ETUDE PATHOGÉNIQUE CRITIQUE

Sur cet ensemble de 80 observations, la plupart relatent des fibromes de la région inguinale chez la femme.

Avant d’entreprendre la discussion des diverses théories pathogéniques, il importe de les classer en groupes :

24 sont relatives à des fibromes de la région inguinale chez la femme, 5 indiquent des fibromes chez des fillettes ou des vierges, siégeant deux fois dans la région inguinale, une fois au voisinage de la crête iliaque et dans les deux derniers cas dans l’épigastre et dans l’ombilic.

Dans 7 cas, fibromes sous-ombilicaux chez la femme. Chez la femme encore, le fibrome était placé deux fois au voisinage de la crête iliaque, G fois dans Thypochondre, 4 fois dans la région ombilicale, 5 fois dans le flanc, 3 fois à l’épigastre, une fois enfin, il s’agissait d’un fibrosarcome du flanc.

11 observations sont relatives à des fibromes ou fibrosarcomes chez l’homme. Nous disons fibromes ou fibrosarcomes, car la nature maligne a été démontrée dans

l'observation de Sappey, n° 7, et dans l’observation de

Gaucher, n° 41 ; d’autre part, dans la majeure partie des

cas, on ne donne pas l’examen histologique de la tumeur.

Ce néoplasme était placé 3 fois au voisinage de l’ombilic, 1 fois dans la région inguinale, 2 fois dans le flanc, 1 fois au-dessous de l’ombilic, enfin dans notre observation il s’agit d’un fibro-myo-myxome de la ligne blanche

chez un enfant du sexe mâle.

La présence de libres musculaires lisses a été signalée aussi 6 fois dans les fibromes de la paroi abdominale chez la femme siégeant dans la moitié des cas dans la région inguinale.

11 existe encore 4 ou 5 autres observations de fibromyomes, nous regrettons de n’avoir pas pu les signaler.

Nous n’insisterons pas sur la théorie d’Huguier et Nélaton, suivant laquelle le fibrome toujours relié au squelette par un pédicule devrait être considéré comme étant d’origine ostéo-périostique. MM. Labbé et Rémy, critiquant les observations signalant des pédicules, concluent que « le pédicule n’existe pas souvent, s’il a jamais existé ». Et nous devons reconnaître que dans aucune des observations mentionnant un pédicule il n’y a de description précise de cette implantation périostique. « Richet et Broca sentirent le pédicule, mais aucun des deux ne le vit. »

Péan (Obs. n° 33) avait trouvé à l’examen clinique un pédicule très net et à l’opération il constata que ce pédicule se perdait dans la paroi sans aboutir jusqu’au squelette.

Tillaux fait une remarque analogue. Aussi n’admettons-nous pas cette théorie.

Il est certain que la théorie musculo-aponévrotique est très acceptable et on ne saurait en effet soutenir que les muscles et aponévroses de l’abdomen ne puissent pas

donner naissance à des formations néoplasiques de même que les autres muscles et aponévroses de l’organisme. Cette théorie semble pouvoir seule expliquer le cas de Sappey (n° 7) et aussi le plus grand nombre des cas de fibromes chez l’homme. On ne saurait invoquer ici un rôle joué par le ligament rond (pii n’existe pas. D’autre part, l’absence de traumatisme semble nous obliger à rejeter la théorie mécanique.

Prenant maintenant notre observation, pouvons-nous considérer le fibro-myo-myxome qu’elle décrit comme d’origine musculo-aponévrotique ? Non, et pour plusieurs raisons :

1° Son indépendance des muscles et aponévroses. Il est situé en effet au-dessous du grand droit dont il est indépendant. Or, à ce niveau le feuillet postérieur de la gaine des droits est constitué par le fascia transversalis seul, c’est-à-dire par du tissu conjonctif condensé audessus du péritoine.

2° A l’examen histologique de la tumeur on a trouvé de nombreuses fibres musculaires lisses. Nous ne voyons pas comment expliquer la présence d’un tel élément dans un fibrome musculaire ou aponévrotiquc. Aussi pour ces deux raisons cette explication nous paraît devoir être rejetée.

