OBSERVATION XXV

Lichen plan aigu (personnelle).

La nommée N..., âgée de 30 ans, se présente le 25 avril 1885, à l’hôpital Saint-Louis (service de M. le professeur Fournier).

Rien à signaler dans les antécédents héréditaires.

Antécédents personnels. — Adénites cervicales et maux de gorge pendant l’enfance. Douleurs articulaires vagues à l’âge de 13 ans. Fièvres intermittentes à 20 ans, à Bordeaux, pendant trois ou quatre mois. Scarlatine quelque temps auparavant. Elle n’a jamais eu de maladies de peau, ni de maladie vénérienne. Elle est régulièrement réglée depuis l’âge de 17 ans. Elle s’est mariée à 20 ans; a eu trois enfants. Le dernier, nourri à la campagne, est mort à 10 mois, après avoir eu sur le corps de grandes « plaques rouges qui coulaient beaucoup ». Depuis sa dernière grossesse, la malade a des varices.

Normalement, la malade a un petit appétit. Elle n’a pas de vomissements. Les fonctions intestinales s’accomplissent régulièrement. Non sujette aux migraines, elle est surtout excessivement nerveuse. Elle a eu quelquefois de véritables attaques d’hystérie, la première à l’âge de 15 ans. On note chez elle plusieurs manifesta-

tions de cette névrose (boule, clou, ovarie). Elle rit et pleure très facilement.

L’affection actuelle a débuté depuis deux mois seulement, au dire de la malade; toutefois, elle avoue ne pouvoir donner une date précise, C’est aux jambes et surtout à la jambe gauche (la plus variqueuse) que l’éruption a apparu, précédée de démangeaisons vives et d’une sensation de froid généralisée. Quand la malade y a regardé pour la première fois elle a vu une plaque rouge de la dimension d’une pièce de 1 franc. Peu à peu l’éruption a gagné les avant-bras, les bras, le dos, et s’est enfin presque généralisée en quinze jours.

Etat actuel. — 25 avril 1885. Pityriasis assez abondant du cuir chevelu. Quelques ganglions occipitaux. La face est saine : léger degré de blépharite.

Cou. — - A la face postérieure, vers la ligne médiane, papules de lichen plan très nettes, isolées ou groupées, et tendant à former des plaques rouges. Les papules sont très visibles, meme sur les plaques, qu’elles constituent par leur influence. Le même fait se voit très nettement au niveau des parties latérales droites du cou, ou existent quatre larges plaques de même coloration.

Poign-t gauche. — Trois ou quatre petites papules acuminées, rangées en lignes, et développées probablement sur des lésions de grattage.

Avant-bras gauche. — A la partie inférieure, sur la face dorsale, papules acuminées, qui deviennent presque confluentes à la partie moyenne de l’avant-bras. Elles ne sont ni lisses, ni aplaties, ni brillantes, comme les papules caractéristiques du lichen plan- Elles prennent tous ces caractères au point où elles deviennent confluentes, et constituent sur la face dorsale de l’avant-bras une large plaque rouge, légèrement enflammée, disparaissant presque complètement à la pression, reposant sur un derme épaissi. Les papules, distinctes sur les bords, ne le sont plus au centre. La rougeur uniforme est sillonnée de plis obliques, dirigés de droite à gauche ou de gauche a droite, de telle sorte que la surface de la plaque, regardée avec une certaine incidence de lumière, {tarait divisée en petits quadrilatères. Elle est recouverte d’une fine desquamation pityriasique, blanche, fine. La plaque est très sensible au toucher et, au moindre grattage, elle est douloureuse. Le prurit, Irès fort les premiers jours, a un peu diminué depuis que la plaque est enflammée.

A la face palmaire, les petites papules caractéristiques du lichen plan sont très visibles. Lisses, brillantes, on les voit commencer par de tout petits points excessivement fins, de la grosseur d’une pointe d’épingle, s’agrandir progressivement et arriver à constituer les petites papules que nous avons décrites. Il est impossible de dire si ces dernières se forment autour des follicules pileux ; mais

elles se groupent et forment des plaques d’aspect et d’étendue variables. Sur les plus petites, les papules sont encore distinctes; sur les plus grandes, on ne voit qu’une surface rouge reposant sur une peau épaissie et légèrement squameuse. D’une façon générale, la face palmaire de l’avant-bras est beaucoup moins atteinte par l’éruption que sa face dorsale.

