ÉTUDE PATHOGÉNIQUE CRITIQUE

Sur cet ensemble de 80 observations, la plupart relatent des fibromes de la région inguinale chez la femme. = Avant d'entreprendre la discussion des diverses théories pathogéniques, il importe de les classer en groupes :

. 24 sont relatives à des fibromes de la région inguinale chez la femme, 5 indiquent des fibromes chez des fillettes ou des vierges, siégeant deux fois dans la région inguinale, une fois au voisinage de la crête iliaque et dans les deux derniers cas dans l'épigastre-et dans lombilic.

Dans 7 cas, fibromes sous-ombilicaux chez la femme.

Chez la femme encore, le fibrome était placé deux fois au voisinage de la crête iliaque, 6 fois dans l'hypochondre, 4 fois dans la région ombilicale, ,5 fois dans le flanc, 3 fois à l’épigastre, une fois enfin, il s'agissait d’un fibrosarcome du flanc.

11 observations sont relatives à des fibromes ou fibro- ___sarcomes chez l'homme. Nous disons fibromes ou fibrosarcomes, car la nature maligne a été démontrée dans

- l'observation de Sappey, n°7, el dans lobservation de

Gaucher, n° 41 ; d'autre part, dans la majeure partie des ; | 3

— 34 — | cas, on ne donne pas l’examen histologique de la tumeur. La

Ge néoplasme élait placé 3 fois au voisinage de lombilie, 1 fois dans la région inguinale, 2 fois dans le flanc, l'lois au-dessous de l’ombilie, ‘enfin dans notre observaüon il s’agit d’un fibro-myo-myxome de la ligne blanche chez un enfant du sexe mâle.

La présence de fibres musculaires lisses a été signalée aussi 6 fois dans les fibromes de la paroi abdominale chez la femme siégeant dans la moitié des cas dans la région inguinale.

Il existe encore 4 ou 5 autres observations de fibro- * myomes, nous regrettons de n'avoir pas pu les signaler.

Nous n'insisterons pas sur la théorie d'Huguier et Nélaton, suivant laquelle le fibrome toujours relié au squelette par un pédicule devrait être considéré comme élant d’origine ostéo-périostique. MM. Labbé et Rémy, criliquant les observations signalant des pédieules, con- | cluent que « le pédicule n'existe pas souvent, s’il a jamais existé ». Et nous devons reconnaître que dans aucune des observations mentionnant un pédicule il n'y a de description précise de cette implantation périostique. « Richet et Broca sentirent le pédicule, mais aucun des deux ne le vit. »

Péan (Obs. n° 33) avait trouvé à l'examen clinique un pédicule très net el à l'opération il constata que ce pédicule se perdait dans la paroi sans aboutir jusqu'au squelette.

Tillaux fait une remarque analogue. Aussi n'admettons-nous pas cette théorie. ee à

Ilest certain que la théorie musculo- -aponévrolique est très acceptable et on ne saurait en effet soutenir que les muscles et aponévroses de l'abdomen ne puissent pas

VTC * ri ù

OFF D | Le LA > 4 7.

En Se donner naissance à des formations néoplasiques de même que les ‘autres muscles et aponévroses de l'organisme.

- Cetté théorie semble pouvoir seule expliquer le cas de

Sappey (n°7) et aussi le plus grand nombre des cas de fibromes chez l'homme. On ne saurait invoquer Ici un

rôle joué par le ligament rond qui n'existe pas. D’autre

part, l'absence de traumatisme semble nous obliger à

rejeter la théorie mécanique.

Prenant maintenant notre observation, pouvons-nous considérer le fibro-myo-myxome qu’elle décrit comme d’origine musculo-aponévrotique ? Non, et pour plusieurs r'aiSONS :

1° Son indépendance des muscles et aponévroses. Il est situé en effet au-dessous du grand droit dont il est indépendant. Or, à ce niveau le feuillet postérieur de la gaine des droits est constitué par le fascia transversalis seul, c'est-à-dire par du tissu conjonctif condensé audécsus du péritoine.

2° A l'examen histologique de la tumeur on a trouvé de nombreuses fibres musculaires lisses. Nous ne voyons pas comment expliquer la présence d’un tel élément dans un fibrome musculaire où aponévrotique. Aussi pour ces deux raisons cette explication nous parait

dévoir être rejetée.

La théorie de Grätzer peut à elle seule expliquer tous les néoplasmes de la paroi. Il est certain que grâce à elle nous pouvons expliquer la présence de fibres lisses dans le fibrome : « Ceux-ci, dit Grätzer, peuvent appartenir à des vaisseaux ou bien ce peuvent être des muscles striés à la période embryonnaire ou enfin des muscles lisses séparés du tube intestinal. » Cette dernière hypothèse seule est inadmissible. En aucun stade du développement embryonnaire, il ne peut ÿ avoir passage

