jaunâtre, leur contact onctueux, la coupe suintante et graissant le couteau. On voit même les prolongements de la tu meur affecter les formes renflées de franges graisseuses. Les préparations histologiques montrèrent qu'il n’en est rien et que la structure prédominante est celle du sarcome malgré une énorme quantité de cellules graisseuses. La structure de la tumeur est sensiblement la même dans scs diver ses parties; la plus ou moins grande présence de cellules adipeuses ou de points dégénérés fait seule quelque différence. Sur les coupes de la périphérie, on constate que la trame est formée de grandes cellules étoilées ou plutôt membraniformes, car leur cytoplasme est très étendu. Elles sont

feutrées ou disposées en larges tourbillons autour des vaisseaux. Au milieu de ces cellules sont dispersés un nombre considérable d’éléments graisseux, qui forment par place à eux seuls des îlots assez étendus. Les uns sont très petits, d'autres extrêmement volumineux, atteignant et dépassant même 120 fz de diamètre. Ces énormes cellules adipeuses présentent sous leur membrane d’enveloppe une nappe cytoplasmique qui contient souvent plusieurs noyaux, non pas groupés à un seul pôle de l’élément, mais répartis dans toute la masse granuleuse du plasma. Ils sont légèrement elliptiques et de volume égal.

Les vaisseaux qui parcourent la trame sont fort intéressants à observer. Les plus petits contiennent un certain nombre de cellules rondes à gros noyaux qui les remplissent et ne peuvent être autre chose, d’après leurs réactions, que des globules rouges nucléés. Cet aspect est très fréquent dans toute la tumeur. Un autre plus rare est celui d'un vaisseau dans lequel les cellules de la paroi et celles du centre ne sont pas encore séparées, en sorte que l’on a sous les yeux une petite plaque vaso forma trice à noyaux multiples.

Le plasma de ces éléments est très ferme et il se colore fortement par L éosine.

Dans la tumeur, la dégénérescence des vaisseaux, sanguins est typique. Leurs parois s’épaississent et forment des anneaux spiralés, des turbans qu’on prendrait au premier abord pour des parois d’artérioles, si l'examen le plus minutieux n’y démontrait l’absence de fibres musculaires lisses et même d'éléments figurés.

Il s’agit en effet d’une fusion des cellules suivie d’une dégénérescence spéciale qui rentre dans la catégorie des dégénérescences hyalines de Reklinghausen ; les éléments trans formés et tuméfiés pourraient aussi en imposer pour les fibres du tissu conjonctif ; mais la masse n'a pas de structure fibrillaire en dehors de celle que nécessitent les stades de sa transformation, et elle fixe les colorants rouges ou bleus avec une intensité que le tissu conjonctif suivant ne possède pas.

Ces vaisseaux contiennent beaucoup de globules rouges, petits, décolorés ; en revanche, aucun myéloplaxe, ni aucune cellule nucléée autre que quelques leucocytes. Autour d’eux se rencontrent des infiltrats hémorragiques fréquents, dans lesquels l’hémoglobine a subi toute une série de transformations dont l’aboutissant est la formation de pigment jaune noir en masses irrégulières, d’apparence grossièrement cris, talline et semblant surtout composées d’hématoïdine agglomérée.

Ces inondations sanguines, qui sont de règle dans tous les sarcomes se produisent malgré l’épaisseur apparente des parois vasculaires dont nous venons d’indiquer la véritable nature et la fragilité réelle.

Observation V

(Besson. Journal des Sciences de Lille , 1900, p. 148. )

Sarcome primitif du mésentère avec dégénérescence pseudo-

kystique. — Laparotomie. Guérison maintenue depuis deux ans.

T... Georges, 27 ans, entre le 24 septembre 1898 à l’hôpital . salle Saint-Pierre, n° 20, dans le service de M. le professeur Duret.

Entre à l’hôpital pour des douleurs scrotales et funiculaires attribuées à un varicocèle gauche.

Accidentellement on découvre une tumeur abdominale dont le malade ne s'était pas aperçu. Pas d’amaigrissement, lias de perte d’appétit , pas d’hématuries, pas de changement quelconque des urines. État général excellent.

Er.amen 5 octobre. — A l’œil, à peine une légère saillie du liane gauche ; cette saillie est ovoïde, s’étendant en dedans jusqu’à la ligne sous-ombilicale; elle est dure, mobile en dedans, on l’amène derrière les muscles droits et la ligne médiane. Elle présente les dimensions suivantes :

Diamètre vertical 14 centimètres, diamètre transversal, 12 centimètres.