Avant-bras droit. — Sur sa face dorsale, large plaque rouge, symétrique par rapport à celle de l'avant-bras gauche, siège d’une chaleur très notable à la main, à bords irréguliers, sinueux, assez nets. Il est probable que cette plaque a été irritée artificiellement par un traitement intempestif, car les bords paraissent beaucoup trop réguliers pour être le fait d’une simple éruption lichénoïde. Les papules n’y sont plus reconnaissables. La surface de la plaque desquame légèrement; elle est incontestablement enflammée. Les caractères de l’éruption ne reparaissent qu’au niveau du coude. On retrouve là, ainsi qu’à la face antérieure de l’avant-bras, les papules typiques du lichen plan, avec les caractères sus-indiqués.

Bras droit. — Sur la face dorsale et dans la moitié inférieure du bras, large plaque rouge, de couleur uniforme, parcourue de sillons peu visibles, absolument sèche. Sur ses bords on retrouve les petites papules plates à sommet lisse et luisant, en partie isolées, en parlie confluentes, de telle sorte qu'il est incontestable que la large plaque rouge et squameuse est due à leur réunion. Un peu plus haut, sur la face externe du bras, on voit des plaques semblables de dimensions plus petites.

Vers l’épaule, les papules sont de plus en plus isolées, de moins en moins groupées. A la partie antérieure et interne du bras, on en voit de séparées, qui ont pour caractère d’être très légèrement saillantes. C’est à peine si, quand on passe le doigt sur elles, on sent, à leur niveau, un léger ressaut. Leur contour, assez irrégulier, dessine cependant un ovoïde ou un petit pentagone. Leur grosseur varie entre un demi-millimètre et 1 millimètre et demi. Plus elles sont volumineuses, plus elles sont colorées. Leurs bords assez nets sont un peu plus foncés que le centre, qui est en général aplati, lisse, brillant, non squameux.

Cependant, sur certaines d’entre elles, situées à la partie interne du bras et rangées linéairement, on voit à la partie centrale de la papule une petite squame blanche très Une, surtout apparente, lorsque 2 ou 3 petites papules se réunissent au premier abord; quand on tend la peau, on croirait voir depetits tubercules de lupus, mais il n’y a pas d’infiltration profonde.

Bras gauche. — Lésions semblables absolument symétriques. La rougeur est moins intense. A la face postérieure et à la face interne

les papules de lichen sont plus nombreuses, et plus confluentes que sur le bras droit.

Pied gauche. — Durillon à la face palmaire. A la face dorsale, les papules ont perdu leurs caractères distinctifs. Pareilles à des tubercules lupiques, formant un léger relief, lisses, elles sont plus volumineuses qu’ailleurs, et varient comme grosseur de la dimension d’une tête d’épingle à celle de 3 millimètres au moins. Plusieurs portent de petites squames fines, nacrées. Les plus petites en sont dépourvues. De couleur rougeâtre, celle-ci disparaît par la pression en laissant après elle une teinte ecchymotique vers les bords, jaunâtre vers le centre. Sur beaucoup, celte dernière teinte seule persiste. Les papules, quoique disséminées sur toute la face dorsale du pied, forment quatre groupes principaux qui, en se réunissant à leur tour, tendent à former une plaque circinée de 4 centimètres de diamètre, avec de petites papules au centre.

Au cou-de-pied, on trouve des plaques rouges assez lisses, reposant sur une peau un peu infiltrée, et recouverte d’une desquamation purpuracée, sèche, assez abondante.

Jambe gauche. — La face interne et postérieure du mollet présente une énorme plaque rouge avec un derme très épaissi, très infiltré, ressemblant au premier abord à de l’eczéma sec, mais à de l’eczéma avec infiltration profonde de la peau. La surface de la plaque, recouverte d’une fine desquamation pityriasique, est sillonnée de plis qui forment, en se coupant, une sorte de carrelage. Les papules îvy sont plus reconnaissables. Les parties ont été fortement irritées. D'ailleurs, il existe un œdème considérable, !a malade a des varices.

Sur la face antérieure de la jambe, iplaques irrégulières, assez larges, laissant entre elles des intervalles de peau saine, d’un rouge vif, et sans papules visibles. Tout le long de la jambe, lésions de grattage. En somme, à ce niveau, on ne distingue pas une seule papule.

