LEONE
Épaisseur du bord du placenta 1 à 2.
Point d'implantation du cordon à 3 cent. du bord de l'anneau fibreux.
OBseRvATION XIX (personnelle)
Primipare. Neuf mois.
Diamètres du placenta 13 X 16.
Poids 580.
Aire choriale 15 X 15.
Largeur de la collerette 2.
Largeur de la marge 4 à 5.
Épaisseur du bord du placenta 0 à 3.
Point d'implantation du cordon à 0,5 du bord de l'anneau fibreux.
OBSERVATION XX (personnelle)
Multipare. Huit mois.
Diamètres du placenta 17 >< 14.
Poids 480.
Aire choriale 12 X 10.
Largeur de la collerette 2.
Largeur de la marge 3 à 4.
Épaisseur du bord du placenta 0,5 à 3.
Point d'implantation du cordon à 5 cent. du bord de l'anneau fibreux.
OBsERvaTION XXI (personnelle)
Maultipare. Neuf mois.
Diamètres du placenta 15 X 15.
Poids 445.
Aire choriale 12 X 14.
Largeur de la collerette 2,5.
Largeur de la marge 0,5 à 3.
Épaisseur du bord du placenta 1 à 3.
Point d'implantation du cordon à 8 cent. du bord de l'anneau fibreux.
OBSERVATION XXII (personnelle)
Multipare. Neuf mois.
Diamètres du placenta 17 X 14.
Poids 490.
Aire choriale 40 X 10.
Largeur de la collerette 1 à 2.
Largeur de la marge 0,5 à 5.
Épaisseur du bord du placenta 1 à 3.
Point d'implantation du cordon à 3 cent. du bord de l’anneau
fibreux.
Le placenta marginé présente encore plusieurs carae- tères particuliers. |
Au lieu d'aller en s’amincissant du centre à la périphérie, il va au contraire en augmentant, de telle sorte que la circonférence placentaire est épaisse, parfois même loin d'être régulièrement circulaire, elle est plus ou moins déchiquetée, festonnée. Cette variété de placenta marginé mérite le nom de placenta festonné.
La coloration est la même que celle des placentas normaux.
La face utérine ne présente rien d’anormal ; il faut cependant noter dans quelques cas de la disjonction des cotyvlédons. Elle est aussi parfois plus anfractueuse.
Les dimensions et le poids à terme sont inférieurs à la normale. Rœmer (1), qui à examiné 72 cas, donne comme moyenne 18,8 X 16,6, le placenta normal ayant la moyenne 18,3 X 16,2.
Pour Roncaglia (2) elle est de 17,1 X 15,2.
(1) Rœmer. - Archive für Gynæk, 1886.
(2) Roncaglia. — Amaldi di ostetricia e ginecologia, 1889.
Pour Sfameni (1) c’est 17,3 X 15,1.
Schwab (2) qui a relevé les mensurations de Taruffi(3). Fabbri (4), Auvard (5) et les siennes propres, donne 1EVOUT.
Nous avons examiné 125 cas et nous avons obtenu une moyenne de 18 X 15.
Quant au poids, Ferroni (6) donne comme moyenne 529 grammes. Les chiffres de Sfameni varient de 108 à 416 grammes. Nos 125 cas nous ont donné un poids moyen de 410 grammes. Donc il y a une différence de 90 grammes environ en faveur du placenta non marginé.
Quand on examine les membranes, on remarque qu'au lieu de s'insérer comme normalement sur le bas du placenta, elles viennent se fixer sur le pourtour de la collerette, En effet, en les soulevant délicatement, on remarque qu'elles n'adhèrent pas au placenta au niveau de sa périphérie, et cet organe a l'air de les déborder.
Étudions maintenant les choses d'un peu plus près et voyons la structure des membranes et de la collerette, dont la présence est indispensable pour pouvoir porter le diagnostic de placenta marginé. Si on soulève délicatement les membranes, ainsi que nous l'avons dit plus haut, on les sépare facilement du placenta en continuant à exercer des tractions légères, mais il arrive un point où 1l faut exercer une traction plus forte. Il se
(1) Sfameni, — Archivio italiano di ginecologia, 1905.
(2) Schwab. — Archives de tocologie et de gynécologie, 1895. (3) Tarufi. — Annali di ostetricia e ginecologia, 1890.
(4) Fabbri, — Atti della Soc. ital. di ost. e ginecol., 1894.
(9) Auvard., — Travaux d'obstétrique, t. II, 1888, (6) Ferroni, — Annali di ost, e ginecol., 1899.
