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cystique se juxtapose au canal hépatique et les deux canaux s’accollent véritablement : ils sont séparés extérieurement par un sillon qu'on voit sur leurs faces antérieure et postérieure, mais c’est surtout dans leur intérieur que cette juxtaposition présente une disposition intéressante : au sillon extérieur correspond inté-

Vesicule bilratre

Canal Hep clique

Canal Custrquè

Canal Cholédo que

“Chema des Vois biliaire:

rieurement une cloison dont la longueur varie de 5 à 20 millimètres et peut atteindre 25 millimètres. La figure ci-juinte empruntée à Charpy en fait bien comprendre la disposition — c’est un véritable éperon constitué uniquement par l’adossement des muqueuses cystique et hépatique sans interposition de tissu cellulaire.

Nous rappellerons seulement le calibre des voies

PREFSNS

biliaires normales, calibre bien restreint, ce qui explique que le drainage n’est possible que dans certaines conditions. Charpy donne pour l’hépatique une moyenne de 5 millimètres, mais sur les pièces injectées le diamètre peut atteindre 6 à 8 millimètres et,en outre, il est à remarquer que le calibre va en augmentant de haut en bas, point intéressant à signaler, vu que l'introduction du drain qui est toujours pratiquée de la périphérie vers le hile hépatique en est d'autant facilitée. Le cystique est plus petit que l’hépatique, 2 à 3 millimètres et,en outre,ses sinuosités rendent difficile l’appréciation exacte de sa lumière, cecinous montre quelles seront les difficultés du drainage par la voie cystique.

Quant au cholédoque son diamètre est à peu près celui d’une plume d'oie, c’est-à-dire 5 à 7 millimètres ; mais toutes ces voies biliaires subiront de profondes modifications au cours des divers états pathologiques dont elles peuvent être le siège et dont deux principaux nous intéressent : la lithiase et l'infection des voies biliaires, autrement dit l’angio-cholécystite souvent consécutive à la lithiase.

Il nous faut dire deux mots de la formation des calculs et de leur migration ; ils se forment en deux endroits : dans la vésicule et dans les plus fines radicules des ramifications hépatiques ; ils peuvent se développer dans le canal hépatique et amener des phénomènes qui nécessitent une intervention directe sur ce conduit comme nous le verrons tout à l'heure ; maisle

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vrai foyer d'élection de la lithiase c'est la vésicule, c’est là que se forment le plus grand nombre des calculs, s'accroissent ceux qui nés plus haut y sont descendus et enfin séjournent le plus longtemps les calculs de toute origine.

Quoiqu'il en soit, les voies biliaires subissent de profondes modifications quand les calculs ne suivent pas un cours régulier : tantôt elles seront largement dilatées, tantôt, au contraire, on les verra rétractées et atrophiées ; tout dépend du siège de l'obstacle calculeux. La vésicule et le cystique seront parfois extrêmement dilatés quand un calcul sera venu s'enclaver dans le cystique, mais cet état de distention se rencontre surtout dans les angio-cholécystites non calculeuses, car le plus souvent au cours de la lithiase le réservoir biliaire et son canal excréteur sont ratatinés, moulés sur les calculs qu'ils renferment et très atrophiés : cet état se rencontre dans les cas de calculs enclavés au niveau du col, mais c’est surtout dans la lithiase du cholédoque que cette particularité se rencontre avec toute sa netteté. Et sa constance a permis à Courvoisier d’abord, à Terrier ensuite de créer une loi connue sous le nom de loi de Courvoisier-Terrier et ainsi formulée : Tout obstacle d'origine calculeuse siégeant sur le cholédoque amène l'atrophie de la vésicule et du cystique. Il faut insister sur l’origine calculeuse, car tout autre obstacle par néoplasme par exemple amène au contraire la distension de la vésicule.

Nous nous excuserons de toutes ces considérations anatomiques et cliniques qui peuvent, à première vue, paraître oiseuses, mais qui sont cependant très importantes pour comprendre les différentes méthodes de drainage du canal hépatique et les indications de chacune de ces méthodes.