DIAGNOSTIC

Ici, comme dans la plupart des affections, le diagnostic est tantôt très facile, tantôt extrêmement difficile.

Il est des cas, à coup sûr, où l’erreur n’est pas possible. La couleur rougeâtre, l’aplatissement, le brillant, la forme polygonale, l’ombilication des papules, qui, peu à peu, se réunissent pour former les plaques que nous avons étudiées plus haut; en un mot, les caractères typiques de l’éruption sont si marqués que le lichen planus ne saurait être pris pour une autre maladie. C’est certainement à ces cas que Tilbury Fox fait allusion lorsqu’il dit, qu’il est « difficile de comprendre comment l’éruption pourrait être confondue avec une autre affection (1). » Mais, il faudrait se garder de croire qu’il en est toujours ainsi.

Dans des circonstances opposées, en effet, soit parce que certaines particularités des papules font défaut, soit parce qu’on est en présence d’une dermatose qui offre, avec le lichen plan, une certaine analogie symtomatique, on hésite. C’est ainsi qu’on peut avoir à diagnostiquer la maladie d’avec le lichen scrofulosorum, le psoriasis, la verrue plate, le prurigo chronique

(1) Tilbury Fox.

d’Hébra, l’eczéma, le pityriasis rubra, et enfin, et surtout certaines éruptions syphilitiques. C’est surtout à la période d’état de l’affection, qu’on a à faire le diagnostic différentiel. Au début, en effet, les malades ne se soumettent guère à l’examen du médecin. Plus tard, il en est de même. Cependant, nous verrons quelles réserves importantes nous devons faire en ce qui concerne la pigmentation.

Le diagnostic avec le psoriasis sera possible d’après les signes suivants. Le psoriasis débute généralement par les coudes ou les genoux. Il siège de préférence sur les surfaces d’extension des membres. Ses papules, de forme arrondie (punctata, guttata, nummulaire) sont d’ordinaire larges, de couleur terne, analogue à une goutte de bougie. Elles augmentent de volume par leur périphérie. Les squames sont luisantes, argentées, donnent par le coup d’ongle la strie « micacée, » caractéristique de l’affection. Epaisses, lamelleuses, elles adhèrent fortement à la peau, et recouvrent un derme un peu sanguinolent. La peau semble épaissie, mais elle ne l’est pas. Cet épaississement apparent tient à l’accumulation considérable des squames. Toutefois, disons-le, ce dernier caractère a peu de valeur, car les squames du lichen s’accroissent en raison directe de l’ancienneté de la lésion. Cette dernière maladie débute le plus souvent, nous l’avons vu, par l’avant-bras, la ceinture, la partie supérieure des cuisses. Elle nous a paru siéger de préférence dans le sens de la flexion des membres. Les papules, rosées ou rougeâtres, polygonales, de dimensions minimes, ne subissent pas d’accroissement périphérique. Les squames, minces, grisâtres, pulvérulentes, recouvrent un derme intact. Le

plus souvent, au-dessous d’elles, on trouve les follicules pileux dilatés, vides ou remplis de petits cônes épidermiques. Enfin , la peau est plus ou moins épaissie.

On le voit, les signes distinctifs ne manquent pas. Malheureusement, ainsi que nous le faisait si judicieusement observer M. le professeur Fournier, ils n’existent guère que dans les psoriasis en pleine évolution morbide, adultes. Aussi il faut bien le dire, c’est dans le cas de psoriasis jeune que le diagnostic sera véritablement délicat. Très souvent, il restera en suspens, et le clinicien, s’il ne veut s’exposer à commettre des erreurs, devra savoir attendre, avant de se prononcer.