Coupes schématiques
PLACENTA MARGINE PLACENTA NOBRMAI CU, Caduque. S. Séroline \. Amnios. { Point où la caduque vraie devient séroline,
\. Partie de l'amnios fapissant le cordon,
produit alors une déchirure. Ce point limite se trouve situé sur le contour interne de l'anneau fibreux. Jusqu'à cette limite, la portion de membranes soulevées comprend la caduque, le chorion et l'amnios. Au delà de la rupture, 11 n'y à plus que l’amnios; le chorion et la caduque se sont rompus. La raison de cette rupture est facile à expliquer : le chorion, léger au niveau du contour interne de la collerette, devient vasculaire. Il plonge au sein du placenta et contracte avec lui des connexions si intimes qu'on ne peut l'en séparer. La caduque se rompt aussi, parce qu'à ce même point elle se replie, s'épaissit et se divise en deux lames. L'une de celles-ci s'enfonce sous le chorion basal et vient constituer la caduque sous-choriale de Kælliker (1) ou lame obturante de Winkler. L'autre gagne la périphérie du placenta pour se continuer sans aucune ligne de démarcalion avec la caduque sérotine. Ainsi se trouve constitué un espace circulaire ouvert à l'extérieur limité en haut et en bas par la caduque. Parfois la division de la caduque n’a pas lieu exactement à l'endroit où le chorion lisse devient chevelu. Dans ce cas, on n’a pas seulement un espace ouvert à l'extérieur, limité par la caduque, mais il se forme encore un espace circulaire ouvert à l'intérieur, c’est-à-dire vers la face fœtale du placenta et qui est limité par le chorion. Cette disposition spéciale se rencontre uniquement dans la variété de placentas marginés appelés placentas nappiformes.
Il nous faut maintenant voir de quelle manière l’amnios se comporte avec la sinuosité circulaire ouverte à
(1) Kælliker, — Traité d'embyologie, 1879,
mie
l'intérieur délimitée par le chorion dansles cas de placenlas nappiformes et aussi comment la caduque vraie se comporte avec la sinuosité circulaire ouverte à lexlérieur.
Dans certains cas l'amnios suit le contour de l'espace interne, s'insinuant quelques millimètres à son intérieur.
Dans ce cas, on observe un vallon plus ou moins profond, le placenta est dit cercumvallata. Dans d'autres cas, au contraire, l'amnios n’envoie pas de prolongement, il passe comme un pont sur l’espace, le placenta alors ne présente aucune sinuosité apparente.
Du côté externe, la caduque vraie séparée de la sérotine passe toujours comme un pont au-dessus de la sinuosité, pour rejoindre aussitôt après la caduque réfléchie avec laquelle elle se confond.
I y a donc une grande analogie entre les deux sinuosités quand l’amnios ne s'enfonce pas à l'intérieur de la sinuosité interne, elles sont toutes deux virtuelles, quand le contraire à lieu 11 y à une différence, car du côté interne il ÿ à une cavité réelle, alors que du côté externe elle est toujours virtuelle; car les deux lames de caduque étant loujours intimement adhérentes ne forment qu'un tout.
Il est maintenant facile de comprendre la structure intime de l'anneau fibreux blanc grisàtre qui constitue la collerette. Les parois sont constituées par les deux lames de la caduque qui délimitent la sinuosité cireulaire ouverte à l'extérieur. Celle constitution explique pourquoi du côté de l'aire choriale l'anneau est lisse et sa circonférence régulière, tandis que de l’autre côté il va en Samincissant vers là périphérie du placenta et-se
terminant à une distance variable par un ourlet sinueux et frangeux,
Il est composé surtout de faisceaux de fibrine et d’éléments déciduaux et de villosités choriales éparses en nombre variable, colorables, « dit Sfameni (1), par les méthodes colorantes ordinaires ».
Les deux lames de caduque qui délimitent l'anneau fibreux ont une origine différente.
Sfameni dit que l’origine de la lame supérieure n’est pas controversée. Tous les auteurs sont d'avis qu'il s'agit de la caduque réfléchie ou ovalaire. Les divergences de vue commencent au sujet de la lame inférieure. La face supérieure de cette lame répond à la sinuosité circulaire externe, linférieure regarde les villosités placentaires et délimite le lac sanguin.
Trois opinions sont en présence. L'une est soutenue par Busch (2), Ackermann (3), Kœlliker (4), Schatz (5), Schultze (6), Veit (7), Ruge (8), Küstner (9) qui disent que la lame inférieure est formée par la caduque vraie. Klein (10), Roncaglia (11), Schwab (12), Ferroni (13),
(1) Sfameni. — Archivio italiano de ginecol, 1905. 2) Busch. — Leherbuch des Geburtshülfe, 1836. 3) Ackermann. — Virchows Archiv, 1884. à
4) Kælliker. — Traité d’embryologie, 1879.
5) Schutz. — Centralblait für Gynæhkologie, 1884.
6) Schulize. — Centralblatt für Gynæhologie, 1884.
7) Veit. — Volkmanns Sannmburg, 1885.
8) Ruge. — Zeitchritft für Geburtshülfe und Gynæh., 1877. (9) Küstner. — Centralblatt für Gynæh., 1884.
{0) Klein. — Centralblatt für Gynæk., 1889.
