CHAPITRE IV

ETUDE DE LA PENICILLINEMIE SUIVANT DIVERSES VOIES PAR LA METHODE DE B. SUREAU

Notre but dans ce chapitre est de montrer que la méthode de B. SurEAU que nous avons employée, s’applique parfaitement au titrage de la Pénicillinémie, les chiffres obtenus étant parallèles à ceux donnés dès le début de la Pénicillothérapie par les auteurs anglais et américains.

Nous étudierons les variations suivant les différentes voies d'introduction et les solvants utilisés. Maïs surtout, nous nous attacherons à montrer les variations individuelles considérables pour une même voie et une même dose, nous réservant d’en tirer plus loin les conclusions cliniques.

Dès le début de ces dosages, il nous est apparu qu’un seul titrage se faisant même à une heure fixe après l’injection, ne renseignait que très mal sur l’élimination de la Pénicilline par le malade. Nous nous sommes efforcés dès lors de bâtir la courbe de cette élimination pour chaque malade entre deux injections qui, seule, donne une idée de l’intensité du traitement. Cependant, comme il s'agissait souvent de malades dont l’état général était assez mauvais, 1] ne nous à pas été possible comme dans beaucoup de travaux expérimentaux, de faire des dosages toutes les dix minutes, par exemple. Nous avons fait

LR plans

faire en général, trois ou quatre prises de sang aux points es plus intéressants de la cour rt d’heure, une les pl t ts de la courbe, un quart d

heure, deux heures et trois heures après l’injection.

VOIE INTRAMUSCULAIRE

Cette élimination a été bien étudiée dès 1943 par Frx- MING d’abord avec la « Slide Cells Method », puis par RammeLkamP et Keerer avec leur méthode de dilutions sériées utilisant l’hémolyse comme indicateur. Nous reproduisons (fig. 7) la courbe classique de FLEMIXG indiquant la variation de l’élimination avec la valeur de la dose injectée dans les muscles.

IN : INTRAM USCUL AIRE

Figure 7 : Elimination avec des injections intramusculaires croissantes (FLEMING).

RammeLKkamP donne des chiffres légèrement inférieurs.

Nous allons donner maintenant les courbes que nous avons obtenues chez différents malades en cours de traitement, Pour la clarté de la lecture, nous avons utilisé une échelle identique à celle de FLEMING, qui consiste à porter les concentrations en U.0. sur l’axe des ordonnées suivant une progression géométrique de raison 2. En effet, cette notation permet de détailler la partie la plus basse de la courbe qui est celle qui présente le plus d'’intérêt,

pot —

A. — Injections intramusculaires de 100.000 U.0. par injection

Ces doses utilisées chez trois endocardites malignes nous ont donné les trois courbes que nous indiquons.

Figure 8 : Encocardite maligne

UO 1 LA 17.40 , 45 p.59 4,30'0,5%o 31080015 0,25 sai Re 0,08 0,03

15 Ér è 20

Figure 9 : Endocardite maligne

Fiaure 10 : Endocardite maligne

On voit que ces trois courbes sont nettement inférieures à celles données par FLEeMIxG, le taux est cependant élevé et pratiquement on peut dire que ces trois malades avaient un taux sanguin supérieur à 0,10 U.O. pendant - deux heures ou deux heures trente. Traités par des millions d'Unités avant leur entrée à l'hôpital, ces malades présentaient tous une hémoculture négative. Il ne nous a done pas été possible d'isoler le germe et de calculer son index de sensibilité. Cependant, se basant sur la sensibilité moyenne des streptocoques isolés dans l’endocardite, que des auteurs américains ont évalué à 0,12 U.O. on peut faire deux constatations : d’abord, pour obtenir dans ces cas, un taux de Pénicillinémie qui se maintient pendant deux heures trente à trois heures au dessus ou au voisinage du taux de sensibilité moyenne des germes pathogènes, il faut utiliser des doses qui. sont de 800.000 à 1.000.000 U.0. par jour. Nous verrons plus loin que ce taux, qui peut être appelé dose thérapeutique, est loin d'être obtenu avec des doses journalières inférieures :; done, la soi-disant inflation des doses utilisées dans les endocardites n'est qu'une mise au point clinique nécessaire. Les endocardites furent d'abord classées comme résistantes à la Pénicilline quand on utilisait 200.000 U.O.

