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| — 33 — sujet à un examen skiascopique dans le regard en face et dans le regard en dedans.

Nous n'avons jamais remarqué chez les sujets ainsi examinés un rétrécissement très marqué de l’orifice pupillaire. On illumine bien la pupille, mais on l'éblouit et il y a peu de myosis parce que la convergence n'a pas lieu. On a le maximum de myosis quand l'effort du réflexe lumineux s'additionne avec l'effet du réflexe à la convergence. Mais dans l’action isolée du réflexe lumineux le rétrécissement est bien moins marqué.

Les résultats obtenus sont identiquement les mêmes pour la

skiascopie faite en face ou l'œil très légèrement tourné en dehors.

Skiascopie et atropinisation. — L'action de l’atropine au point de vue de la skiascopie se manifeste de deux manières : elle dilate la pupille et elle relâche l’accommodation. Son utilité dans cette : double action est de valeur très inégale. La mydriase en découvrant des: parties de la cornée très éloignées du centre, seul utilisé dans la vision nette, introduit dans la mensuration des erreurs. Les parties périphériques de la cornée étant moins courbes que la partie centrale, la valeur dioptrique totale sera toujours diminuée d’une hypermétropie égale à celle des parties périphériques. Il en est de mème dans l’astigmatisme. Sulzer a démontré par la mensuration objective que l’astigmatisme d'une cornée varie du centre aux parties périphériques et la dilatalion pupillaire aura pour effet d'ajouter l’astigmie périphérique à l’astigmie centrale. Gette action est tellement importante que Tscherning attribuait à cette influence de l’aberration de sphéricité les changements de la réfraction avant et après atropinisation qui étaient mis sur le compte d'un spasme de-l’accommodation. Grange, dans son excellente thèse, s’est attaché à démontrer que le spasme idiopathique existait en dehors de toute influence de la mydriase. « Nous pouvons conclure, dit-il, malgré la part de vérité qu'il faut reconnaître aux objections de Tscherning, à l'existence de spasmes toniques du muscle ciliaire dans l’hypermétropie et la myopie simples non compliquées d’astig-

Pesme : : 3

matisme supérieur à 1 dioptrie et à leur importance dans la ” mesure et le diagnostic de ces amétropies. »

Du reste, dans la position du regard en face nous avons le plus souvent une dilalalion moyenne et mème un peu audessous. Par conséquent, les surfaces cornéennes périphériques sont supprimées par le diaphragme irien et ne peuvent en

rien altérer les résultats de la skiascopie faite dans ces condi- :

tions.

L'action de l’atropine sur l’'accommodation est beaucoup plus importante. En paralysant le muscle cilisire l’atropine détend complètement l’accommodalion et va même jusqu'à supprimer un léger tonus musculaire, qui existe chez. tous les yeux et qui diminue légèrement la puissance réfringente de l'œil à l’état statique. Cette cure d’atropine qui doit être faite au moins pendant quatre à cinq jours, et même plus, pour amener un relàchement complet de l'accommodalion, est indispensable chez

certaines. personnes qui font plus que du spasme, de véritables

contractures du muscle ciliaire. Nous avons vu que dans le regard en face nous évitions un spasme le plus souvent égal à 4 ou 2 diopiries. Nous nous sommes passés d'atropine pour l'éviter. 11 est à remarquer que nos examens on porté surtout sur des personnes adultes chez qui le pouvoir aecommodateur existait, mais moins puissant que chez l'enfant. Néanmoins le regard en dedans s'accompagnail toujours d'un spasme de l’'accommodation qué nous pouvons ranger sous la dénomination de‘spasme clonique. Car dans les cas où nous avons pu faire une nouvelle mesure skiascopique sous altropine, nous avons constaté une nouvelle différence de réfrifgence due à la disparition de l'hypertonicité ciliaire. Par conséquent, à moins de contracture persistante, l’atropinisation est inutile et même nuisible, puisqu'elle nous induit en erreur par le fait de la mydriase et du relâchement du tonus ciliaire qui est environ 4 dioptrie. Nous arrivons pour les adultes aux mêmes conclusions que Marcard, qui a pu chez l'enfant se passer d'atropine et éviter par une bonne technique les causes d'erreurs dues aux

spasmes du ciliaire.