On peut la faire remonter en haut, mais beaucoup moins facilement. On a de la difficulté a la déplacer en dehors.

Cette tumeur est allongée, parfaitement ovoïde, arrondie en haut et en bas, et présentant deux pôles : un pôle supérieur et un pôle inférieur. En explorant la région rénale du même côté, on n’arrive pas nettement à sentir le rein.

La forme et l’aspect font d’abord penser à un rein déplacé et atteint de quelque affection néoplasique. Le diagnostic penche pour une tumeur sarcomateuse du rein, mais sans être cependant très affirmatif. On pense aussi à une tumeur mésentérique.

Le 11 octobre , M. le professeur Duret pratique la laparatomie. Après ouverture du ventre, la tumeur apparaît du volume d’un peu moins de deux poings, enclavée dans du mésentère. Celui-ci est ouvert largement suivant le grand axe de la tumeur ; celle-ci présente une sensation de fluctuation, une ponction faite avec le trocart qui ramène quelques centi mètres cubes d'un liquide épais et noirâtre couleur sépia.

On cherche alors à dégager la tumeur en suivant les plans de clivage favorables, mais on n’y parvient pas, la tumeur étant très fixe et très difficilement mobilisable.

Le chirurgien se décide alors à pratiquer une hémi-section dans le grand axe de la tumeur, il s’écoule encore une bouillie noirâtre.

La tumeur est assez facilement enlevée après ligature d'un mince pédicule contenant une artère mésentérique et de plusieurs adhérences vasculaires. On voit alors qu elle était couchée à gauche de la colonne lombaire sur le psoas, appliquée en haut contre l’aorte et plus bas sur l’artère iliaque interne.

Lavage , suture du mésentère. — On place un drain dans la poche mésentérique, de la gaze iodoformée tout autour. Fermeture à trois plans de là paroi.

Suites opératoire*. — Dans la journée, le malade est agité. Ventre un peu douloureux; quelques nausées. Le soir on pratique le cathétérisme de la vessie; morphine.

12 octobre. — Toujours un peu d’agitation. On retire ia moitié delà gaze iodoformée, quelques douleurs abdominales.

Le pansement est fait tous les matins; la parésie vésicale

persistant, le cathétérisme est pratiqué matin et soir.

13 octobre. — Le reste de la gaze est retiré, un peu de sérosité rouge s’écoule autour du drain. Le malade est toujours sondé.

14 octobre. — Le malade a uriné seul. L’état est absolument satisfaisant.

15 octobre. — Cathétérisme. Le drain enlevé.

17 octobre. — Le malade urine seul.

19 octobre. — On enlève les fils, le régime commun sera repris progressivement.

Le 15 novembre 1898 , le malade quitte l’hôpital .

Tumeur. — Le poids est de 450 grammes, elle consistait en une poche à paroi très épaissie renfermant une bouillie chocolat.

M. le professeur Augier a fait l’examen histologique.

Les coupes pratiquées sur toute l’épaisseur de la paroi montrent que cette paroi est formée par du tissu conjonctif à divers degrés de développement, mais presque partout d’apparence sarcomateuse on myxomateuse. Faisceaux de fibres-cellules en forme de tourbillons. En quelques points, tendance à la formation de tissu conjonctif adulte. (Substance fibrillaire entre les cellules.)

Les vaisseaux sont dans quelques parties de la coupe très nombreux, très rapprochés, très dilatés. Aspect caverneux et thromboses dans l’intérieur de leur cavité. Partout ailleurs la vascularisation rappelle celle des sarcomes ordinaires, c’est-à-dire que des vaisseaux capillaires sillonnent la coupe, et que les parois de ces vaisseaux font corps avec le tissu ambiant.

Dans quelques points très peu nombreux on reconnaît des vésicules adipeuses difformes, irrégulièrement arrondies, à contenu hyalin transparent, présentant un précipité granuleux dans leur intérieur.

On ne trouve nulle part ni tubercules, ni formations les rappelant, ni gommes, ni formations glandulaires ou épithéliales.

La structure est celle d’un sarcome.

Ce malade a été revu en août 1900, c'est-à-dire deux ans après, en parfaite santé.

Observation VI (Thiriar. Gazette hebd ., 1902.)

Sarcome kystique de la partie supérieure du méso-rectum

et du méso de l’S iliaque.