Genou gauche. — Sur sa face externe, plaque offrant les caractères du lichen ruber. Celle-ci, qui se prolonge sur toute la face externe de la cuisse, présente les caractères suivants: rougeur intense du derme, disparaissant à la pression, laissant après elle une teintejaunâtre sous le doigt; épaississement de la peau, à un degré tel que les bords de la plaque font une saillie notable sur les parties saines; existence à la surface de la plaque de sillons obliques d’arrière en avant et d’avant en arrière, et qui, parleurs intersections, délimitent de petits losanges; desquamation pityriasiforme, douleur légère à la pression. La plaque est un peu enflammée.

Pied droit. — Papules sur la face dorsale, très petites, au niveau de la malléole interne, elles tendent à se grouper en cercles de

2 centimètres et demi de diamètre environ. Au niveau de la malléole externe, elles forment une large plaque.

Jambe droite. — La partie postérieure du mollet est recouverte de grands placards rouges, enflammés, furfuracés, avec épaississement de la peau. Le fond est très irrégulier.

La face externe du genou droit, le creux poplité, les faces antérieure, externe de la cuisse du même côté, présentent de larges plaques offrant la teinte caractéristique du lichen ruber, avec le quadrillage de la peau absolument semblable à ce que nous avons décrit du côté gauche. A leur périphérie, on voit des papules isolées delichen plan, et de plus, il est très facile de voir, notamment au-dessus du tendon rotulien, qu’elles débutent autour des follicules pileux, et qu’elles deviennent très rapidement squameuses. Les ganglions inguinaux sont engorgés.

Poitrine. — La poitrine est parsemée de papules delichen planus isolées ou confluentes, qui tendent à former des plaques d’un rouge vif, uniforme, sur lesquelles on voit quelques petites papules plus saillantes. La peau est un peu infiltrée. Il en est de même sur les seins. Là, les bords des placards sont déchiquetés, sinueux, et, entre les festons qu’ils décrivent, on aperçoit quelques petits éléments papuleux isolés. On dirait que la confluence est en train de s’effectuer. 11 n’y a pas de desquamation. Sur tout le tronc, rougeur érythémateuse, probablement produite par le grattage dont on voit encore les lésions, et par l’emploi de pommades irritantes.

Sur X abdomen, lésion très nette et très étendue de lichen ruber. En certains points, on aperçoit un pointillé plus rouge, ce 3 millimètres environ de diamètre, entouré d’une aréole blanchâtre, pouvante un examen superficiel, faire croire à de l’eczéma.

En ce point, le derme est très infiltré, il y a une légère desquamation. A la périphérie delà plaque, on voit de petites papules isolées, très rouges, manifestement enflammées.

Sur certains points du dos , la rougeur érythémateuse dont nous avons parlé est très vive. Il y a là une infitration du derme incontestable.

Les fesses , la chute des reins, sont recouvertes d’une immense plaque, d’un rouge excessivement intense, marbrée de quelques intervalles de peau saine, ou simplement érythémateuse. Sur la plaque même, la peau est épaissie, brûlante, absolument sèche. La rougeur disparaît à la pression, en ne laissant qu’une teinte jaunâtre. Sur ses bords, apparaissent de petites papules, brillantes, à facettes, dont la confluence a déterminé la formation du grand placard. Au niveau des marbrures que nous avons signalées plus haut, la rougeur disparaît complètement parla pression. Il s’agit très pro-

bablement là d’an simple érythème développé par les irritations médicamenteuses.

La malade ne veut pas entrer à l’hôpital. Elle viendra toutes les semaines se soumettre à notre examen.

Traitement. — Liqueur de Fowler, 6 gouttes par jour; glycérolé tartrique au un trentième.

48 mai. Nous revoyons la malade. Sur les bras, la poitrine, l’éruption va beaucoup mieux. Elle a beaucoup pâli, s’est afîàissée, est moins prurigineuse. Sur les membres inférieurs, amélioration bien moindre. Les plaques sont encore d’un rouge intense ; déplus, le prurit est très marqué. I/épaississement de la peau augmente beaucoup et la maladie tend à prendre la forme cornée.

1er juin. Il n’y a presque plus de prurit. Les membres supérieurs et le thorax sont guéris. La pigmentation consécutive forme à la place des plaques de véritables marbrures d’un jaune brun, ne déterminant aucun relief.

A la ceinture, sur l’abdomen et sur les cuisses, papules et plaques se sont affaissées, mais l’amélioration est moindre. Les parties malades sont encore rouges, et chaudes à la main.

Sur les jambes, siège de varices nombreuses, surtout la gauche. Les téguments sont très épaissis, comme bosselés. La desquamation est abondante. Début d’ulcère variqueux à chacune des jambes.