HISTORIQUE

L’ulcère simple de l'intestin grêle a été individualisé et décrit, pour la première fois, en 1830 par Cruveilhier.

La thèse de Laylavoix (Bordeaux 1911) commence à faire une mise au point de la question d’après les travaux antérIeurs.

(I nous est agréable de noter ici que M. le professeur Guyot, alors Agrégé, faisait partie du Jury de cette thèse et qu'il nous fait maintenant l'honneur de présider la nôtre).

En 1921, la thèse de Le Basser fait état de 25 cas.

Une autre, de Baillat, en 1925, nous présente 65 cas.

Enfin, Caby, en 1937, après des recherches méthodiques et patientes dans la littérature mondiale, à pu présenter 142 cas confirmés.

Parmi les 142 cas, Caby n’en relève que 9 du bord mésentérique. I les étudie d’une façon très sommaire, plusieurs de ces observations paraissent même douteuses. Notre thèse n’a pour but d'étudier que cette variété, rare, d’ulcère du bord mésentérique.

ANATOMIE PATHOLCGIQUE

Elle ne peut être que commune aux ulcères du bord libre et du bord mésentérique du grêle.

Ces ulcères du grêle ont, comme siège d’élection, soit l’origine du jéjunum, soit la partie terminale de l’iléon et, comme le fait remarquer le docteur Nard, il ne faut pas confondre les ulcères simples du jéjunum avec les ulcères peptiques survenus après chirurgie gastrique, et les ulcères de la fin de l’iléon avec les iléites terminales dont l’étude est à l’ordre du jour.

Dans une de nos observations, complète avec examen de la pièce, le siège était sur la partie terminale de l’iléon; dans l’autre, qui n’est qu'une observation clinique, le siège était sur l’origine du Jéjunum.

Tous les travaux semblent indiquer que ces ulcères siègent, de préférence, sur le bord libre de l'intestin grêle et que les cas où ils siègent sur le bord mésentérique sont tout à fait rares.

Est-ce que ceci correspond à la réalité? Nous n’en sommes pas certains, car les ulcères du bord libre, dans la plupart des observations connues, se sont révélés par la perforation du grêle, tandis que les ulcères du bord mésentérique n’ont certainement pas une symptomatologie aussi dramatique dans la perforation; notre travail tend Justement à démontrer que cette symptomatologie peut ne pas toujours être attribuée à la cause réelle du mal.

Cet ulcère peut être unique, ou multiple. Comme l’ulcère d'estomac, après l'opération 1l peut récidiver. Ses dimensions peuvent varier et aller de 2 millimètres à 1 centimètre de diamètre. Le plus souvent, il peut se présenter, comme l’ulcère

lie

rond de Cruvelhier avec des bords nets, comme découpés à l’emporte-pièce. Parfois — toujours comme dans l’ulcère gastrique — il peut être induré. Ses degrés d’induration peuvent entraîner un rétrécissement de la lumière intestinale et donner, à la palpation, l'impression d’une tuméfaction du grêle, tandis que, dans lulcère non induré, la palpation extérieure (comme dans nos observations) ne donne absolument rien.

A l'examen microscopique, on peut trouver, en dehors des signes inflammatoires habituels, un enclavement, dans la muqueuse intestinale, d’une portion de muqueuse répondant au type gastrique et ce serait même, pour Paterson Brown (Janvier 1924), une des causes importantes de l’existence de ces ulcères; ce serait par conséquent une cause congénitale.

Il est pourtant à noter que, dans beaucoup de cas, on ne trouve pas d’inclusion de type muqueuse gastrique, surtout sur liléon, et 1l en est ainsi pour celle de nos observations où nous avons un examen anatomo-pathologique.

SYMPTOMATOLOGIE

La symptomatologie, telle que l’a décrite Caby dans sa thèse, peut être divisée en deux périodes :

Une première période, de temps très variable, où il existe des troubles gastro-intestinaux mal définis, mais surtout des troubles gastriques qui peuvent atlirer complètement l’attention du côté de l’estomac et non de l'intestin.

Une deuxième période serait celle où apparaît une complication, en particulier la perforation en péritoine libre, qui amène la découverte opératoire de l’ulcère. Nous pouvons même dire que c’est presque toujours à cette période, lors de l'intervention pour péritonite généralisée, que l’on fait le diagnostic d’ulcère du grêle.

Il y a quelques exceptions : Ebeling, notamment, aurait fait un diagnostic par la radiographie. Il aurait vu une image en niche sur le grêle et 1l aurait pu opérer son malade sans attendre la période des complications.

Nos observations semblent montrer que cette perforation peut se faire, non seulement en péritoine libre, mais dans le mésentère. Ce n’est plus alors un drame aigu de péritonite généralisée, c’est une tumeur qui apparaît et qui peut guérir spontanément, comme dans une de nos observations, ou par résection large, comme dans l’autre observation. Il est logique de supposer que ces cas sont plus fréquents qu’on ne le pense.

Nous insisterons surtout sur l’existence des troubles gastriques, qui simulent tout à fait la symptomatologie d’un ulcère gastrique, avec des périodes de rémission intercalées entre des périodes d'activité.

Dans notre observation d’ulcère iléal, on trouve des alternatives de diarrhée et de constipation. Peut-être y a-t-1l, dans l'existence de cette diarrhée, un signe qui peut nous donner l’éveil pour faire la différence avec l’ulcère gastrique, où l’on trouve surtout de la constipation.