Le muscle grand pectoral

4. Le muscle petit pectoral, entouré de toutes parts de son aponévrose.

On a signalé du côté de la ligne axillaire certaines anomalies telles que des glandes mammaires aberrantes dont la présence a pu se trahir par leur dégénérescence néoplasique. |

Le système lymphatique du sein présente une grande variabilité de structure d’un sujet à l’autre et c’est ce qui explique les divergences qui ont longtemps existé entre les anatomistes. Néanmoins, tout le monde admet aujourd’hui que les lymphatiques du sein peuvent se diviser en trois groupes :

A) GROUPE EXTERNE. — Il est représenté par Geux ou trois troncs qui constituent la voie lymphatique la plus importante de la mamelle. Ils ont leur origine dans le plexus aréolaire et se dirigent vers l’aisselle en contournant le bord inférieur du grand pectoral, pénètrent dans l’aisselle où ils se terminent dans un groupe ganglionnaire situé sur la paroi interne de la pyramide axillaire, autour des vaisseaux mammaires externes. Cet amas ganglionnaire présente lui-

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même des anastomoses avec les autres ganglions du creux de l’aisselle, d’où la nécessité, dans une intervention, d'enlever en même temps que les tronc lymphatiques et les ganglions intéressés, tous les ganglions de l’aisselle.

Avant d’aller plus loin, nous croyons qu’il est utile de donner quelques précisions sur la constitution de ce plexus aréolaire dont nous venons de prononcer le nom. Le plexus aréolaire est formé par les lymphatiques cutanés, les Iymphatiques glandulaires et les lymphatiques satellites des canaux galactophores.

1. Lymphatiques cutanés. — Appelés encore lymphatiques superficiels, ils recouvrent d’un riche réseau le mamelon et l’aréole. Dans l’aréole, d’après Regaud, ils seraient aussi nombreux que dans la pulpe des doigts et se dilateraient sous forme d’ampoules pouvant atteindre plusieurs millimètres.

2. Lymphatiques glandulaires. — Ils ont une origine périvasculaire et se présentent sous forme de gaines qui recouvrent les artérioles, qu’elles accompagnent d’une façon presque complète.

3. Lymphatiques satellites des canaux galactophores. — Au niveau des culs de sac glandulaires, on admet généralement que les lymphatiques prennent naissance autour des lobules sans jamais naissance autour des lobules sans jamais pénétrer entre les acini, sans jamais arriver au contact de la vitrée.

Autour des canaux excréteurs, ils constituent des gaines qui enveloppent ceux-ci. Les lymphatiques cheminent parallèlement aux canaux excréteurs, dans l’'adventice, à distance de la membrane basale,

B) GROUPE INTERNE. — Les lymphatiques de ce groupe naissent dans l’intérieur de la glande et traversent les espaces intercostaux près du sternum. Ils aboutissent à des ganglions échelonnés le long des vaisseaux mammaires internes. Rieffel qui a injecté ces ganglions en 1890, prétend qu’ils sont exceptionnellement envahis dans le cancer, au début, tout au moins. S’il en était autrement, toute tentative d’opération serait irréalisable.

C) GROUPE INFÉRIEUR. — Les lymphatiques inférieurs naissent de la face profonde de la glande. Les uns aboutissent aux ganglions sous-claviculaires, après avoir perforé le grand pectoral et cheminé entre ce muscle et le petit pectoral. Les autres cheminent dans l’aponévrose du grand pectoral et se terminent dans les ganglions de l’aisselle.

Depuis les expériences de Rieffel et de Gerota, on sait que les lymphatiques profonds, situés dans la peau du sein, s’entrecroisent parfois sur la ligne médiane. Nous verrons plus loin, à propos de la pathogénie, l'importance d’une telle disposition. On sait aussi, grâce à ces mêmes expériences, que des vaisseaux lymphatiques ont pu être rencontrés entre les origines sternale et costale du muscle grand droit de l’abdomen. Originaires de la mamelle, ces vaisseaux avaient cheminé tout le long des vaisseaux épigastriques. Aïnsi, disent ces auteurs, on peut s'expliquer que le cancer du sein puisse infecter les ganglions inguinaux.

PHYSIOLOGIQUEMENT, nous admettrons, avec Handley, qu’il existe un plexus lymphatique profond dont le réseau de canaux intercommunicants s’étend à toute la surface du corps. Ce vaste plexus, d’une façon très schématique, est divisé en six régions par deux plans harizontaux passant respectivement par les clavicules et l’ombilic et par le plan médian vertical, De chacune de ces régions partent des troncs lymphatiques qui aboutissent à des ganglions correspondants. L’écoulement lymphatique se fait, suivant les cas, dans les ganglions de l’aisselle, dans les ganglions de la région inguinale, ou dans ceux de la région crurale.

Les lymphatiques du sein ne sont donc, on le voit, qu'une partie de ce vaste plexus lymphatique profond (1), partie dont les limites sont assez artificielles d’ailleurs, puisque les nombreuses anastomoses qui relient entre eux les lymphatiques d’origine des régions contigües, ne permettent pas d'établir des barrières bien définies entre telle et telle autre région. Handley a donné le nom de « waterparting » à la zone de séparation de deux régions voisines. Il y aurait, à ce niveau, une agglomération de canaux très étroits et flexueux dont le courant serait très ralenti et où de très petites particules pourraient se trouver arrêtées dans leur course. C’est ce que Pierre Nadal explique lorsqu'il dit : (1) « Les lymphes des différents

(1) Notons que cette aponévrose profonde de Handley n’est autre que l’aponévrose superficielle des auteurs français.

(1) Pierre Nadal, Théorie mécanique de Ja propagation cancéreuse appliquée aux formes pustuleuses du cancer du sein. Journal Médical de Bordeaux, mars 1910,

et odi

« bassins se déversant dans leurs centres ganglion- « naires respectifs, il existe, quelque part, entre deux « bassins contigüs, une ligne idéale, assimilable à ce « que le langage hydrographique désigne sous le nom « de ligne de partage des eaux, une véritable ligne de « partage des lymphes. »

Cette ligne de partage des lymphes peut subir des variations anatomiques sous l’influence de toutes les causes physiologiques ou pathologiques, dont l'effet sera la diffusion de la lymphe dans des directions anormales. Parmi ces causes, nous citerons les obstructions portant sur les troncs lymphatiques et obligeant la lymphe à emprunter des voies de suppléance. Il se produira en pareil cas, un renversement du courant. Ces obstructions peuvent se réaliser sous l’influence de ganglions volumineux, enflammés, sous l'influence de sclérose cancéreuse ou de processus cicatriciels. Pierre Nadal, quant au mécanisme du renversement du courant lymphatique, attache une grande importance aux traumatismes systématisés (les frictions, les massages), auxquels beaucoup de malades ont été soumises dans un but thérapeutique : « Par le « massage de la mamelle cancéreuse sont réalisées, « du même coup, les deux conditions essentielles des « disséminations anormales : inversion lymphatique « et émiettement du néoplasme dans la lymphe. La « main qui agit, jouant le rôle d’un véritable cœur « lymphatique précipite le cours de la lymphe et ne « lui laisse guère le temps de choisir paresseusement « les suppléances les plus courtes. »

Doit-on cependant attacher une importance aussi