LE dt à

C) Méthode du Cadran

En dehors des procédés objectifs que nous venons de voir,

nous Pouvons utiliser la mélhode subjective qui pour l’astigma-

tisme est celle du Cadran. Ce procédé introduit dans la pratique par Javal avait déjà eu une précession dans les dessins du colonel Goulier. La méthode de ce dernier était si précise qué, même à l'heure actuelle, c’est encore la seule qui permette de démontrer qu'il n'y a pas d'yeux qui ne soient pas plus ou moins astigmales 0 qui, en présence de ces tableaux, ne décèlent leur

asligmatisme. Le cadran possède cependant l avantage de pou-

voir préciser plus facilement l'axe. On sait qu'un œil asligmate en présence d’un tel cadran aperçoit d’une teinte beaucoup plus foncée la ligne correspondant au méridien non accommodé, tandis que la ligne perpendiculaire correspondant au méridien accom-. modé est vue nettement. La méthode consiste itrélablir l'écalité

entre toutes les lignes RES DOS des verres cylindriques con-

VeXCS OU-CONCAVES perpendiculairement à la ligne la plus foncée. On voit ainsi la netteté da cadran s'établir progressivement. Pour plus de facilité nous n ’envisagerons que le cas d’un astigmatisme simple. Mais avec ce procédé l’astigmie faible est très difficile à corriger. En face de ce dessin beaucoup de personnes analysent mal leur sensation ou ne comprennent pas bien ce

qu'on leur demande. La différence entré les lignes, par Suite du

faible degré, étant peu marquée, elles ne distinguent pas nettement la ligne la plus noire. Souvent même, par un effort d'accommodalion partielle, elles voient toutes les lignes. égales. Un verre sphérique convexe ne les amène pas toujours nettement à relâcher leur accommodation. Ou bien si, ayant désigné une ligne comme plus noire, on la corrige par un cylindre approprié, sous l’influence dé spasmes cloniques, elles voient la ligne antétieuré de quelques degrés beaucoup plus noire. Si alors on tourne le cylindre pour corriger cette nouvellé ligne, elles indi-

quent une nouvelle ligne antérieure. On peut ainsi faire le tour du cadran sans arriver jamais à l'égalité.

en | Jess

Et cela se produit d'autant plus facilement que l'on ne place pas d'emblée le verre idéalement correcteur. C’est le. défaut de tous les procédés subjectifs dont Chibret disait : «Il n'est, en général, de bon examen que l'examen objectif. Tout examen subjectif est dépourvu de contrôle de la part de l'observateur ». C'est donc un mauvais procédé pour chercher l’asligmie et la corriger. Mais cetle méthode a beaucoup plus de valeur pour vérifier la correction donnée. On peut dire qu’une correction d’astigmatisme n’est bonne que si elle donne une visibilité parfaite et simultanée de toutes les lignes du cadran.

Cependant, la correction par lé cadran n’est pas à recommander d’une façon absolue. On peut, dans la pratique, se contenter de la lecture des échelles d'acuité. En rectifiant par la correction établie sur le diagnostic skiascopique, dont nous avons déjà parlé, on arrive à améliorer la lecture des lettres d’une façon plus ou moins rigoureuse, qui devient salislaisante et agréable pour le malade. Nous citerons, à l'appui de cette idée, l'opinion de Fromaget qui écrit dans son récent Précis d'examen fonctionnel de l'œil : & Au lieu du cadran, il est bien préférable pour déterminer le degré d’astigmie d'employer les échelles d’acuité surtout avec des sujets peu observateurs ». Ce procédé est notamment impossible avec les enfants. D'autre part, il est à remarquer que lorsqu'on a amélioré l’acuité dans la lecture des caractères typographiques, on a très souvent atteint du même coup l'égalité du cadran si on le fait regarder au malade à ce moment. D'ailleurs la correction absolue basée sur la vision du cadran arrive souvent à gêner le malade et il y a-beaucoup : d'astigmates à qui il faut laisser un certain flou.

Nous résumerons le chapitre sur les méthodes de diagnostic et de mensuration de l’astigmatisme en concluant que la meilleure méthode à employer est la skiascopie. Par son objectivité, par sa simplicité et par la précision de'ses résultats c’est celle qui se rapproche le plus de la correction à prescrire. Chibret disait d’elle en-1890 : « M'étant perfectionné dans ce procédé, Je suis arrivé à le considérer comme supérieur à tous les autres pour la détermination des faibles degrés d’astigmatismé, car