Homme de 52 ans, arrive à l’hôpital le 11 août 1892 pour une rétention d'urine. Depuis quatre ans, troubles urinaires; mictions douloureuses ; les urines n’étaient émises qu’au prix de violentes douleurs à la région hypogastrique.

Le cathétérisme calma le malade. Deux mois après, réapparition de tous les phénomènes douloureux et persistance pendant trois ans. Sondage toutes les deux ou trois semaines.

11 y a un an, les douleurs cessèrent complètement, la miction devint facile ; le- cathétérisme fut abandonné.

Brusquement, cinq semaines avant l’entrée à l’hôpital, réapparition de tous les phénomènes, augmentés de douleurs sourdes aux régions lombaires. On s'aperçoit alors d’une tumeur suspubienne, médiane, arrondie, lisse, fluctuante, ayant les caractères de la vessie distendue par l’urine. Mais des cathétérismes répétés ne la font pas diminuer.

U entre à l’hôpital le 12 août.

A son entrée, on découvre au-dessus du pubis une tumeur médiane, globuleuse, grosse comme un tête d’adulte, Elleest élastique, fluctuante, et elle remonte à deux travers de doigt au dessus de l’ombilic. On sonde le malade ; une fois la prostate franchie, la sonde se dévie un peu à gauche et s'arrête.

Très embarrassé, on croit avoir fait fausse route. On ponctionne alors la tumeur ; il s’écoule plusieurs litres d’un

liquide sanguinolent. Le cathétérisme devient alors très facile et l'urine qui s’écoule est claire, on laisse la sonde à demeure. Les jours suivants, l’état du malade est bon, plus de douleurs.

Le 15 août , la tumeur reparaît avec ses symptômes habituels. Le 16 août, le malade est endormi ; on le cathétérise, il s’écoule de l’urine claire. Nouvelle ponction de la tumeur, il en sort trois litres de liquide semblable à celui de la première ponction.

On se dit alors que la tumeur doit être indépendante de la vessie ; on pense à une tumeur kystique de la cavité de Retzius , ayant refoulé la vessie en bas.

Le 18 août , la tumeur s'étant reformée, on fait la laparotomie.

La cavité de Retzius est saine. Après avoir ouvert le péritoine, on trouve une tumeur à parois rouges et vasculaires, recouverte par un nouveau feuillet péritonéal. L’S iliaque et la partie supérieure du rectum font en quelque sorte partie des parois de la tumeur, et il fut facile de constater que cette dernière était logée entre les deux feuillets de leur méso. On incise alors la paroi du néoplasme. On le vide et on essaye de l'énucléer mais cette tentative est infructueuse, car au fond et à droite, il v a des gros noyaux de tissu induré très adhérent.

On résèque alors le plus possible de la poche et on marsupialise le reste.

Les suites opératoires furent excellentes, le malade partie 27 septembre très engraissé et portant une petite fistulette.

Tumeur. — Les fragments examinés au microscope sont formés de cellules embryonnaires nombreuses et rondes, infiltrées dans un stroma de tissu conjonctif. Par-ci par-là, dégénérescence graisseuse et caséeuse des cellules. Sarcome kystique.

Observation VII

(Gorselli et Frisco. Rif. Medica , 1896. In thèse de Mérand.)

Homme, 24 ans, entre à l’hôpital en octobre 1895 pour une tumeur de l'abdomen occasionnant 'des douleurs continues dans la région périombilicale, douleurs aggravées par Fin gestion des boissons.

Il est cachectique, anémié, son pouls est à 86°, sa température est normale. Le ventre est globuleux, un réseau veineux complémentaire se dessine sous la peau. Au palper, on circonscrit une masse grosse comme une orange qui est située au-dessus de la cicatrice ombilicale et s’étend à 3 centimètres à droite et à gauche. Elle est dure, irrégulière, ne se déplace pas avec la respiration. A la percussion elle donne un son tympanique obscur. Dans les flancs existe une matité complète due à de l’ascite.

Ganglions dans l’aisselle.

Rien dans les urines.

On fait une ponction exploratrice, on ramène un liquide lactescent.

Par la paracentèse on retire 3 litres de liquide lactescent ainsi composé :

Eau .

Albumine .

Graisse .

Glucose .

Substances minérales

Le malade meurt cachectique le 8 novembre, on avait diagnostiqué un sarcome rétro-péritonéal avec ascite chyleuse.

Autopaie. — - 30 litres de liquide blanc lactescent.