= 9 “ des éléments musculaires de lintestin-dans la paroi, | élant donné qu'il se développe dans le feuilét ap aE que séparé du feuillet somatique par le cœlome. Cepen- , dant on ne peut nier la possibilité de dépôtsembryonnaires, mais là se pose la question: Quels dépôts! La théorie Ê Grälzer manque de précision, il y a trop d’hypothèses, : pas assez de faits. Nous retiendrons néanmoins que l'origine congénitale de ces néoplasmes est la seule exphanan qui puisse être donnée pour l'observation : ° 65 de Kramer relative à une petite fille de 4 ans et ii porteuse d'un néoplasme de la région épigastrique dde La tumeur indépendante de le peau était de consislance dure et peu mobile. La sage-femme qui accoucha la mère se rappelle, peu de temps après la naissance de l'enfant, que la tumeur existait déjà de la grosseur d'une noisette. Depuis lors elle serait restée stationnaire pendant deux ans pour se développer progressivement pendant la deuxième et la troisième année. + La tumeur siégeait sur le fascia transversalis et était trè s adhérente au péritoine que l’on dut résRneR en b'ue à sieurs points. ;

Il nous reste encore à examiner deux théories sn théorie mécanique d’après laquelle la tumeur est d'origine cicatricielle et qui s'appuie sur un certain nombre d'observation,/entre autres celles du n° 22 dans laquelle il s'agit d’une tumeur siégeant dans la région épigastrique et qui s'est développée après un traumatisme. L'observation de Paget n° 38 est absolument analogue. Dans ce cas-là, le rôle du traumatisme est indé-niable. Res “ue D'autres arguments militent en faveur de cette théorie. Nous voyons que fréquemment c'est pendant la grossesse ou peu de temps après que se développe le fibrome.

. Labbé et Rémy, en envisageant la grossesse comme une cause dans le développement des fibromes, n'ont fait

qu'appliquer à un Cas particulier la f(héorie mécanique.

Tout en reconnaissant au- traumatisme un rôle pré-

pondérant dans certains cas exceptionnels, nous eslimons que dans la majeure partie des cas le traumatisme n'intervient que comme cause occasionnelle.

Le petit garçon dont nous publions l'observation n’a eu aucun traumatisme, du moins qui nous ait été signalé, @t d’ailleurs la théorie mécanique serait impuissante

à nous expliquer la présence de fibres musculaires

lisses. ;

Reste une dernière opinion suivant laquelle les fibromes ont ewen réalité pour origine le ligament rond. Cette. théorie est très séduisante. En effet, le fibrome se voit surtout chez la femme; dansla majeure partie des cas, il apparaît dans la région inguinale, tout autant de points qui militent en faveur de cette théorie. Enfin cette théorie explique très bien sa présence de fibres musculaires lisses, présence qui n'est pas aussi exceptionnelle que ce qu'on pourrait le croire. « Les fibro-myomes de la paroi abdominale, disent Doléris et t Mangin, ne Sont pas aussi “exceptionnels qu'on pourrait le croire. M. Gombault, à qui nous avions montré les préparations de çes + cas,

” nous à dit avoir eu l'occasion de pratiquer ? ou 3 fois Jexamen histologique de fibromes de la paroi abdominale ét d’avoirégalement constaté qu'il s'agissait de fibromyomes. » =

+ Faudra-t-il admettre avec Poncet, pour expliquer ces fibro-myomes, que pendant la grossesse il existe dans la

paroi abdominale des fibres musculaires lisses où encore penser que ces éléments viennent d'artères où de veines

de la paroi ? Il est beaucoup plus simple d'admettre que

les fibro-myomes et les fibromes se sont développés aux . dépens du ligament rond, et qu'on peut retrouver dans Jeur constitution les fibres lisses de‘cet organe. Cependant cette théorie ne peut expliquer tous les libromes même chez la femme, car chez l’homme elle ne saurait rentrer en ligne. Nous avons vu que dans un cerlain nombre de cas le fibrome élail situé à une trop grande distance de la région inguinale pour s'être développé aux dépens du ligament rond. Pour soutenir la théorie dans de pareils cas, il faudrait admettre avec Léopold l'existence de fibres aberrantes du ligament rond, dispersées dans l'abdomen, ou encore la prome-

nade du fibrome dans la paroi abdominale comme le rapporte Fobservation d'FHartmann n°67. Cette observa-

ton relate l'histoire d’une malade de 27 ans dont la

lumeur, primitivement située au voisinage de l'arcade

crurale droite, serait allée se placer sous Fombilic sous l'influence de la grossesse.

Quoi qu'ilen soit, cette théorie ne peut s'appliquer à notre cas, dans lequel tout est explicable par la théorie de Grâtzer. La présence de tissus divers, fibres conJonctives, fibres musculaires lisses, cellules syncitiales ou sarcomateuses, militent en l'honneur de l’origine congénitale de la tumeur. se

Un point reste à établir : l'origine du dépot embryonnaire. Sans poser aucune conclusion à ce sujet, étant. donné sa situation dans le voisinage, nous nous demandons si louraque n’est pour rien dans la genèse du dépôt. embryonnaire. . :

dr. € CONCLUSIONS

N D 5 . . ’ L. — Les fibromes de la paroi abdominalé se rencontrent presque loujours chez la femme el généralement dans la région inguinale.

Il. — Ces lumeurs sont exceplionnelles chez l'homme: nous n'avons trouvé dans la lilléralure médicale aucune observalion analoque à la nôtre.

IE — Parmi les théories pathogéniques, la théorie génilale donnant pour origine au fibrome Île ligament rond semble applicable à la majorité des cas.

IV. — Le rôle du traumatisme ct l'origine musculoaponévrolique de la tumeur sont indénitables dans certaines observations.

V. — Dans le cas parliculier que nous publions, la théorie de Grätzer semble seule acceptable.