La théorie de Gràtzer peut à elle seule expliquer tous les néoplasmes de la paroi. Il est certain que grâce à elle nous pouvons expliquer la présence de libres lisses dans le fibrome : « Ceux-ci, ditGratzer, peuvent appartenir à des vaisseaux ou bien ce peuvent être des muscles striés à la période embryonnaire ou enfin des muscles lisses séparés du tube intestinal. » Cette dernière hypothèse -seule est inadmissible. En aucun stade du développement embryonnaire, il ne peut y avoir passage :v

des éléments musculaires de l’intestin dans la paroi, étant donné qu’il se développe dans le feuillet splanchnique séparé du feuillet somatique par le cœlome. Cependant on ne peut nier la possibilité de dépôts embryonnaires, mais là se pose la question: Quels dépôts! La théorie Gràlzer manque de précision, il y a trop d’hypothèses, pas assez de faits. Nous retiendrons néanmoins que l’origine congénitale de ces néoplasmes est la seule explication qui puisse être donnée pour l’observation n° 65 de Kramer relative à une petite fille de 4 ans et demi, porteuse d’un néoplasme de la région épigastrique droite. La tumeur indépendante de le peau était de consistance dure et peu mobile. La sage-femmequi accoucha la mère se rappelle, peu de temps après la naissance de l’enfant, que la tumeur existait déjà de la grosseur d’une noisette. Depuis lors elle serait restée stationnaire pendant deux ans pour se développer progressivement pendant la deuxième et la troisième année.

La tumeur siégeait sur le lascia transversalis et était très adhérente au péritoine que l’on dut réséquer en plusieurs points. *

Il nous reste encore à examiner deux théories : La théorie mécanique d’après laquelle la tumeur est d’origine cicatricielle et qui s’appuie sur un certain nombre d’observation, entre autres celles du n° 22 dans laquelle il s’a'git d'une tumeur siégeant dans la région épigastrique et qui s’est développée après un traumatisme.

L’observation de Page! n° 58 est absolument analogue. Dans ce cas-là, le rôl'e du traumatisme est indéniable.

D’autres arguments militent en faveur de cette théorie. Nous voyons que fréquemment c’est pendant la grossesse ou peu de temps après que se développe le fibrome.

Labbé et Rémy, en envisageant la grossesse comme une

cause dans le développement des fibromes, n’ont fait qu’appliquer à un cas particulier la théorie mécanique.

Tout en reconnaissant au traumatisme un rôle prépondérant dans certains cas exceptionnels, nous estimons que dans la majeure partie des cas le traumatisme n’intervient que comme cause occasionnelle.

Le petit garçon dont nous publions l’observation n’a eu aucun traumatisme, du moins qui nous ait été signalé, et d’ailleurs la théorie mécanique serait impuissante à nous expliquer la présence do libres musculaires lisses.

Reste une dernière opinion suivant laquelle les fibromes ont eu en réalité pour origine le ligament rond. Cette théorie est très séduisante. En effet, le fibrome se voit surtout chez la femme; dans la majeure partie des cas, il apparaît dans la région inguinale, tout autant de points qui militent en faveur de cette théorie. Enfin cette théorie explique très bien sa présence de fibres musculaires lisses, présence qui n’est pas aussi exceptionnelle que ce qu’on pourrait le croire. « Les fibro-myomes de la paroi abdominale, disent Doléris et Mangin, ne sont pas aussi exceptionnels qu’on pourrait le .croire. M. Gombault, à qui nous avions montré les préparations de ces 3 cas, nous a dit a'voir eu l’occasion de pratiquer Z ou 3 lois l examen histologique de fibromes de la paroi abdominale et d’avoir également constaté qu’il s’agissait de libromvomes. »

Eaudra-t-il admettre avec Poucet, pour expliquer ces fibro-myomes, (pie pendant la grossesse il existe dans la paroi abdominale des libres musculaires lisses ou encore penser que ces éléments viennent d’artères ou de veines

de la paroi ? Il est beaucoup plus simple d’admettre que les librp-myomes et les fibromes se sont développés aux dépens du ligament rond, et qu’on peut retrouver dans leur constitution les libres lisses de cet organe.

Cependant cette théorie ne peut expliquer tous les libromes même chez la femme, car chez l’homme elle ne saurait rentrer en ligne. Nous avons vu que dans un certain nombre de cas le fibrome était situé à une trop grande distance de la région inguinale pour s’être développé aux dépens du ligament rond. Pour soutenir la théorie dans de pareils' cas, il faudrait admettre avec Léopold l’existence de libres aberrantes du ligament rond, dispersées dans l’abdomen, ou encore la promenade du fibrome dans la paroi abdominale comme le. rapporte l’observation d’Hartmann n° 67. Cette observation relate l’histoire d’une malade de 27 ans dont la tumeur, primitivement située au voisinage de l’arcade crurale droite, serait allée se placer sous l’ombilic sous l’influence delà grossesse.

Quoi qu’il en soit, cette théorie ne peut s’appliquer à notre cas, dans lequel tout est explicable par la théorie de Gràtzer. La présence de tissus divers, libres conjonctives, fibres musculaires lisses, cellules syncitiales ou sarcomateuses, militent en l’honneur de l’origine congénitale de la tumeur.

Un point reste à établir : l’origine du dépôt * embryonnaire. Sans poser aucune conclusion à ce sujet, étant donné sa situation dans le voisinage, nous nous demandons si l’ouraque n’est pour rien dans la genèse du dépôt embryonnaire.