On trouve une tumeur située dans le mésocôlon transverse grosse comme les deux poings, confondue avec les ganglions rétro péritonéaux et implantée sur la colonne vertébrale. La

consistance est assez dure. Il existe des nodules secondaires dans le mésocôlon ascendant et descendant, dans le mésentère. Le foie est de dimension normale et porte un noyau gros comme une noix; il existe aussi un noyau sous la capsule de la rate.

Sarcome des ganglions rétro-péritonéaux à petites cellules.

Observation V III

(Neumann etSindberg. Centrablatt /. Chirurgie , 1904, p. 215.)

Neumann opère un jeune homme de 20 ans, cocher de son état, souffrant de troubles gastriques. Quatre jours avant son entrée à l’hôpital souffrait de douleurs violentes. A l’examen on constate à droite, au-dessous de l’ombilic, une tumeur grosse comme un œuf à peine mobile.

Opération. — Tumeur rétro-péritonéale, réunie au mésentère, à droite de la colonne vertébrale, séparée du côlon ascendant. En avant de la tumeur on trouve les uretères. En dedans et liées intérieurement à elle, mais cependant séparables, se trouvent l’artère et la veine mésentérique supé rieure.

On enlève rapidement la tumeur, on draine et on ferme la cavité abdominale.

La guérison se fait sans incident.

L’étude bibliographique faite par ces auteurs, au point de vue de l’origine de ces tumeurs rétro-péritonéales, nous donne à penser qu’il s'agit de tumeurs développées aux dépens des corpuscules, accessoires décrits par Zuckerkandl dans le plexus lymphatique et l’aorte abdominale.

L’examen microscopique du cas ne peut ni confirmer, ni infirmer cette hypothèse.

Observation IX

(IJ. Gobel. Rev. de Chirurgie , Paris, 1.891, p. 676-678.)

Sarcome du mésentère.

Homme de 23 ans, vigoureux. Vient à l'occasion d'une blennorragie, et c’est en palpant son ventre, par hasard, que l’on découvre une tumeur indolore, de la grosseur d'un rein, dont le malade ne soupçonnait pas l’existence.

L’ablation nécessite la résection de I m. 50 d’intestin grêle adhérent. Guérison.

L’examen histologique montra qu il s’agissait d’un sarcome.

Observation X

(Arnett. Transactions of the path. Soc. of London.)

Sarcome kystique du mésentère. — Constipation. — - Rupture de la poche dans le péritoine. — Mort.

L autopsie montre une tumeur du mésentère adhérente à l intestin. Une portion ramollie s’était crevée dans le périloine. Grosseur d’une noix de coco, molle par endroits, renfermant des grumeaux de sang noir ou un liquide couleur café. Aucune tumeur semblable n’a été trouvée nulle part.

Observation XI

(Ann. Surg. Philadelphie , 1902.)

Sarcome rétro-péritonéal. — Opération. — Guérison.

Bernays présente un malade opéré pour un sarcome du mésentère, chez qui il fut obligé de pratiquer une résection de 2 m. 50 d’intestin grêle.

Guérison opératoire.

Observation XII

(Vanderveer. Amer. Journ. of. Med., 1892.)

Lipome myxomateux kystique.

Homme de 51 ans. A toujours souffert, depuis cinq ans, de douleurs dans le dos. Depuis trois mois, ventre beaucoup augmenté. Œdème des chevilles. Laparotomie exploratrice.

Mort de cachexie cinq mois après.

Tumeur rétro- péritonéale pesant 56 livres, ayant déplacé tous les viscères à gauche, adhérente au foie.

Observation XIII (Lockwood. The Lancet , 1895.)

Myxosarcome.

Femme de 47 ans. Depuis un an, elle constate l'augmentation du volume de son ventre et une gêne respiratoire.

A l’examen, on constate une tumeur dure, qui remplit presque toute la cavité abdominale. Pas d’ascite.

On fait le diagnostic de kyste de l’ovaire.

Traitement. — Laparotomie médiane; incision de la tumeur. Mort le quatrième jour.

Observation XIV (Conthorn. Med. News , 1895.)

Homme de 49 ans, est atteint, depuis trois ans, d'une lumeur abdominale du volume de deux poings.

Traitement. — Laparotomie. La tumeur péritonéale est dure comme du cartilage. Elle put être attirée hors de la cavité péritonéale et suivie d’une résection de 1 m. 10 d’intestin grêle.

Guérison. — Sarcome.