11) Roncaglia. — Annali di ostetricia e ginecologia, 1890. 12) Schwab, — Archives de tocologie et de gynécologie, 1896. 13) Ferroni.— Annali deostetricia e ginecologia, 1899,
Don
Gottschalk (1), Von Herff (2) prétendent que c'est par la caduque réfléchie. Sfameni (3), au contraire, pense qu'elle représente une portion de la caduque sérotine.
Les premiers en arrivent à conclure que les villosités du chorion vasculaire débordent la région de la caduque sérotine et se répandent dans la région de la caduque vraie. « Celle manière de voir, dit Sfamenti, ne peut plus être admise aujourd'hui; car les villosités choriales ne peuvent pas pénétrer dans la caduque, et laccroissement du placenta se fait par les ramifications toujours progressives des villosités choriales dans le lac sanguin. Ces villosités croissent au fur et à mesure que la grossesse s'avance. »
Les autres et surtout Klein soutiennent qu'il s'agit de la caduque réfléchie, parce qu'ils pensent que la marge du placenta correspond au point où la caduque sérotine s'adosse à la caduque réfléchie. I désigne cette zone sous le nom de marginale réfléchie (Randreflexa). Elle est bien vascularisée pendant toute la durée de la grossesse. C'est pourquoi elle ne s'atrophie pas.
« Klein à parfaitement raison, dit Sfameni, en ceci : que la marge provient réellement de cette zone qu'il appelle réfléchie marginale; pourtant, d'après moi, cette portion de caduque n'appartient pas à la réfléchie marginale, mais fait partie de la sérotine et c’est pourquoi Jestime préférable de l'appeler séroline, marginale. Il est exceptionnel qu'au lieu de s’atrophier la sérotine marginale reste vascularisée el continue à faire partie
(1) Gottschalk. — Archiv für Gynækologie, 1891.
(2) Von Herff. — Entwickelung der Placenta marginata, 1894, (3) Sfameni, — Archivio italiano di ginecologia, 1905.
EE
du placenta. Si je peux démontrer que cette marginale réfléchie représente une portion de séroline, on ne pourra pas me contester que la lame inférieure de la caduque formant l'anneau fibreux est constituée par la sérotine.
« Ce petit morceau de caduque, qui part du point où la caduque fait un pli à l’ourlet interne de l'anneau fibreux et se porte sous la lame basale du chorion vasculire par le plus court chemin, représente, comme le fait remarquer Klein, la caduque sous-choriale de Kælliker.
« L’anatomie du placenta non marginé nous apprend que la caduque sous-choriale n’est que le prolongement de la sérotine qui, arrivée au bord du placenta, s'étend sous le chorion vasculaire, où elle forme cette caduque sous-choriale, et qui d'autre part s'étend sous Le chorion léger pour former la caduque réfléchie.
« Si on accepte mon idée que la sérotine constitue la lame inférieure, la provenance de la caduque souschoriale est la même pour le placenta marginé el pour la placenta ordinaire. Je me servirai contre Klein (1) des mêmes arguments que ceux que cet auteur emploie contre ceux qui soutiennent que la lame inférieure de la caduque formant l'anneau fibreux est la caduque vraie soulevée par le développement des villosités choriales à son intérieur et au-dessous d'elle. Klein leur répond que parler de caduque vraie est impropre, puisqu'on appelle habituellement caduque réfléchie la caduque vraie soulevée de la paroi interne qui passe sur l'œuf. Je dirai
(1) Klein. — Centralblatt für Gynæk., 188%.
= %@$ = done moi aussi que la lame de caduque dont il s'agit doit être apppelée sérotine, puisque c'est le nom qu'on donne habituellement à la caduque qui détermine les lacunes placentaires à partir du bord du chorion vasculaire. »
Nous pouvons donc dire que la lame supérieure qui constitue l'anneau fibreux est formée par la caduque réfléchie et la lame inférieure par la sérotine. La caduque vraie passe à la manière d’un pont sur la fente virtuelle qui existe entre les deux lames de caduque précitées. Elle présente la particularité d’être disposée en gros plis comme si son tissu était augmenté.
Une particularité intéressante, découverte par Sfameni et dont aucun autre auteur n'avait fait mention auparavant, est la description de plis de caduque séparant les cotylédous placentaires les uns des autres.
Les plis déciduaux vont normalement par le chemin le plus court et le plus vertical de la caduqüe séroline à la lame basale du chorion, qu'ilsn'atteignent cependantpas. Cet auteur à observé dans un cas de placenta fortement marginé une direction toute spéciale de ces plis. Au lieu de cheminer en ligne directe de la caduque au chorion, ils formaient au contraire une ligne courbe et même leur dernier {rait était disposé parallèlement au chorion basal. Comme deux plis voisins limitant un lac placentaire peuvent s'incurver l'un vers l'autre, il en résulte là formation d'un cotylédon:placentaire ayant l'aspect dun chapeau de champignon. Ce cotylédon reproduit en petit la disposition du placenta marginé eten reconnait la même cause déterminante.
La caractéristique essentielle du placenta marginé