Le « lichen scrofulosorum » est une maladie du jeune âge, essentiellement caractérisée par dès papules d’un rouge pâle, qui siègent surtout au tronc, se disposent en groupes ou corymbes. Il n’y a pas de prurit. Les sujets atteints sont des scrofuleux, ayant eu ou présentant au moment même des manifestations strumeuses(adénopathies, cicatrices adénopathiques, etc.). Un traitement tonique, l’huile de foie de morue, réussissent très bien. Il est aisé de voir quelles différences existent entre cette affection et le lichen plan, qui siège aussi bien sur les membres que sur le tronc, est souvent très prurigineux, se montre chez des gens arthritiques ou nerveux, et ne cède pas à l’usage d’une médication simplement tonique. Nous ne ferons que mentionner le diagnostic différentiel avec la « verrue plate. » Il est bon toutefois d’y songer pour éviter de commettre une erreur.

Le « prurigo d’Hébra , » strophulus pruriginosus, date des premières années de la vie. Il est constitué

par une éruption semée au hasard, sans aucun ordre sur tous les points du corps, formée de saillies arrondies, qui jamais ne desquament, jamais ne forment de véritables groupes. Le prurit, dans cette affection, est si intense que presque toujours les papules sont excoriées à leur sommet et recouvertes de légères croûte! les sanguinolentes, dont la présence a une grande valeur diagnostique. La peau est ordinairement sèche, ridée.

L’éruption occupe surtout le sens de l’extension. Le *

diagnostic dans le lichen plan sera donc possible, sinon facile.

Il en est de même pour « Y eczéma ». L’existence de vésicules, de suintement, de croûtes, d’une part; l’absence de tous ces symptômes et la forme exclusivement papuleuse de la maladie, d’autre part, ne permettent guère l’erreur, sauf dans certains cas d’eczémas anciens, d’eczémas secs, qui se traduisent simplement par de la rougeur du derme et de la desquamation. Mais, même dans ces cas, le caractère uniforme de la rougeur, l’absence de véritables papules et, enfin, les antécédents laisseront des doutes.

Dans le « pityriasis rubra » nous trouvons une coloration rouge foncée de la peau, une desquamation abondante. S’il y a un diagnostic différentiel à faire, ce sera avec la « forme aiguë » du lichen plan. On se basera surtout sur deux points : l’absence de papules, l’état de la peau. Jamais le pityriasis rubra, avant d’avoir atteint ce degré de rougeur diffuse qui lui est habituel ne présente de véritables papules. De plus, la peau est souple, mobile sur les parties sous-jacentes. Elle n’est pas infiltrée ; au contraire, elle est amincie et comme atrophiée (Kaposi),

Mais, ce qu’il faut, avant tout, éviter de confondre avec le lichen plan, c’est la syphilis. Or, disons-le bien haut, J’erreur est souvent commise. Notre excellent maître, M. le professeur Fournier, dans une leçon clinique faite à l’hôpital Saint-Louis (1), l’a justement fait remarquer : « Les six derniers cas, dit-il, que j’ai eu à examiner dans ma clientèle, m’ont été adressés comme des cas syphilitiques. » Depuis (communication orale), il a pu être témoin de nouveaux faits de ce genre. M. le Dr Besnier nous a récemment fait l’honneur de nous raconter l’histoire d’une malade de son service, chez laquelle semblable erreur de diagnostic avait été commise. Nous tenons à insister sur ce fait, car il importe de ne pas exposer les malades aux conséquences regrettables d’une pareille faute. Selon nous, l’erreur est possible dans deux cas très différents : 1° à la période d’état de la maladie; 2° à l’époque de pigmentation.

A la « période d’état, » on pourrait confondre avec la « syphilide papuleuse, » et Tilbury Fox (2) en rapporte un cas très remarquable. Nous emprunterons à la leçon clinique de notre excellent maître, les principaux éléments du diagnostic.

Les papules syphilitiques ont certains sièges de prédilection : face, pieds, mains. De forme arrondie, souvent polymorphes, elles sont de coloration cuivrée ou jambon. L’ombilication, le quadrillé en mosaïques n’existent point ici. Il n’y a pas de prurit. Enfin, on relève, soit dans les antécédents du malade, soit dans

(1) Semaine médicale, 1er juin 1882.

(2) The Lancet, 22 juillet 1876, p. 113.

son état actuel, dés manifestations spécifiques diverses.