Eur

par jour, actuellement avec un million, le pourcentage des succès croît, mais si l’on ne tient compte que de ces deux facteurs : sensibilité du germe et concentration sanguine des doses de 1.000.000 U.O. par jour ne sont pas encore susceptibles de maintenir un taux thérapeutique efficace que contre les streptocoques dont la sensibilité avoisine 0,10 U.O. Or, nous savons qu'il y en a de beaucoup plus résistants.

La seconde constatation est que s’il suffisait de détruire les streptocoques dans le sang circulant, le pourcentage des succès devrait être très grand ; il y a la grande question des repaires anatomiques, sur laquelle a insisté R. MarTix, en l’espèce, les végétations valvulaires de l’endocarde. Ce sont ces repaires qui jouent le principal rôle dans les échecs de la pénicillothérapie.

B. — Injections intramusculaires de 40-50.000 U.0. par injection

Ces doses correspondent à un traitement journalier de 400.000 U.O. sont couramment employées en clinique actuellement, même pour des affections de gravité moyenne.

Pour vingt malades atteints d'infections diverses, nous avons établi leur courbe de Pénicillinémie.

Chez tous ces malades, dont l’état rénal était satisfaisant, nous avons trouvé des différences individuelles très importantes, qui nous ont permis de les classer en trois groupes suivant la durée de l’élimination.

1° Elimination en trois heures

Ce groupe reproduit des chiffres parallèles à ceux don-

nés par FLEMING pour une injection de 50.000 1.0.

Il comprend six malades

UT es

ind.

15} 4 è Æ Figure 11 : Abcès du poumon

45’ 4 2 Si

Figure 12 : Septicémie

Ses SRE

Figure 13 : Uréthrite

U.0.1 …45' 070 À ï E” 0,40 Te 0 !

157 r 2 34 Figure 14 : Uréthrite 0.1 : Rd 120 A" 0;,40 DS 120 N0) it À è 3" Figure 15 : Pneumopathie U. 0.1 ; 45 4 30 0 50

45° 30’ 4 è “st

Figure 16 : Rhumatisme infectieux

Moi der

Nous étions placés dans des conditions où le taux de la troisième heure juste avant l’injection suivante, était difficile à obtenir. Cependant, il est possible d’extrapoler et vraisemblabiement dans les six cas que nous venons de donner, le taux était d'environ 0,03-0,06 à ce moment.

Si l’on admet, comme nous l'avons dit, que la majorité des germes sensibles à la Pénicilline sont inhibés par une concentration avoisinant 0,10 U.O., on voit, en dehors naturellement de toute question de terrain et de repaires anatomiques, que le traitement par injections de 40.000 U.O. toutes les trois heures était suffisant.

2° Elimination en deux heures Ces chiffres sont déjà inférieurs à la courbe de FLE- MING. Ils portent sur six malades.

a 45 NDS » 350'- 0,36 0,50 140 20 Dre 000 0,25 0,42 0,06 0,03

Figure 17 : Pleurésie purulente

ASUS 0! 4 2 34

Figure 18 : Uréthrite

AE et

NAN En O7 À « = 0,78 CT PAR Taie ind 1 e # Figure 19 : Uréthrite sulfamido-résistante 60:

où 05 ind 0, CP 0,0% ind

45 4 2 ei

Figure 20 : Staphylococcie osseuse

Figure 21 : Uréthrite aiguë

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Figure 22 : Pneumonie

Ces six autres malades ont des chiffres bien inférieurs à ceux considérés comme normaux : En principe, ils auraient dû avoir 0,25 U.O. environ à la deuxième heure et 0,08 à 0,12, à la troisième heure. Ici, la moyenne des chiffres a été d’environ 0,05 U.0. à la deuxième heure et aucun n’a eu des chiffres dosables à la troisième heure. En effet, dans ces derniers chiffres, nous n’avons pas compté les tubes incomplètement virés semblant indiquer un très faible pouvoir bactériostatique du sérum, ne sachant s’il fallait le mettre sur le compte de la Pénicilline ou d’un pouvoir bactériostatique pré-existant dans le séum, comme nous l’avons vu plus haut. Si l’on admet toujours le critère de 0,10 U.O0. comme nécessaire à une action thérapeutique, on voit que ces malades ne le possédaient que pendant une heure trente,

Pendant un temps égal, le germe pouvait se trouver à une dose sous-thérapeutique et on est en droit de se demander si ces doses ne constituent pas un danger en entraînant la création de souches résistantes.

93° Elimination en une’ heure trente

Cette élimination extrêmement rapide constitue le groupe le plus important qui comprend huit malades.