OBSERVATION XI

(Inédite. — Nous devons les détails cliniques de cette observation à l’obligeance de notre ami Jardet.)

Cancer massif — en amande — du lobe droit du foie. — Cancer

secondaire des ganglions 'prévertébraux. — Histologiquement :

Epithéliome alvéolaire ci cellules polymorphes.

Veaugelade Charles, 67 ans, homme d’équipe, entre le 13 mars 1885 à l’hôpital de la Pitié, salle Rostan, n® 24, service de M. Gornil suppléé par M. Ghaulîard.

Histoire clinique. — Get homme, qui fait remonter à six semaines le début de son affection, n’a jamais eu de maladies antérieures, malgré des habitudes alcooliques anciennes.

Ge qui attira tout d’abord son attention, ce fut l’augmentation de volume du ventre, qui apparut sans raisons appréciables. Les fonctions digestives s’accomplissaient normalement : le malade n’a jamais vomi, il n’a jamais eu d’ictère. Les jambes commencèrent à enfler il y a trois semaines.

Quand nous voyons cet homme à son entrée, bien qu’il ait le teint basané et terreux, nous ne trouvons à noter qu’une ascite considérable, et un œdème, d’ailleurs peu accusé, des pieds et des jambes.

Par le fait du volume de son ventre, il respire assez péniblement. Il se tient de préférence couché la tête basse, plutôt qu’à demi assis sur son lit. Le pouls, qui est fréquent, bat d’une manière inégale et irrégulière. Le cœur a des mouvements sourds, rapides et inégaux; il présente à l’auscultation un léger bruit de souffle à la pointe.

La respiration, qui s’exécute assez normalement dans la partie supérieure de la poitrine, est très faible à la base. L’appétit est petit, mais les digestions s’opèrent bien, et il n’y a pas de diarrhée. Le ventre, qui est tendu, volumineux, est un peu saillant et mat dans presque toute son étendue; la partie

la plus élevée présente seule de la sonorité. Le côté droit né présente pas de développement veineux indiquant une circulation supplémentaire, comme c’est la règle dans la cirrhose.

15 mars. — En présence de la gène respiratoire que présente le malade, on lui fait une ponction dans la fosse iliaque gauche. Il s’écoule un liquide clair, comme dans l’ascite de la cirrhose. Des anses intestinales venant à plusieurs reprises obturer la canule, on ne retire que 5 litres de liquide.

16 mars. — Comme le ventre du malade est moins tendu, il est facile d’explorer les organes abdominaux. De cet examen il résulte que le foie n’est pas diminué de volume, mais que au contraire, il dépasse d’un bon travers de doigt environ le rebord des fausses côtes. A la pression il est dur et donne la sensation d’un glaçon qui se déplace et fuit sous les doigts qui dépriment la paroi abdominale.

L’exploration de la rate permet de constater une augmentation dans l’étendue de sa matité.

En présence de tous ces signes fonctionnels et physiques, on porte le diagnostic de cirrhose du foie de nature alcoolique.

26 mars. — Pendant dix jours, le malade a été soulagé; mais la ponction a continué à donner issue à un liquide clair citrin et assez abondant pour mouiller les draps du malade. Cet écoulement pouvait avoir son origine soit dans l’ascite, soit dans la sérosité provenant de la paroi abdominale très œdématiée.

17 avril. — Le malade meurt dans le marasme après être resté deux jours dans un état de prostration extrême.

Autopsie. — L’ouverture du cadavre donne issue à une grande quantité de liquide. Les organes de la cavité abdominale sont en place, et le foie déborde les fausses côtes de près de 2 travers de doigt. Sa face convexe présente sur' le lobe gauche des granulations blanches, déprimées au 'centre et du volume d’une pièce de 50 centimes. Entre ces granulations le tissu hépatique semble normal.

Le lobe droit du foie est le siège d’une énorme masse cancé-

reuse qui atteint la face inférieure, et reste séparée de la face convexe par une mince bande de tissu sain qui lui forme une sorte de coque. Au centre de cette production, on voit une traînée conjonctive contenant des vaisseaux, autour desquels semble s’être développé le néoplasme comme autour d’une sorte de hile.