Les papules du lichen plan respectent, en général, les sièges de prédilection de la papule syphilitique. Polygonales, brillantes, cireuses, elles sont souvent ombiliquées. Le prurit est fréquent, sinon constant. Le malade est le plus souvent arthritique ou nerveux. En cas de doute, le traitement servira de critérium.

La difficulté pourra être plus grande encore s’il s’agit de la forme circinée de la syphilide papuleuse. Le lichen, en effet, peut affecter la disposition en cercle, en demi-cercle, etc. Dans ces cas, le diagnostic sera fait d’après la constatation en tel ou tel point du corps d’une papule syphilitique ou d’une papule de lichen plan, offrant les caractères que nous avons indiqués. Mais, du reste, il faut bien savoir que les deux affections peuvent coïncider. Heguy, dans sa thèse, en rapporte une très belle observation recueillie par le Dr Barthélemy dans le service de M. le professeur Fournier.

Plus tard, quand le lichen est guéri, que les papules et les plaques se sont affaissées, et que les taches pigmentaires persistent seules, on peut encore commettre des erreurs. La « syphilide pigmentaire » sera généralement reconnue, car, vingt-neuf fois sur trente, elle siège au cou, et figure là une sorte de « dentelle » à larges mailles (1). Mais on pourrait confondre avec la pigmentation noirâtre très prononcée dont s’imprègnent très souvent à leur période terminale les manifestations de la vérole. Il est bon d’être prévenu de ce

(1) Fournier. De la syphilis chez la femme, 1381, p. 329,

fait, et il faut savoir qu’il n’y a pas que le lichen plan qui est mélasmique. Chez la malade dont M. le Dr Besnier a bien voulu nous raconter l’histoire, c’est au moment où la pigmentation seule persistait, que le diagnostic de syphilis avait été porté. 11 faut donc que le praticien se pénètre absolument de cette idée, que la pigmentation est pour ainsi dire fatale, à la suite du lichen plan. La connaissance de ce fait permettra, seule, au médecin, d’éviter toute erreur. Le diagnostic sera aidé par la recherche des commémoratifs et l’absence, chez les malades, de tout antécédent spécifique.

Enfin, disons-le en terminant, il est des cas où le diagnostic entre la syphilis et le lichen plan reste en suspens, et ne peut être fait que d’après les résultats d’une thérapeutique appropriée. Voici un exemple à l’appui de ce que nous avançons. Nous avons vu au mois de juillet de cette année, dans le service de M. le Dr Besnier, une malade de 35 ans, qui portait sur les bras, les cuisses et au niveau de la région sacrée une éruption dont voici les principaux caractères : elle était formée de papules assez saillantes généralement disposées en arc de cercle, de coloration rougeâtre, presque jambon. A côté d’elle, et à un examen minutieux avec l’aide de la loupe, on voyait quelques petits éléments, aplatis, un peu luisants, excessivement rares. Bien que la malade n’accusât pas de démangeaisons, des lésoinsae grattage témoignaient de l’existence du prurit. L’éruption remontait à un an, La malade niait tout antécédent spécifique : elle ne s’était pas soignée. Dans ces conditions, les résultats du traitement pouvaient seuls éclairer le diagnostic. On a sou-

vent mis la malade à la médication spécifique (sirop de Gibert) (1).

Pronostic. — La guérison étant la terminaison habituelle de la maladie, le pronostic ne saurait être grave. Cependant, nous avons hâte d’ajouter qu’il doit être considéré comme sérieux. On conçoit, en effet, que l’affection survenant chez des individus ordinairement nerveux, s’accompagnant d’un prurit parfois excessif etd’insomnie, puisse, dans certains cas, altérer profondément l’organisme. D’un autre côté, il ne faut pas oublier que le lichen plan est une maladie qui peut durer des mois et des années. Le traitement qu’on lui oppose, doit être suivi pendant longtemps, et parfois même il est inefficace (lichen corné).

(1) Au moment ou nous écrivons ces lignes, trois mois se sont écoulés depuis le jour où nous avons vu cette malade. Elle n’est plus revenue à l’hôpital, et il a été par cela même impossible de constater quel a été le résultat du traitement.

Lavergne.