Les nodosités de petit volume présentent le même aspect. Le vésicule biliaire, le canal cholédoque, l’ampoule de Vater sont sains et perméables. La veine porte semble légèrement diminuée de volume à son entrée dans le foie.

Au-devant de la colonne vertébrale et au-dessous du foie, se trouvent deux ganglions gros comme des marrons, de couleur blanchâtre et de consistance molle comme les noyaux néoplasiques du foie.

L’estomac et tout le tube digestif, les reins et les testicules sont sains, ainsi que le pancréas. La rate est volumineuse.

Dans la cavité thoracique, sauf le cœur, dont les cavités droites sont un peu dilatées, les viscères sont d’apparence normale. La veine cave est lisse et saine. Le corps thyroïde, la langue et le larynx ne présentent aucune lésion. Il en est de même du cerveau.

Examen histologique. — La masse néoplasique dont le lobe droit du foie est le siège, est formée dans toute son étendue d’un stroma creusé d’alvéoles remplis d’éléments cancéreux.

La disposition du stroma est celle qui est habituelle au carcinome hépatique. De larges blocs fibreux donnent insertion à leur périphérie à des tractus conjonctifs fins, irréguliers et sinueux, qui s’entre-croisent et limitent les alvéoles cancéreux. Les blocs fibreux représentent évidemment la coupe des espaces-porte élargis. Ils renferment souvent de petites cavités arrondies ou allongées remplies d’éléments épithéliomateux, et montrent par intervalles

des vaisseaux perméables ou obturés par des bouchons cancéreux. Ils permettent jusqu’à un certain point de diviser la masse néoplasique en lobules correspondant aux lobules hépatiques détruits.

Les cellules carcinomateuses plongées dans les alvéoles du stroma sont mortifiées au centre de chacun des lobules cancéreux, où elles se montrent indistinctes, privées de noyaux, et colorées en brun rosé par le picro-carmin. A la périphérie des lobules cancéreux, au contraire, c’est-àdire au voisinage des blocs fibreux, elles sont en pleine activité.

Elles sont en général de petite taille et possèdent un diamètre notablement inférieur à celui des cellules hépatiques. Leur forme est variable, tour à tour polyédrique, cunéenne, cylindrique, cubique, etc.

Ordinairement disposées sans ordre dans les mailles du stroma, on peut les voir par places, et particulièrement au contact des blocs fibreux qui limitent les blocs cancéreux, s’implanter perpendiculairement au tissu conjonctif, en même temps qu’elles prennent une forme cubique ou cylindrique. Leur protoplasma, peu abondant, faiblement grenu, se teint à peine par le picro-carmin. Leur noyau arrondi, d’un diamètre à peu près égal à celui des cellules hépatiques, se colore vivement par le carmin.

Les petites nodosités cancéreuses aberrantes disséminées autour de la masse cancéreuse, présentent la même structure que celle-ci. Dans le tissu du foie non envahi parla néoplasie, les cellules hépatiques ont perdu toute disposition trabéculaire, et apparaissent distendues par d’énormes gouttelettes adipeuses ou criblées de grains pigmentaires qui en masquent les noyaux. Le tissu con

jonctif des espaces n’y est point élargi, mais contient un grand nombre de petites cellules rondes qui infiltrent la paroi des vaisseaux et surtout des canaux biliaires.

L’union du parenchyme hépatique et de la masse cancéreuse s’opère assez brusquement sans que les lobules du foie soient sensiblement refoulés et comprimés. Les cellules hépatiques cèdent la place aux cellules épithéliomateuses qui apparaissent avec les caractères que nous avons indiqués. Les secondes dérivent-elles des premières? Le fait paraît vraisemblable, mais à cause des altérations dont les cellules hépatiques sont le siège, il est impossible de l’affirmer. Au voisinage immédiat de la production cancéreuse, le tissu conjonctif du foie prolifère activement : les espaces-porte s’élargissent aux dépens des lobules entamés, et la sclérose péri-capillaire amène la segmentation des travées. Ainsi se constituent les blocs fibreux et les mailles conjonctives du stroma qui préexiste à l’apparition des éléments cancéreux.